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鹿占鹏 三甲
鹿占鹏 主任医师
济宁市第一人民医院 泌尿外科

肾细胞癌诊断治疗指南

 

分篇主  编  马建辉  中国医学科学院 中国协和医科大学肿瘤医院

分篇副主编  何志嵩  北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院

编  委(按姓氏拼音排序)

戴玉田  南京大学医学院附属鼓楼医院

杜林栋  首都医科大学附属北京友谊医院济宁市第一人民医院泌尿外科鹿占鹏

郭军    北京大学附属北京肿瘤医院

胡志全  华中科技大学同济医学院附属同济医院

黄翼然  上海交通大学医学院附属仁济医院

靳风烁  第三军医大学大坪医院

米振国  山西省肿瘤医院

万  奔  卫生部北京医院

周芳坚  中山大学肿瘤防治中心

秘  书  宋毅  北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院

 


目 录

 

一、         流行病学及病因学

二、         病理

三、         临床表现

四、         诊断

五、         治疗

六、         手术并发症

七、         预后影响因素

八、         遗传性肾癌诊断和治疗

九、         随诊

 

[名词解释]

无症状肾癌(incidental renal cell carcinomas):无临床症状或体征,由B超或CT检查发现的肾癌。

副瘤综合征(paraneoplastic syndromes):发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外由肿瘤引起的症候群。

局限性肾癌(localized renal cell carcinoma):2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌,临床分期为Ⅰ、Ⅱ期。

局部进展性肾癌locally advanced renal cell carcinoma伴有区域淋巴结转移或(和)肾静脉瘤栓或(和)下腔静脉瘤栓或(和)肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或(和)肾窦脂肪组织(但未超过肾周筋膜),无远处转移的肾癌,2002年版AJCC临床分期为Ⅲ期。

转移性肾癌metastatic renal cell carcinoma2002年版AJCC临床分期Ⅳ期肾癌,包括T4N0M0期肾癌。

保留肾单位手术(nephron-sparing surgeryNSS):保留肾脏的手术总称,包括肾部分切除术、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术等。

微创治疗(minimally invasive treatment):文献中对微创治疗手段没有严格的界定,本指南中将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切除术或NSS,由于切除组织及范围同开放性手术,本指南中没有将其划为微创治疗范畴。

 


本指南参考《吴阶平泌尿外科学》[1],欧洲泌尿外科协会[2]和美国国家综合癌症网络[3]的肾细胞癌诊治指南制定,所推荐的方案具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级循证医学证据水平(表-1)。

表1 循证医学证据分级水平及依据

推荐分级

证据水平

依据

A

a

相关随机对照研究的系统评价或Meta分析。

 

b

至少有一个设计合理的随机对照研究结果

B

a

至少有一个设计合理的非随机对照研究结果

 

b

至少有一个设计合理的单项队列研究

 

a

病例对照研究的系统综述

 

b

单项病例对照研究

C

系列病例分析及质量较差的病例对照研究

D

没有分析评价的专家意见。

推荐分级Grade Nature of recommendations

A

Based on clinical studies of good quality and consistency addressing the specific recommendations and including at least one randomized trial

B

Based on well-conducted clinical studies, but without randomized clinical trials

C

Made despite the absence of directly applicable clinical studies of good quality

 

 

 

 

肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤,又称肾腺癌,简称为肾癌,占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型,但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。

 

一、流行病学及病因学

肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%,各国或各地区的发病率不同,发达国家发病率高于发展中国家[1]。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大,据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县1988~2002年肿瘤发病及死亡资料显示:①肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势;②男女比例约为2∶1;③城市地区高于农村地区,两者最高相差43倍[4-6]。发病年龄可见于各年龄段,高发年龄50~70岁。

肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟[7]、肥胖[8]、抗高血压治疗[9]等有关(证据水平a),不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法(推荐分级B)遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的4%[1-3, 10]非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。

 

二、病理

大体

绝大多数肾癌发生于一侧肾脏,常为单个肿瘤,10%~20%为多发病灶,多发病灶病例常见于遗传性肾癌以及乳头状腺肾细胞癌的患者[10]。肿瘤多位于肾脏上下两极,瘤体大小差异较大,直径平均7cm,常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的2%~4%[10]

