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鲁召欣 三甲
鲁召欣 主治医师
青岛市中医医院 急诊部

脓毒症与多脏器功能失常综合征(曹书华)

 

脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重患者的严重并发症之一, 也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征( MODS) 的重要原因。据美国疾病控制中心统计( 2001 年) 美国每年约有75 万人发生脓毒症, 超过22.5万因此而死亡。

1.脓毒症相关概念及定义青岛市中医医院急诊部鲁召欣

1991 年美国胸科医师协会和危重病医学会( ACCP/ ACCM) 联席会议委员会经共同商讨, 对脓毒症及其相关的术语作出明确定义。( 1) 感染指微生物在体内存在或侵入正常组织, 并在体内定植和产生炎性病灶。这一定义旨在说明一种微生物源性的临床现象。( 2) 菌血症指循环血液中存在活体细菌, 其诊断依据主要为阳性血培养。同时也适用于病毒血症( viremia) 、真菌血症( fungemia) 和寄生虫血症 ( parasitemia) 等。( 3) 败血症以往泛指血中存在微生物或其毒素。这一命名不够准确, 歧义较多, 容易造成概念混乱。为此建议不宜再使用这一名词。( 4) 全身炎症反应综合征( SIRS) 指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应, 具备以下两项以上体征: 体温> 38 ℃ 或< 36 ℃; 心率> 90 次/ min; 呼吸频率> 20 次/ min 或PaCO2 < 32 mmHg ( 4. 27 kPa) ; 外周血白细胞计数>12 000/ mm3 或< 4000/ min, 或未成熟粒细胞> 10% 。( 5) 脓毒症指由感染引起的全身炎症反应综合征, 证实有细菌存在或高度可疑感染灶, 其诊断标准同SIRS。( 6) 严重脓毒症( severe sepsis) 指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。( 7) 脓毒性休克( septic shock) 指 严重脓毒症患者在予足量体液复苏仍无法纠正的持续性低血压, 常伴有低灌流状态( 包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等) 或脏器功能障碍。所谓脓毒症引起的低血压是指收缩压< 90 mmHg( 12 kPa) 或在无明确造成低血压原因( 如心源性休克、失血性休克等) 情况下血压下降幅度超过40 mmHg( 5 .3 kPa) 。

2 脓毒症相关定义的重新认识与评价

对于SIRS 及脓毒症概念增补了一些内容包括:( 1) 一般指标体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞是改变; ( 2) 炎症指标血清C 反应蛋白质或降钙素原增高;( 3) 血流动力学指标高排、低阻、氧摄取率降低;( 4) 代谢指标胰岛素需要量增加;( 5) 组织灌注变化皮肤灌流改变、尿量减少;( 6) 器官功能障碍例如尿素和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血异常、高胆红素血症等。

3 MODS 定义

MODS 是各种感染或非感染因素, 如创伤、休克、胰腺炎等, 损伤机体发病24 h 后同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能障碍以至衰竭的临床综合征。或者说 MODS 由严重脓毒症和SIRS 发展产生的。脓毒症的病死率为30 %~50% , 而MODS 患者病死率高达56 % ~100% 。

4 MODS 临床表现和诊断标准

4.1 呼吸功能衰竭

MODS 早期存在低氧血症, 呈现急性肺损伤( ALI) 以后发展为急性呼吸窘迫综合征( ARDS) , 诊断标准: 呼吸窘迫≥ 28 次/ min, PaO2 ≤8 kPa( 60 mmHg) ;PaO2/ FiO2 < 300( ALI) , PaO2/ FiO2 < 200( ARDS) , 需人工机械通气呼吸支持,PaCO2 在 ARDS 早期呼碱而低, 晚期呼酸而高。临床需排除急性左心衰引起肺水肿呼衰。

4.2 肾功能衰竭

诊断标准: 血尿素氮> 14 .3 mmol / L( 40 mg/ dL) , 肌肝> 353 .6 μmol/ L( 4 mg/ dL) , 尿相对密度低≤1 .010 , 尿pH 上升, 尿量一般少于500 mL/ d , 但非少尿型尿量可大于1000 mL/ d 。

