腹部肿块鉴别诊断

腹 部 肿 块

一、右上腹肿块

（一）肝右叶肿大

1、原发性肝癌

[诊断要点]多数病人有慢性肝病史或长期饮酒或血吸虫感染史。右上腹部疼痛，以胀痛为主，精神疲软、乏力、纳差、体重减轻。肝病面容、肝掌或蜘蛛痣；右上腹部可触及肝脏肿大，质地硬，可有压痛或叩痛；弥漫性肝癌肝左叶也可肿大；其他尚可以有肝硬化的体征，如腹水、双下肢水肿等。血细胞及血小板降低，AFP升高，动态观察可见其持续性升高，若>800ng，则可以确诊。超声、CT、磁共振成像均可见肝内占位效应。如行血管造影可见肝内肿瘤血管染色。超声、CT引导下肝内穿刺获取肿瘤细胞也可以确诊。

[鉴别诊断要点]与肝硬化鉴别：后者有肝硬化的症状与体征，常无肝肿大的表现，AFP阴性或处于低滴度阳性；影像学检查无占位效应。与肝脓肿鉴别：后者常有肠道阿米巴感染史或皮肤细菌感染史；病人可有发热、肝区钝痛；肝区压痛及叩痛明显；AFP检查为阴性；影像学检查可见肝有液性占位性改变；如穿刺出脓液则可以确诊。与转移性肝癌鉴别：后者无肝硬化改史，而有原发性肿瘤的症状和体征，肝内占位常为多发；AFP常为正常。与肝良性肿瘤鉴别：后者一般情况良好，AFP正常。

2、肝脓肿

[诊断要点]有肠道阿米巴感染或皮肤细菌感染史；发热伴肝区钝痛；肝脏肿大、边钝、肝区压痛及叩痛明显；B超、CT、MR等影像学检查发现肝占位，为液性；抽出脓液做细菌培养可以确诊；AFP检查阴性，血白细胞升高，中性比例增高。

[鉴别诊断要点]主要与原发性与继发性肝癌、肝脏良性肿瘤相鉴别。根据病史，肝区叩痛体征、是否发热、AFP检查及影像学检查不难鉴别。

3、肝海绵状血管瘤

[诊断要点]较小的海绵状血管瘤，可无症状；如血管瘤直径较大，尤其>10cm者可以出现肝区胀痛；确诊肝脏肿大，但边缘尚光滑，质地软；B超、CT、MR均可见肝内占位，单个存在；CT增强扫描时延迟增强效应是肝内血管瘤的特征之一；肝血管造影可见肝内血管瘤显影。

[鉴别诊断要点]主要与原发性、继发性肝癌及肝脓肿相鉴别。根据病史、体征、影像学检查，尤其CT出现延迟增强反应可资鉴别，必要时可行肝血造影以确定诊断。

4、肝炎

[诊断要点]不洁饮食史，与肝炎病人密切接触史或接受生物制品输注的病人，近期内出现无其他原因可以解释的食欲不振、厌油、乏力等；体检时发现皮肤巩膜黄染、肝肿大、肝区叩痛等；丙氨酸氨基移换酶升高，持续时间较长，丙氨酸氨基移换酶、AKP、GGT等可轻度增高，胆红素增高，直/间接胆红素比值接近于1，病原学检查发现甲肝抗体效价4倍以上升高，或HbsAg阳性，抗Hbc阳性，DNA多聚酶阳性；丙型肝炎则可能出现丙肝抗体阳性。

[鉴别诊断要点]肝炎主要与原发性肝癌、肝硬化、肝脓肿等相鉴别。一般根据流行病史、氨基移换酶升高与否、肝炎病毒标志物是否阳性等可做出鉴别。

5、瘀血性肝硬化

[诊断要点]有右心衰竭的表现，如颈静脉怒张、双下肢水肿、紫绀、气急、乏力等，心脏听诊可闻病理性心脏杂音或心包摩擦音，可于右肋下或剑突触及肿大的肝脏，质地较硬等，UCG检查可见二尖瓣狭窄，先天性心脏病的特征表现。