分类

肾癌有几种分类标准,以往我国最常采用的是1981年Mostofi分类标准。WHO1997年根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准[11],此分类将肾癌分为透明细胞癌(60%~85%)、乳头状肾细胞癌或称为嗜色细胞癌(7%~14%)、嫌色细胞癌(4%~10%)、集合管癌(1%~2%)和未分类肾细胞癌(证据水平a)。取消了传统分类中颗粒细胞癌和未分化癌2种分型。根据形态学的改变乳头状肾细胞癌分为Ⅰ型和Ⅱ型2型[12,13]

2004年WHO对1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改,保留了原有肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌(Ⅰ型和Ⅱ型)、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型,将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌,此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。并将传统分类中的颗粒细胞癌归为高分级的透明细胞癌,对各亚型中的未分化癌成分在肿瘤组织中所占比例进行描述。推荐采用2004WHO肾细胞癌病理分类标准[14](推荐分级B)

组织学分级

以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类[15]。1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并为一级即高分化、Ⅲ级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化(未分化)的分级标准[11](推荐分级B)。

分期

推荐采用2002AJCCTNM分期和临床分期(clinical stage grouping,cTNM)(表-2、-3)[16](推荐分级B)。2002年AJCC病理分期中评价N分期时,要求所检测淋巴结数目至少应包括8个被切除的淋巴结,如果淋巴结病理检查结果均为阴性或仅有1个阳性,被检测淋巴结数目<8个,则不能评价为N0或N1。但如果病理确定淋巴结转移数目≥2个,N分期不受检测淋巴结数目的影响,确定为N2

表-2  2002年AJCC肾癌的TNM分期

分期

标准

原发肿瘤(T

TX

 

原发肿瘤无法评估

T0

 

未发现原发肿瘤

T1

 

肿瘤局限于肾内,最大径≤7cm

 

T1a 肿瘤局限于肾内,肿瘤最大径≤4cm

 

T1b 肿瘤局限于肾内,4cm<肿瘤最大径≤7cm

T2

 

肿瘤局限于肾内,最大径>7cm

T3

 

肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织,但未超过肾周筋膜

 

T3a 肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪组织和(或)肾窦脂肪组织,但未超过肾周筋膜

 

T3b 肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支(含肌层)或膈下下腔静脉

 

T3c 肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁

T4

 

肿瘤浸润超过肾周筋膜

区域淋巴结(N

Nx

 

区域淋巴结转移无法评估

N0

 

无区域淋巴结转移

N1

 

单个区域淋巴结转移

N2

 

一个以上区域淋巴结转移

远处转移(M

MX

 

远处转移无法评估

M0

 

无远处转移

M1

 

有远处转移

 

表-3  2002年AJCC肾癌临床分期

分期

肿瘤情况

 T1

N0

M0

T2

N0

M0

T1

N1

M0

 

T2

N1

M0

 

T3

N1

M0

 

T3a

N0

M0

 

T3a

N1

M0

 

T3b

N0

M0

 

T3b

N1

M0

 

T3c

N0

M0

 

T3c

N1

M0

T4

N0

M0

 

T4

N 1

M0

 

任何T

N2

M0

 

任何T

任何N

M1

 

三、临床表现

既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率不到15%,这些患者诊断时往往已为晚期[1,10]。无症状肾癌的发现率逐年升高,近10年国内文献报道其比例为13.8%~48.9%[1718],平均33%,国外报道高达50%[10]。10%~40%的患者出现副瘤综合征[19],表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为转移性肾癌,可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。

 

四、诊断

肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标,确诊则需依靠病理学检查。

    ⒈推荐必须包括的实验室检查项目  尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶(推荐分级C)。

推荐必须包括的影像学检查项目  腹部B超或彩色多普勒超声,胸部X线片(正、侧位)、腹部CT平扫和增强扫描(碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者)。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据(推荐分级A)。

推荐参考选择的影像学检查项目  在以下情况下推荐选择的检查项目。腹部平片:可为开放性手术选择手术切口提供帮助;核素肾图扫描或IVU:对不能行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者;核素骨扫描:碱性磷酸酶高、有相应骨症状或临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb);胸部CT扫描:胸部X线片有可疑结节、临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb);头部CT、MRI扫描:有头痛或相应神经系统症状患者(证据水平Ⅰb);腹部MRI扫描:肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者(证据水平Ⅰb)。

