新生儿甲状腺疾病治疗

甲状腺激素是参与能量代谢、营养素及无机碘代谢、促进组织生长和分化的重要激素。甲状腺在新生儿神经系统发育以及生长发育过程中起着至关重要的作用。本文就新生儿期先天性甲状腺功能减低症（简称甲低）和甲状腺功能亢进症（简称甲亢）的临床特点、诊疗进展以及国内外相关热点问题进行阐述。

新生儿先天性甲低

先天性甲低是导致新生儿智力落后的最常见但可预防的原因之一。大部分病例是由于甲状腺发育异常或者甲状腺激素合成、作用缺陷导致的；较少的病例是由垂体或下丘脑异常所导致。

1新生儿先天性甲低筛查

目前，国际上存在3种新生儿甲低筛查方案：TSH初筛、T4初筛后TSH 随访以及TSH和T4联合初筛。但对于新生儿甲低最佳的筛选方案，目前国际上还没有得到统一，每种方法各有优劣。

TSH检测技术敏感性的提高势必要求TSH界值的改变，而这个界值既要保证能筛选出先天性甲低，也应减少假阳性的发生。不同研究发现，检测方法改变所致TSH界值的降低使先天性甲低发病率有增加趋势，而增加的病例常见于甲状腺形态位置正常的轻度高TSH血症者。但是经过调整筛选方法和参数后，先天性甲低的发病率仍然存在上升趋势，推测可能是存在其他未知的因素导致近十几年发病率的增高。

2新生儿甲低的临床表现

多数甲低患儿出生时没有明显症状和体征。新生儿甲低的典型表现为出生体重正常或者偏向于正常范围上限，身长偏低；毛发浓密、宽鼻梁；哭声嘶哑低沉；嗜睡、少动、肌张力低下；喂养困难、吸吮能力差；舌头大、脐疝；黄疸时间延长；便秘；皮肤干冷粗糙；后囟增大、体温低。

3新生儿甲低的诊断

鉴于新生儿甲低临床表现的非特异性和不显著性，新生儿甲低的确诊主要根据病史和辅助检查来进行。甲低筛查阳性可以使新生儿甲低得到进一步早期诊断。当存在下列危险因素时应警惕甲低的存在，包括甲状腺疾病家族史、母亲抗甲状腺用药史、妊娠并发症、早产、过期产儿和存在其他先天畸形、重大疾病以及生活在碘缺乏区域等。新生儿甲低的确诊通过检测血清T3、T4、FT3、FT4、TSH水平来确定，甲状腺球蛋白、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺超声、核素扫描等可以辅助判断甲低的可能原因。

4新生儿甲低的治疗

一旦确诊甲低，就需及时开始左甲状腺素替代治疗，推荐起始剂量为10~15μg/kg，在2周之内将T4调整到正常值范围，1个月以内将TSH调整到正常值范围。出生后2周内开始甲状腺素替代治疗可以避免智能发育缺陷的发生。伴有严重先天性心脏病的患儿，初始治疗剂量应减少。治疗后2周复查血FT4、TSH水平，并据检测结果调整用药剂量。

新生儿甲亢

新生儿甲亢非常罕见，典型的新生儿甲亢发病率为1:50000~l:4000，其病死率较高，可以达到12%~20%，心脏衰竭是常见的致死原因。因此，新生儿甲亢需积极治疗。新生儿甲亢病因通常是孕母患有Graves病或者桥本甲状腺炎。

1新生儿甲亢的临床表现

血循环中甲状腺激素过多所致甲状腺毒症的临床表现具多样性：中枢神经系统症状可以表现为激惹、烦乱、反射亢进和入睡困难；眼征可表现为眶周水肿、眼睑挛缩和突眼；心血管系统体征包括心动过速、心律不齐、心力衰竭、体循环和肺循环高压；高代谢征象表现为食欲亢进、体重减低、腹泻、多汗和面色潮红；其他体征包括持续性手足发绀、肝脾大、胸腺增大、淋巴结病、颅缝早闭、骨龄超前、继发于血小板减少的淤点淤斑和血黏滞度增高等等。

2新生儿甲亢的诊断

具有甲亢高危因素的新生儿，如存在功能甲状腺毒症的证据、孕母接受过抗甲状腺药物治疗或甲状腺刺激性免疫球蛋白滴度偏高、具有继发于TSH受体突变所致新生儿甲亢家族史等，在生后应密切监测患儿甲状腺功能。患儿出现上述甲状腺毒症，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高且TSH水平降低，可诊断新生儿甲亢。血清TSH 受体抗体的检测有助于早期鉴别诊断。

3新生儿甲亢的治疗

新生儿甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、碘剂和其他对症支持治疗。目前，抗甲状腺药物在儿童中运用的安全性问题备受关注。美国食品和药物管理局近期报道，儿童和成人服用丙基硫氧嘧啶出现肝衰竭的风险较甲巯咪唑高，而产前特别是妊娠初期暴露于甲巯咪唑的患儿发生先天畸形的可能性是暴露于丙基硫氧嘧啶的3倍。

因此，美国食品和药物管理局禁止丙基硫氧嘧啶用于儿童，除非患儿对甲巯咪唑过敏或不耐受，并且没有其他药物可供选择；丙基硫氧嘧啶仅为妊娠初期Graves病母亲的治疗选择。

4新生儿暂时性甲亢母乳喂养问题

对于有哺乳意向的甲亢母亲，既往认为服用抗甲状腺药物不是哺乳禁忌证。目前的观点认为丙基硫氧嘧啶可能会对母代和子代产生肝衰竭等严重不良影响，推荐甲巯咪唑为哺乳期首选抗甲状腺药物。但甲巯咪唑的安全剂量范围及对新生儿的远期影响还需进一步临床研究与评估。

小结

综上所述，新生儿甲低的早期诊断和治疗对患儿远期神经系统预后有重大影响，临床上仍存在许多争议问题有待解决。新生儿甲亢相对少见，但其病因多样、病情较凶险，应积极对待处理，抗甲状腺药物安全性评估是目前关注的热点问题，尚有待多中心大样本临床研究进一步证实。