鉴别诊断要点]主要与肝炎、原发性肝癌、肝脓肿等相鉴别。根据是否有心脏病史、体征及胸部X线或UCG等不难鉴别。

6、多囊肝

[诊断要点]多囊肝常与多囊肾同时存在，可有肝区不适或隐痛，多囊肝常常不易触及包块，除非肝内囊肿巨大。超声、CT等检查发现肝区多个囊样改变则可以确诊。

[鉴别诊断要点]与肝癌、肝脓肿的鉴别诊断主要依赖于病史与体征及影像学检查是否为囊性等。

7、肝包虫病

[诊断要点]病人常有畜牧区生活史；可同时伴肺及脑包虫病，右上腹部触及肿块，并有波动感及触痛；包虫囊肿较大则可引起肝区隐痛，也可出现咳嗽、咯血、颅高压症状。血嗜酸细胞计数增高，一般为4%-12%，囊液的皮内试验、补体结合试验均呈阳性，B超及CT可见肝内占位性改变并见液平面。

[鉴别诊断要点]应与肝癌、肝脓肿及肝囊肿相鉴别。根据流行病史，有无肝外包虫病，AFP、免疫学检查机影像学检查可以做出鉴别。

（二）胆囊肿大

1、急性胆囊炎

本病的初发和慢性胆囊炎的急性发作，均有较典型的过程，如发热、右上腹痛、无或轻度黄疸、白细胞升高。检查时，常可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊（Murphy征阳性）。如大网膜包裹形成胆囊周围炎性团块时，则右上腹部肿块界限不清，活动受限。

2、胆道蛔虫病

蛔虫有爱钻孔的习性，当钻入胆道后，除可引起绞痛症状外，还会引起穿孔、感染等一系列并发症。合并胆道感染时，会出现畏寒、高热和黄疸。感染严重时，胆囊可触及肿大并有压痛。实验室检查白细胞计数轻度升高，嗜酸粒细胞计数增加。胃十二指肠液和粪便中多可查到蛔虫卵。粪便中如能查到蛔虫体黄染或有环形压痕，这是蛔虫曾钻入胆道的佐证。

3、先天性胆管囊肿

可发生于胆管任何部位，以胆总管远端为多见，常伴有肝内胆管扩张。亦可伴随先天性肝纤维化。临床上腹痛、黄疸、腹块的三联症状仅见于少数病例。早期往往只有腹痛与黄疸。腹块常位于右上腹，表面光滑，可以发展也可退缩，时大时小。B超最具诊断价值，它可辩明囊肿与胆管的解剖关系。PTC和ERCP检查有重要的诊断价值。口服胆囊造影和静脉胆管造影可用于无黄疸的病例。

4、原发性胆囊癌

胆囊癌是老年人的疾患，主要表现有腹痛、恶心、呕吐、黄疸、消瘦，疼痛由间歇性转为连续性是一重要迹象。出现畏寒发热、消瘦、腹块、黄疸已是晚期征象。胆囊增大伴有黄疸易被误诊为壶腹周围癌。胆囊癌的胆囊增大，质地硬并有压痛。黄疸的发生提示胆囊颈梗阻、胆总管或肝门淋巴结转移。先者突然发生且较早，后两者发生较慢。采用B超、胆囊直接穿刺造影，对增厚和不透光的胆囊壁穿刺吸引胆汁作细胞学检查，胆汁CEA测定等可提高胆囊癌的早期诊断率。

5、胆管癌

黄疸常为首发症状，同时有尿色五深黄、陶土色大便。多数黄疸为进行性，瘙痒发生于黄疸之后。亦有纳差、消瘦、乏力和恶心等。寒战、发热见于晚期半发胆管炎的病人。胆管癌病人胆囊肿大，且有积液，于右肋下可触及肿大的胆囊，可有压痛，表面不光滑。下端胆总管癌见胆总管的肝内胆管均扩张、胆囊增大。本病的诊断有赖于B超、PTC和ERCP，它们能显示胆管梗阻的部位及范围。

