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鲁燕 三甲
鲁燕 主任医师
苏州大学附属第一医院 内分泌科

生酮减脂小问答

  生酮饮食是指通过限制葡萄糖的摄入(使其低于<100g/d或<2g/kg·d),使机体产生酮体供应能量的饮食方式。其核心为低碳水化合物、适量蛋白质、高脂肪。具体操作方式在上一篇文章生酮减脂---吃对食物轻松瘦中已有介绍。苏州大学附属第一医院内分泌科鲁燕

  许多患者对于自身是否可以采用生酮饮食仍抱有疑虑,下面我将针对一些常见问题进行解答:

1.生酮饮食会不会引起低血糖?

生酮饮食的核心是低碳水化合物、足量蛋白质、高脂肪。很多人会担心,生酮饮食减少了碳水化合物的摄入量,会不会出现低血糖呢?实际情况并不是这样。生酮饮食其实是模拟人体饥饿状态。人体饥饿48小时后,血糖趋于降低,引起胰岛素分泌减少,胰高血糖素分泌增加。肝脏储备的糖原基本耗竭,糖异生和脂肪动员增强,酮体生成增加,肌肉切换为以脂肪酸分解有氧氧化的方式供能,肌肉蛋白分解加强,分解后氨基酸释放入血供肝脏利用。血酮升高后,肌肉组织可以直接利用酮体,在有适量蛋白质补充的前提下,可以抑制肌肉蛋白质的分解。

因此,由于自身代偿性的调节机制,一般来讲,生酮饮食不会引起低血糖症。但是,由于每个人对血糖下降的适应性反应不同,部分患者可能在限制碳水化合物后4-7天后,出现虚弱、心悸、出冷汗等低血糖反应,尤其是治疗中的糖尿病患者。如果上述症状不明显,生酮治疗一周后一般这些现象将会自行消失。我们也可以通过血糖监测来及时发现或者防范低血糖症。如果监测血糖>2.2mmol/L,可以暂时不处理,如果低血糖反应明显,出汗、全身乏力、面色苍白等,或者检测血糖<2.2mmol/L,可饮用适量果汁或10%葡萄糖20ml口服,半小时后症状如仍未消失,可以重复给予,直至症状缓解。此类患者可以调整生酮饮食的实施进程,采取柔性生酮的方式,逐步调整饮食结构,逐步减少食物中的碳水化合物含量来实现生酮减脂。

此外,我们都知道,脑组织平时是需要葡萄糖供能的,低碳水饮食会不会影响脑细胞能量供给?实际上,由于酮体分子小,易溶于水,容易透过血脑屏障。在生酮饮食状态下,体内葡萄糖供应不足时,这时酮体是脑的主要能源物质。所以我们也不用担心生酮饮食会出现脑细胞能量不足的问题。

2.生酮饮食会不会引起酮症酸中毒?

生酮减脂实施中,我们首先需要明确饥饿性酮症(ketosis)和酮症酸中毒(Ketoacidosis)是两个不同的概念。饥饿性酮症是指人体在极度饥饿或极少碳水摄入的情况下,肝脏将适量脂肪转化为酮体然后释放入血液的一种状态,也就是生酮饮食者所处的状态。此时血液中的酮体控制在0.5-3.0 mmol/L,通常伴随着血糖的降低,而血液pH正常,无酸中毒症状。酮症酸中毒是一种严重的病理性状态,多见于糖尿病患者。由于胰岛素的相对或绝对不足,拮抗胰岛素的因素增多(如感染、不节饮食、自行减少胰岛素剂量等),患者血糖升高,同时大量的脂肪分解为酮体并释放到血液中,患者出现高血糖、高血酮、高尿酮,水电解质酸碱失衡。因为酮体本身偏酸性,血酮大幅度升高会导致严重的酸中毒,甚至威胁生命。此时血酮浓度通常>8.0 mmol/L,血糖常高于>13.9 mmol/L,血液酸碱度(PH值)小于7.45,出现酸中毒症状。

在生酮饮食中,通过中枢神经系统有效地利用酮体代替葡萄糖进行供能以及胰岛素的调控作用,血液中的酮体会被控制在0.5-3.0mmol/L,不会进一步升高导致酮症酸中毒。

由于糖尿病患者有潜在的酮症酸中毒的风险,如果肥胖的糖尿病患者进行生酮减脂一定要严格筛选和评估,把握适应症,确保安全减脂。对于已经出现慢性并发症的肥胖的2型糖尿病患者一般不建议采用生酮减脂法。

3.是不是生酮越多越好,减肥时血液中的酮体浓度多少合适?