4.3 肝功能衰竭

在MODS 中出现较早, 由于肝脏受损造成代谢和解毒功能障碍。诊断标准: 血胆红素> 34 .2 mmol / L( 2 mg/ dL) ,ALT 或AST 为正常2 倍, 白蛋白≤25 g/ L。

4.4 胃肠功能衰竭

在严重创伤、休克、感染等影响下胃肠道动脉痉挛发生缺血缺氧, 加上炎性介质作用下易引起胃肠黏膜屏障功能破坏, 出血和坏死。诊断标准: 应激性溃疡出血,24 h 需输血 400 mL 以下, 腹胀、肠蠕动减弱或麻痹。可出现无结石性胆囊炎和坏死性小肠结肠炎

4.5 心血管功能衰竭

MODS 常伴有心衰、休克、微循环障碍。诊断标准:( 1) 机械功能障碍血压下降平均动脉压( MAP) < 6 .6 kPa( 50 mmHg) , 需用血管活性药物药维持, 心搏量减少, 心脏指数 ( CI) <2 .5 min·m2 , 左心功能不全, 肺动脉楔嵌压( PAWP) > 2 .4 kPa( 18 mmHg) ;( 2) 心电活动障碍有 室性心动过速、室颤或心动过缓< 55 次/ min 甚至停搏; ( 3) 血pH< 7 .24 , 但 PaCO2 < 6 .5 kPa( 49 mmHg) , 说明心功能衰竭造成代谢性酸中毒。

4.6 凝血功能衰竭

MODS 时常可激活凝血系统, 消耗大量凝血因子和血小板, 使循环内广泛形成微血栓, 导致播散性血管内凝血 ( DIC) , 组织缺血缺氧, 同时激活纤维蛋白溶解系统, 产生继发性纤溶出现各器官和皮肤、黏膜的广泛出血, 故DIC 既可能为MODS 的触发始动因子, 又可能是MODS 临终前表现。诊断标准: 血小板急剧进行下降, 可<50 ×109 L- 1 ,D- 二聚体升高, 凝血酶原时间( PT) > 15 s , 活化部分凝血活酶时间 ( APTT) >60 s , 血浆纤维蛋白原<2 g/ L, 纤维蛋白降解产物 ( FDP) >20 μg/ mL。

4.7 脑功能衰竭

影响脑功能的因素比较复杂, 如缺氧、高碳酸血症、水电解质失衡、血渗透压改变以及镇静药物等作用, 都可影响判断脑功能受损程度, 目前又缺乏有效监测手段, 故一般采用Glasgow 昏迷记分法, 在排除影响因素不用镇静药情况下 ≤6 者, 临床诊断急性脑功能衰竭。

4.8 代谢功能衰竭

尚无标准, 一般指难治性高血糖, 需用外源性胰岛素20 U/ d 以上, 高碳酸血症> 2 .5 mmol/ L, 高渗透压血症> 320 mOsm/ L( 正常280 ~310 mOsm/ L) , 严重酸碱失衡。

5 脓毒症和多器官功能障碍综合征治疗进展

目前在脓毒症和MODS 治疗方面, 虽然国内外无统一的方案, 但通过国内外同行多年研究及临床观察, 已证明对改善脓毒症及MODS 病死率有效的治疗方法或药物主要有以下几点。

5.1 迅速处理原发病, 消除病因

对于明显感染患者早期经验使用强力抗生素控制感染, 然后再根据细菌培养调整抗生素。

5.2 早期抗凝治疗和活化蛋白C

炎性介质可以抑制抗凝物质并激活外援性凝血系统, 使脓毒症早期即出在高凝状态而发生纤维蛋白沉积乃至 DIC。2001 年完成的重组人类活化蛋白C( recombinant human activated protein C) , 以重组人类活化蛋白C24 μg/ ( kg·h) 连续输入96 h 能使脓毒症患者的28 d 病死率由对照组的30 .8 % 降至24 .7% 。