有条件地区及患者选择的影像学检查项目  具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断;正电子发射断层扫描(positron emission tomography,PET)或PET-CT检查费用昂贵,主要用于发现远处转移病灶以及对化疗或放疗的疗效评定。

不推荐的检查项目  穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限(证据水平Ⅲa)。对影像学诊断难以判定性质的小肾肿瘤患者,可以选择行保留肾单位手术或定期(1~3个月)随诊检查,不推荐对能够进行保留肾单位手术的肾肿瘤患者行术前穿刺检查(证据水平Ⅲa)。对不能手术治疗的晚期肾肿瘤需化疗或其他治疗的患者,治疗前为明确诊断,可选择肾穿刺活检获取病理诊断。对需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影检查。

 

五、治疗

综合影像学检查结果评价cTNM分期,根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期(pathological stage grouping,pTNM)评价,如pTNM与cTNM分期有偏差,按pTNM分期结果修订术后治疗方案。

㈠局限性肾癌的治疗

外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除术时,不推荐加区域或扩大淋巴结清扫术(证据水平Ⅱb,推荐分级A

根治性肾切除手术  是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法[19-21]。经典的根治性肾切除范围包括:肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。现代观点认为,如临床分期为Ⅰ或Ⅱ期,肿瘤位于肾中、下部分,肿瘤<8cm、术前CT显示肾上腺正常,可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术[22-25] (证据水平Ⅲa)。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常,应切除同侧肾上腺[26]。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。开放性手术可选择经腹或经腰部入路,没有证据表明哪种手术入路更具优势[27]。根治性肾切除术的死亡率约为2%[28],局部复发率1%~2%[28-30]。不推荐根治性肾切除术前行肾动脉栓塞[31-37](推荐分级B)。

保留肾单位手术(nephron sparing surgeryNSS)  推荐按各种适应证选择实施NSS推荐分级B),其疗效同根治性肾切除术 [31-34] (证据水平Ⅲa)NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.1~1.0cm[35-38] (证据水平Ⅲa),不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌[37-39]。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例,术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查[40,41]。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0~10%,而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0~3%[42]。需向患者说明术后潜在复发的危险。NSS的死亡率为1%~2%[42]

NSS适应证[19]:肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾,根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者,如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。

NSS相对适应证[19]:肾癌对侧肾存在某些良性疾病,如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病(如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等)患者。

NSS适应证和相对适应证对肿瘤大小没有具体限定。

NSS可选择适应证:临床分期T1a期(肿瘤≤4cm),肿瘤位于肾脏周边,单发的无症状肾癌,对侧肾功能正常者可选择实施NSS[43] (证据水平Ⅱb

腹腔镜手术  手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内,无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者,其疗效与开放性手术相当[44,45] (证据水平Ⅲa)。但对≥T3期的肾癌、曾有患肾手术史以及其他非手术适应证的患者应视为腹腔镜手术的禁忌证。腹腔镜手术也有一定的死亡率。

微创治疗  射频消融(radio-frequency ablation,RFA)、高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound,HIFU)、冷冻消融(cryoablation)治疗肾癌处于临床研究阶段,尚无循证医学Ⅰ~Ⅲ级证据水平的研究结果,远期疗效尚不能确定,应严格按适应证慎重选择,不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案。如进行此类治疗需向患者说明。

适应证:不适于开放性外科手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻醉禁忌者、肾功能不全者、有低侵袭治疗要求者。多数研究认为适于<4cm位于肾周边的肾癌[46,47]

肾动脉栓塞  对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血、增加根治性手术机会有益,但尚无循证医学Ⅰ~Ⅲ级证据水平证明。肾动脉栓塞术可引起穿刺点血肿、栓塞后梗死综合征、急性肺梗死等并发症。不推荐术前常规应用

术后辅助治疗  局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90%以上,不推荐术后选用辅助治疗。pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移[4849]。手术后的放、化疗不能降低转移率,不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。