其中直接穿刺胆管造影是惟一具有确诊意义的诊断方法。可疑病例作局部淋巴结活检与冰冻切片对继发性癌肿有诊断价值。采用胆管镜亦有助于窥视肝内胆管病变和钳取活组织检查。

6、壶腹周围癌

其临床表现为腹痛，常为首发症状，疼痛可放射至背部，但不如胰腺癌剧烈。它可与黄疸同时或先后出现；多数为持续性（少数波动性）、进行性黄疸加深是晚期表现；出血较常见；发福寒战、发热、消瘦、瘙痒、背痛。体检有黄疸、贫血、消瘦、胆囊与肝脏肿大，肿瘤晚期则可以于脐上触及固定而质硬的肿块。粪便饮血可呈阳性，又失血性贫血，有胆汁淤积性黄疸的实验室变化。另外，B超可显示肝内外胆管扩张，胆囊肿大。低张十二指肠造影可提高诊断率。

（三）肝曲部大肠癌

结肠癌的早期症状不明显，多有大便习惯改变，有腹泻或便秘，或两者交替，大便变细，便血、腹痛、腹胀。右侧中上腹常可扪及坚实的结节性条索状包块。亦有发热和贫血。

二、中、上腹肿块

（一）胃部肿块

1、溃疡病

慢性穿刺性溃疡与周围组织粘连时，上腹部常可触及一界限不清的包块。病人有较剧烈的腹痛，无节律性，疼痛向背部放射，制酸药物疗效牵佳。纤维胃镜和X线胃肠钡餐检查有助于本病的诊断。当溃疡病并发幽门痉挛时，脐上方可发现有轻压痛的包块，痉挛缓解后包块消失。

2、胃潴留

胃潴留是指胃内容物不能如常人一样通过幽门，致在胃囊内积聚，引起胃内胀痛，呕吐后才缓解。本病轻者无症状，重者常有恶心、呕吐。由溃疡病引起者常先有长期溃疡病病史，发生幽门梗阻后疼痛的节律性发生改变。本病的诊断要点：呕吐陈腐食物，反复呕吐，常呈喷射状或发生于晚间。胃型膨胀，见蠕动，餐后4小时或清晨有振水音。餐后4小时胃内残留量超过300ml或清晨空腹胃液超过200ml。X线钡餐检查后4小时，有50%以上的潴留或见有胃扩大，有液平。

3、胃癌

本病早期，临床症状多不明显，可能类似慢性胃炎或胃、十二指肠溃疡。以后可出现上腹持续疼痛、纳差、消瘦、体重减轻。可有幽门梗阻症状、上消化道出血或急性穿孔。晚期出现上腹包块或其他转移引起的症状。包块多呈结节状、质硬、略有压痛。结合临床表现、粪便饮血试验，胃液酸度分析、细胞学检查、X线钡餐检查和纤维内窥镜检查的结果，多可确诊本病。

4、胃的其他肿瘤

（1）胃淋巴瘤 胃淋巴瘤比胃癌少见得多，主要为非何杰金淋巴瘤（组织细胞性淋巴瘤），其症状与良性胃溃疡或胃癌难以区别。约1/3病例在上腹部可触及肿块，肿块固定，质硬且常无压痛。呕血（20%）和穿孔（10%）较胃癌为多见。半数有缺铁性贫血，饮血试验呈阳性。胃镜并活检病理学检查可作出正确诊断。必要时须手术切除标本病理检查证实诊断。

（2）胃平滑肌肉瘤 肿瘤一般较大、呈球形好发于胃的上半部，其中心易坏死，表面易发生溃疡。临床表现有上腹痛、缺铁性贫血、上消化道出血。约半数可扪及到肿块，可有或无压痛。X线显示一圆形缺损，表面光滑，中央有溃疡。有时见瘘道通向肿瘤中心。胃镜并活检病理学检查有助于本病的诊断，但有引起消化道出血的危险。

