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原创 肝移植术后早期感染的防治

吕国悦 主任医师 吉林大学第一医院 肝胆胰外科
2016-12-22 2557人已读
吕国悦 主任医师
吉林大学第一医院

感染是肝移植术后早期的严重并发症。病人的长期存活受抗排斥药物副作用、代谢并发症、原发病复发以及远期胆道并发症等的影响,而一年存活率则主要与原发病种类及其严重程度、感染与排斥和供体质量有密切关系。在肝移植病人中,约有30%-80%病人会经历不同的感染,其中细菌感染最为常见。

细菌感染发生的危险因素有:

1、术前因素:营养不良、曾经感染、并使用抗菌素、导管(人工肝支持)、年龄、原发病、供体以及是否有脑病;

2、术中及术后因素:手术时间与出血量、器官低灌注、消化道开放;手术并发症、在ICU时间及机械通气时间、导管留置;预防性应用抗生素、免疫抑制剂、排斥反应及肾功能受损等。

肝移植后细菌感染的机制是:

1、 皮肤粘膜屏障受损:手术时间→腹腔污染;肠道淤血→菌群易位,导管留置等;

2、 粒细胞/巨噬细胞质、量异常:出血输血→未输注白细胞导致白细胞下降;术中分次应用抗菌素;

3、 细胞免疫抑制、细菌耐药:免疫抑制剂、使用抗菌素。

肝移植后细菌感染的特点是:

1、 热型不典型、病灶不表现;

2、 机会感染、混合感染、二重感染多见,细菌耐药、表现复杂、治疗困难;

3、 巨细胞病毒、霉菌感染增加;膈上杆菌感染比例上升,膈下球菌感染比例上升。

主要的细菌感染包括:

1、腹腔感染:术前腹水、低蛋白,手术时间长,术后腹水、引流管不通畅及逆行感染;胆瘘:腹膜炎;胆管狭窄:胆管炎;肝损伤:肝脓肿;菌群移位;T管留置。

2、肺部感染:常见,较严重,常与气管插管和使用呼吸机有关。无力排痰和误吸也是常见原因。

3、菌血症:各种细菌感染病人中,约有1/4-1/3发生菌血症,可表现为高热、寒战、白细胞升高等。菌血症可以由腹腔感染、留置导管等多种原因引发。

其中难治并且常见的阳性菌感染多为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和肠球菌,特别是耐万古霉素的肠球菌感染。而阴性菌感染更为常见,包括产超广谱β-内酰胺酶的细菌如大肺、肺炎克雷白菌;产AmpC酶的阴沟肠杆菌和多重耐药的非发酵菌如绿脓、胞曼不动、嗜麦芽窄食单胞菌等。一旦有感染的表现,最好能通过培养发现病原菌并找到敏感的抗菌素。

术前使用过抗菌素的病人术后易发生耐药菌感染,特别是使用了三代头孢菌素后。对不严重的感染可根据有经验的临床医生判断先进行经验性治疗,同时培养找出致病菌;但对严重感染则应首先使用广谱强力的抗菌素治疗,再做培养找到敏感的抗菌素做降阶梯治疗,以免延误病情。

总之,肝移植术后细菌感染的预防和治疗原则为:

1、 术前严重感染的原则上不手术,积极控制感染,除外潜在感染灶;

2、 预防用药保留二线药,无明确感染早停药,升级时加用抗真菌药;

3、 重视排斥反应的预防,减少激素冲击,冲击时预防用药,严重感染时应早停激素;

4、 严格隔离和无菌操作,重视排痰、引流和清除病灶等简单而有效的治疗手段;

5、 应用丙球、大蒜素等药物辅助抗感染治疗,重视肺部感染时的纤维支气管镜的应用;

6、 肾脏替代治疗病人应考虑抗菌素通透性:万古、克林、红氯、SMZ、抗真菌药;

7、 经验用药应考虑常见感染菌群,同时应考虑抗生素的覆盖性和耐药性,重视真菌感染,正确经验治疗;

8、 重视取材培养,依照药敏及时调整用药。
本文系吕国悦医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。

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吕国悦 主任医师

吉林大学第一医院 肝胆胰外科

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