5.3 早期目标性治疗

早期目标性治疗是指通过积极的体液复苏、血管活性药、输血、增加氧供等治疗, 使患者在短时间内达到高混合静脉血氧饱和度、高pH、低血乳酸浓度及碱剩余的治疗目标, 可使脓毒症的病死率从46 .5 % 降至30 . 5% ( P < 0. 009) 。在血管活性药物使用方面, 去甲肾上腺素被认为是最可靠的升压剂[ 0 .03 ~0 .3 μg/ ( kg·min) ] , 如果与低剂量多巴酚丁胺[ 3 ~5 μg/ ( kg·min) ] 合用, 还能增加胃肠黏膜血流灌注、提高Phi 和组织氧耗。因此去甲肾上腺素已再度成为治疗脓毒症休克首选和常规用药。

5.4 控制血糖

采用胰岛素加强治疗能显著改善脓毒症和MODS 患者的预后。在感染及脓毒症治疗过程中, 将血糖水平控制在接近80 ~110 mg/ dL( 4 .4 ~6 .1 mmol/ L) 对于改善脓毒症和 MODS 患者的预后有重要意义。

5.5 皮质激素治疗

持续、小剂量的皮质激素对脓毒症患者是有益的。持续使用低剂量皮质激素治疗( 氢化考的松200 ~400 mg/ d) 使病死率较对照组降低近1/ 3 。体内高水平的皮质激素能抑制免疫功能、加重感染及并发症, 使病死率增加。

5.6 小潮气量保护性通气

急性呼吸窘迫综合征( ARDS) 既是MODS 功能障碍的脏器之一, 也是MODS 死亡的主要原因之一。目前治疗ARDS 的主要手段是机械通气,6ml / kg 的小潮气量机械通气优于大潮气量通气, 但小潮气量机械通气可能会导致肺泡萎陷, 降低患者氧合。故一些学者提出在实施小潮气量机械通气的过程中, 辅以肺复张法( recruitment maneuver ,RM) , 即间断给予高于常规通气平均气道压的压力, 并持续一定时间, 以达到使萎陷肺泡复张。

5.7 连续肾替代治疗及高容量血液净化

目前连续肾替代治疗( CRRT) 以其较稳定治疗肾衰竭患者外, 对危重病患者来说, 持续稳定地清除体内毒素和细胞因子显然是有利的。高流量CRRT 的要求是使滤液有达到6 L/ h 以上的能力, 每天滤液高达80 ~90 L, 并采用大面积的滤过膜( 1 .6 m2) 。这种治疗目前还继续处在研究阶段。

5.8 改善胃肠缺血和功能障碍

胃肠道是SIRS,MODS 的启动器官, 也是SIRS,MODS 时最易受损的靶器官, 目前针对MODS 时胃肠功能障碍的治疗原则主要是纠正隐匿性休克, 改善胃肠缺血; 早期肠道营养, 恢复胃肠动力; 保护胃肠黏膜防治微生物紊乱等。

5.9 中药中医

天津市第一中心医院王今达教授采用中西医结合方法, 在危重病急救领域开拓出一条新的途径。提出脓毒症、 MODS、三证三法救治救治原则。即毒热证→清热解毒法, 血瘀症→ 活血化瘀法, 急性虚证→扶正固本法。将肺与大肠相表里与MODS 中肠源性肺损伤相联系并与古方凉膈散, 上清下泻治疗取得明显效果。最后研制出治疗脓毒症多脏衰的菌毒炎病治的中药制剂国家二类新药( 血必净) 在国内各大医院使用疗效显著, 达到国内外领先水平。

5.10 免疫调节

目前认为, 脓毒症和MODS 发生发展不仅是机体促炎与抗炎机制失衡所致, 而且与淋巴细胞及树突状细胞凋亡加速造成的免疫抑制有关, 即在脓毒症导致特异性免疫抑制的同时, 非特异性炎性反应过度强烈, 表现为一些促炎细胞因子( 如IL-1 ,IL-6 ,TNF, 粒细胞克隆刺激因子等) 的释放和粒细胞凋亡延缓或功能亢进。脓毒症和MODS 时机体的免疫状态可能为特异性免疫细胞抑制与非特异性炎性反应亢进并存。因此免疫加强和抗炎治疗并举仍是MODS 治疗中的重要环节。国外研究显示, CD14 + 单核细胞HLA- DR < 30% , 提示机体陷入免疫麻痹, 是使用免疫增强剂的可靠指标。HLA-DR 持续低下提示患者预后不良, 而IEN-γ 能够使其逆转。

 

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