㈡局部进展性肾癌的治疗

局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术,而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。对手术后有肿瘤残留的患者,建议以免疫治疗或二氟脱氧胞苷(商品名gemcitabine,键择)为主的化疗或(和)放疗[23]

区域或扩大淋巴结清扫术  早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术,而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义;而淋巴结阳性患者区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益,由于多伴有远处转移,手术后需联合免疫治疗或化疗。

下腔静脉瘤栓的外科治疗  多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系[50]建议对临床分期为T3bN0M0的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CTMRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。

静脉瘤栓尚无统一的分类方法。推荐采用美国梅约医学中心(Mayo Clinic)的五级分类法[51]0:瘤栓局限在肾静脉内;:瘤栓侵入下腔静脉内,瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm;:瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内,瘤栓顶端距肾静脉开口处>2cm;:瘤栓生长达肝内下腔静脉水平,膈肌以下;级:瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内。

3.术后辅助治疗  局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤,单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用,对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中或术后放疗。(以下参考文献尚未作修改)

转移性肾癌(临床分期期)的治疗

转移性肾癌尚无标准治疗方案,应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段,极少数患者可通过外科手术而治愈。

手术治疗  切除肾脏原发灶可提高IFN-α或(和)IL-2治疗转移性肾癌的疗效[52-54]。对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好、低危险因素(见表Ⅱ-4)[55]的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者,可视患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行[56]。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状,提高生存质量。转移性肾癌手术死亡率为2%~11%。

内科治疗  随机对照研究结果不能证明LAK细胞、TIL细胞、IFN-γ治疗转移性肾癌有效。目前IFN-α或(和)IL-2为转移性肾癌治疗的一线治疗方案,有效率约为15%。

IFN-α推荐治疗剂量:IFN-α:每次9MIU,im或H,3次/周,共12周。可从每次3MIU开始逐渐增加,第1周每次3MIU,第2周每次6MIU,第3周以后每次9MIU。治疗期间每周检查血常规1次,每月查肝功能1次,白细胞计数<3×109/L或肝功能异常时应停药,待恢复后再继续进行治疗。如患者不能耐受每次9MIU剂量,则应减量至每次6MIU甚至每次3MIU。

国外常用IL-2方案

大剂量方案:IL-2 6.0~7.2×105IU/[kg(体重)·8h],15min内静脉注射,第1至5天,第15~19天。间隔9天后重复1次。大剂量应用IL-2有4%的死亡率。

小剂量方案Ⅰ:IL-2 2.5×105IU/kg   H   5d/W×1

                  IL-2 1.25×105IU/kg   H   5d /W ×6   每8周为一周期

小剂量方案Ⅱ:18 MIU/d  H  5d/W×8周

注:目前国内尚无高剂量的IL-2商品。

尚不能确定常用化疗药物(无论是单用还是联合应用)对转移性肾癌的疗效,化疗联合IFN-α或(和)IL-2也未显示出优势。近几年以二氟脱氧胞苷为主的化疗对转移性肾癌取得了一定疗效,也可作为一线治疗方案[3]

几个随机对照的临床研究结果显示针对血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)及受体的多靶点激酶抑制剂治疗转移性肾癌有效率在10%~40%,治疗组中约80%的患者病灶稳定,可以延长患者无疾病进展时间,但长期疗效尚不能确定,需长期维持给药,患者对此类药物具有良好的耐受性,但治疗费用昂贵[57-58]。抗VEGF的多靶点激酶抑制剂可以作为转移性肾癌治疗的一线用药或IFN-α或(和)IL-2治疗失败后的二线用药[3]

推荐采用新的实体瘤疗效评定标准(RECIST)[59]评价肾癌免疫治疗或化疗的疗效。

放疗  对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者,姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗、三维适形放疗和调强适形放疗对复发或转移病灶能起到较好的控制作用。

 

六、手术并发症

无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生出血、感染、肾周脏器损伤(肝、脾、胰腺、胃肠道)、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、肝功能衰竭、尿漏等并发症,应注意预防和适当处理。严重者可因手术导致患者死亡,术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。

 

七、预后影响因素

影响肾癌预后的最主要因素是病理分期,其次为组织学类型。乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌;乳头状肾细胞癌Ⅰ型的预后好于Ⅱ型;集合管癌预后较透明细胞癌差[60-62]。此外,肾癌预后与组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素有关。转移性肾癌预后的危险因素评分见表Ⅱ-4。