生酮过程中,我们往往通过尿酮或血酮检测来评估血酮的生成情况。尿酮检测是简便、经济的评估方法。正常情况下,尿液中酮体为阴性,当体内葡萄糖缺乏,身体动员脂肪供能,产生酮体(丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸),80%以上的酮体通过尿液排出,即尿酮。尿酮是判断脂肪是否分解程度指标,可根据尿酮试纸的颜色来做尿酮分级:0++++++++++,颜色越深表示脂肪分解越好。

生酮饮食一般应将血酮浓度控制在0.5-3.0mmol / L血酮过低表示机体未进入生酮供能的状态,血酮过高则可能产生酮症酸中毒的风险。在进行生酮饮食的过程中建议患者密切检测尿酮或者血酮浓度,并据此适当调整碳水化合物摄入量,避免血酮过多或过少。

4.桥本氏甲状腺炎患者可以用生酮饮食吗?

桥本氏甲状腺炎属于甲状腺自身免疫性疾病,大部分话患者在血液中可检测到抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb),抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)。随着病程的发展阶段不同,患者可以表现为桥本氏甲状腺功能亢进和桥本氏甲状腺功能减退。

对于处于甲亢阶段的桥本氏甲状腺炎患者,由于甲状腺激素水平异常升高,基础代谢率增加,蛋白质、脂肪分解代谢增加,患者多表现为消瘦,多食,心悸等高代谢表现,需给予高热量,高蛋白,高维生素饮食,跟生酮饮食不冲突,但也不建议肥胖的甲亢患者在甲亢病情未控制阶段进行生酮减脂。

对于处于甲减阶段的桥本氏甲状腺炎患者,在进行生酮饮食前,请和医生进行充分地沟通,评估甲状腺功能,因为生酮减脂会减少总能量摄入,有可能需要削减甲状腺素用药量

  目前证实,低碳水化合物饮食不会导致甲状腺功能减退或肾上腺功能障碍。且有研究证明,低碳水化合物饮食能够使桥本氏甲状腺炎患者自身抗体滴度显著减少,甲状腺炎症减轻。即生酮饮食对于桥本氏甲状腺炎患者是有益的。

5.1型糖尿病患者可以用生酮减脂吗?

1型糖尿病患者不可以采用生酮饮食。1型糖尿病的发病机制与2型糖尿病不同,主要是存在胰岛B细胞的自身免疫性破坏,胰岛素分泌绝对不足,治疗需要胰岛素替代治疗。1型糖尿病患者典型的临床特点是三多一少”----口干、多饮、多尿和消瘦,患者有自发酮酸中毒的风险,且随着病程的发展,容易出现糖尿病急、慢性并发症。少部分患者由于长期使用胰岛素会出现体重增加的情况,一般来讲可以适当调整饮食结构,增加运动来改善。

6.2型糖尿病患者可以用生酮减脂吗?

酮饮食能够在短时间内帮助超重或肥胖的2型糖尿病患者有效减轻体重,改善胰岛素抵抗,控制血糖,改善脂代谢异常,减少降糖药物剂量。临床上有很多成功的案例,对于病程较短,胰岛功能比较好的患者效果尤其明显,甚至有的患者可以停用降糖药物。但对于正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者,需要密切监测血糖和血酮水平,一旦发现血糖过低或血酮过高,需要调整胰岛素用药或增加碳水摄入。对于病程较长,出现糖尿病慢性并发症的患者,生酮减脂前需要和医师沟通,评估生酮减脂的可行性,权衡利弊。此外,2型糖尿病患者生酮减脂阶段要注意运动的时间和类型,避免出现血糖大幅度波动。

7.合并高血压的肥胖患者用药期间能不能采用生酮饮食?

酮体是小分子有机物,在外排的同时增加肾小管内的渗透压,一定程度地影响肾脏对水平的重吸收,有一定排水排钠的利尿作用,有助于血压的控制。对于正在服用降血压药的肥胖患者,生酮饮食是可行的,但也需要谨慎以避免出现低血压的情况。建议在医生的协助下进行生酮饮食,定期检查自己的血压,关注用药情况,药物调整需经医生指导。

8.女性生理期间可以进行生酮吗?

女性生理期间所需的营养主要为充足的热量,优质的蛋白质以及丰富的维生素和矿物质。在生酮饮食中可由酮体提供足够的热量,只要能够保证饮食中含有足量的优质蛋白,保证维生素和矿物质摄入,生酮饮食期间月经是可以正常启动的。

9.生酮饮食会造成月经不调吗,月经推迟怎么办?