表Ⅱ-4 影响转移性肾癌预后的危险因素

影响因素

标准

评分

标准

评分

血沉

> 70 mm/h

2

≤70 mm/h

0

乳酸脱氢酶

> 280 U/L

2

≤280 U/L

0

中性粒细胞计数

< 6 000/µL

1

≥6 000/µL

0

血红蛋白

< 100g/L

1

≥100g/L

0

肺以外的孤立转移

1

0

骨转移

1

0

注:低危:0分;中危:1~3分;高危:>4分。

 

八、遗传性肾癌诊断和治疗

已明确的遗传性肾癌包括:①VHL综合征;②遗传性乳头状肾癌;③遗传性平滑肌瘤病肾癌;④BHD(Birt-Hogg-Dube)综合征。

(一)遗传性肾癌的诊断要点

①患病年龄以中、青年居多,有/无家族史;②肾肿瘤常为双侧、多发,影像学上具有肾癌的特点;③有上述综合征的其他表现,如VHL综合征可合并中枢神经系统及视网膜成血管母细胞瘤、胰腺囊肿或肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾乳头状囊腺瘤、肾囊肿等改变;④检测证实相应的染色体和基因异常。

(二)遗传性肾癌的治疗

VHL综合征报道较多,其他类型的遗传性肾癌仅见个案报道或小样本病例报道。大部分遗传性肾癌与VHL综合征的治疗方法和原则相近。

VHL综合征肾癌治疗原则:肾肿瘤直径<3cm者观察等待,当肿瘤最大直径≥3cm时考虑手术治疗,以NSS为首选,包括肿瘤剜除术。

 

九、随诊

随诊的主要目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤。尚不能确定经济、合理的随诊内容和随诊时限,主管医师可结合当地医疗条件、患者病情等参考以下内容进行。

第一次随诊可在术后4~6周进行[1,2],主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行NSS的患者术后4~6周行肾CT扫描, 了解肾脏形态变化,为今后的复查做对比之用[2]

常规随诊内容包括病史询问体格检查血常规和血生化检查:肝、肾功能以及术前检查异常的血生化指标,如术前血碱性磷酸酶异常,通常需要进一步复查,因为复发或持续的碱性磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留。如果有碱性磷酸酶异常升高或(和)有骨转移症状如骨痛,需要进行骨扫描检查。碱性磷酸酶升高也可能是肝转移或副瘤综合征的表现;胸部X线片(正、侧位)。胸部X线片检查发现异常的患者,建议行胸部CT扫描检查;腹部超声波检查。腹部超声波检查发现异常的患者、NSS以及T3~T4期肾癌手术后患者需行腹部CT扫描检查,可每6个月1次,连续2年,以后视具体情况而定。

各期肾癌随访时限:T1~T2:每3~6个月随访一次连续3年,以后每年随访一次;T3~T4:每3个月随访一次连续2年,第3年每6个月随访一次,以后每年随访一次;③VHL综合征治疗后:应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行一次中枢神经系统的MRI检查,尿儿茶酚胺测定,眼科和听力检查。

 


[LB1] 


参考文献

1.         顾方六.肾肿瘤.见:吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社,2004.889-917

2.         https://www.uroweb.org/fileadmin/user_upload/Guidelines/08_Renal_Cell_Carcinoma_2007.pdf

3.         https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/kidney.pdf

4.         全国肿瘤防治研究办公室、卫生部卫生统计信息中心.中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡(1988~1992).北京:中国医药科技出版社, 2001.265-291

5.         全国肿瘤防治研究办公室、卫生部卫生统计信息中心.中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡(1993~1997).第2卷.北京:中国医药科技出版社,2002.271-297

6.         张思维, 陈万青, 孔灵芝, 等. 中国部分市县1998~2002年恶性肿瘤的发病与死亡. 中国肿瘤 2006;15:430-448

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 [LB1]TNM分期的平角数字改为下标

癌诊断治疗指南

鹿占鹏
鹿占鹏 主任医师
济宁市第一人民医院 泌尿外科
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