部分患者在进行生酮饮食期间会出现月经紊乱的现象,如经量增多或月经推迟,闭经等。

出现月经紊乱现象应先仔细询问有无其他诱因,了解减重过程中的详细饮食,有些女性在干预过程中会自动为了达到更高减重期望值而更加严格启动,追求体重的快速下降,减少能量,蔬菜不吃或者荤菜减少等。若无上述情况出现月经推迟,建议就医,可以停止启动,使用平衡饮食。

部分患者开始的时候会出现月经不调,但随着身体适应,荷尔蒙会逐渐趋于稳定,适应期约2-6个月。有生酮饮食实践者反馈一旦身体适应后,经前综合症得到有效缓解。

10.生酮饮食摄入大量的脂肪分解会不会引起血脂的异常?

生酮饮食中相对较高的脂肪摄入量引起人们对其对血脂的影响以及增加心脏病风险的担忧。

首先我们需要了解一些与血脂相关的基本概念:血脂是指血浆中脂肪的总和,主要包括甘油三酯(TG)和胆固醇。脂肪由于不溶于水,必须与载脂蛋白相结合,形成脂蛋白,才能进入血液和淋巴循环。而脂蛋白可根据密度分为乳糜微粒(CM),高密度脂蛋白(HDL),低密度脂蛋白(LDL)和极低密度脂蛋白(VLDL)。

需要明确的是,与心血管疾病发病相关的血脂成分主要有:甘油三酯(TG),低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。高TG与胰岛素抵抗,机体的慢性炎症(非细菌性炎症)、动脉硬化等都有密切联系。HDL的功能为从身体各个组织吸收TG和胆固醇,运到肝脏进行代谢或排泄,可将动脉管壁的脂肪运送到肝脏,减少胆固醇在血管壁的沉积,起到抗动脉粥样硬化作用,俗称血管清道夫。而小颗粒的LDL进入血管壁后被氧化为氧化型低密度脂蛋白(Ox-LDL),易被巨噬细胞吞噬,巨噬细胞不断吞噬Ox-LDL,最终变成泡沫细胞,泡沫细胞不断增多、融合,形成动脉粥样硬化的脂质核心。

简单来说就是高水平的TGLDL促进动脉粥样硬化形成,为心血管疾病的危险因素,而HDL被称为好胆固醇,能抗动脉粥样硬化,对心血管起保护作用。

研究表明生酮饮食能够显著降低总胆固醇,LDLTG,并增加HDL的水平,构建非致动脉粥样化血脂谱。即生酮饮食所带来的血脂改变是有益的。

对于首诊发现血脂异常的肥胖患者,除了进行健康生活方式评价外,应开始必要的营养干预,营养干预强调减少摄入饱和脂肪和胆固醇,提倡不饱和脂肪的摄入,推荐食用天然油脂,如橄榄油,椰子油,增加膳食纤维的摄入,鼓励轻、中度的体力活动。在启动了营养干预6-8周后,应监测患者的血脂水平,如果已达标或者明显改善,应继续强化营养干预。

11.生酮饮食有利尿的效果,会不会出现电解质紊乱,如何避免?

前面我们提到,酮体具有利尿效果,水分流失的同时会带走一部分矿物质,如钠,钾和镁。为抵消生酮饮食中矿物质的排泄,一般需要补充额外的矿物质摄入量。三种主要电解质的建议量如下:

钠:除食物中包含的钠外,还需补充3-5g

钾:除了食物中包含的1-1.5g钾外,还需补充1g

镁:300mg。同时,根据乳制品的摄入量不同,可能需要补充钙质。

以上列出的建议摄入量为平均值,鼓励个人检查矿物质水平以确定所需的矿物质补充水平。在任何时候都不应过量补充矿物质。

此外,由于生酮饮食对食物的品种限制较多,部分患者产生了维生素和矿物质摄入量可能不足的担忧。事实上,研究表明在摄入相同总热量的前提下,低碳水化合物饮食的营养摄入量实际上比均衡饮食更高。因为相比大量精制米面的高碳水饮食,我们在生酮饮食中吃到的食物是优质和营养丰富的,如高质肉类、新鲜蔬菜、天然油脂等。

总的来说,在进行生酮饮食的过程中,建议患者服用复合维生素+矿物质,保证充足的蛋白质以及足够的饮水量,以避免营养素的缺乏和电解质紊乱的发生。

真诚赞赏,手留余香
鲁燕
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