5、其他少见的胃疾病

（1）胃扭转 其临床症状为发作性上腹痛、呕吐，亦可呕血或黑粪。主要体征是上腹可触及肿块、质软、边缘欠清楚、有振水音。X检查有助于明确诊断。

（2）胃放线菌病 主要表现为上腹肿块、腹痛、腹胀，伴有食后不适、返酸、呃逆。肿块质韧实、表面平滑、边界不清、可移动、无明显压痛。纤维胃镜和手术探查病理活检有助于本病的诊断。

（二）胰腺肿块

1、胰腺脓肿 胰腺脓肿是急性胰腺炎的严重并发，一般发生在急性胰腺炎3-5周后，常见的发病方式为急性胰腺炎持续不愈而出现寒战、高热、上腹剧痛等表现，上腹有显著压痛及腹肌紧张，可触及界限清楚的肿块。脓肿可向腹腔穿破形成腹膜炎。亦可穿入其他脏器形成内、外瘘。血液检查白细胞升高。B超、CT动态观察，可明确胰腺脓肿的部位、大小及范围。

2、胰腺囊肿 分为真性囊肿与假性囊肿两类，以后者为多见。本病多有胰腺炎或上腹损伤的病史，亦可缺乏这些病史。主要为上腹部逐渐膨隆或胀感。伴有恶心、呕吐、消化不良、腹泻或黄疸等。主要体征上腹肿块，近似半球形，表面光滑，无移动性。有的可触到囊性感或引出波动感。胰腺囊肿破裂后，肿块触不清楚，可出现胰源性腹水。腹水淀粉酶异常增高。B超、CT、X钡餐检查有诊断价值。

3、慢性胰腺炎 其临床表现有反复发作至持续性上腹痛，多伴有背脊痛，上腹深部有触痛，一般无肌紧张以及反跳痛；消化不良、纳差、饱胀、呃逆、腹泻、消瘦等；部分病人有肿块或腹水、黄疸，可伴有肝肿大和胆囊肿大；糖尿病表现，如多饮、多尿。复发性胰腺炎有明确的病史并反复发作，不难诊断。不典型病例通过实验室检查、B朝、CT和ERCP检查有辅助诊断的价值。部分病人上腹部X线平片可见胰腺内结石影或钙化灶。

4、胰腺癌 临床表现取决于癌肿初起时的部位、胆管或胰管梗阻的情况、胰腺破坏的程度以及有无转移癌。本病整个病程短、病情迅速发展和恶化。当病人有腹痛、体重减轻、进行性黄疸等典型症状时，虽易作出诊断，但多已属晚期，晚期肿瘤可以触及肿块，肿块固定、压痛、质硬且边界不清。大多数胰腺癌的早期表现不典型，实验室检查结果又缺乏特异性。常务X线钡餐检查常为阴性。因此，早期诊断十分分析。近年来，随着影像诊断技术迅速发展，尤其是B超、CT等应用，提高了胰腺癌的检查率。目前，综合应用各种胰腺癌标记物（如CA19-9、CA50等）及影像诊断技术，必将提高本病的早期诊断率。

（三）肝左叶肿块

系因左叶阿米巴脓肿，左叶肝癌，左叶肝囊肿所致。上述疾病有时不易与巨大胰腺囊肿相鉴别。B超和X线钡餐检查有助于它们之间的鉴别。

（四）腹主动脉瘤

本病较少见，大多发生于中年以后男性，老年人常为动脉硬化性动脉瘤。中年人常为外伤性，亦可为梅毒性。症状较隐匿，腹痛为其主要症状之一。可在脐周、上腹或下腹部出现程度不同的持续性触痛，且向腰背部放射，亦可出现中上腹剧烈疼痛。此部位可触及有压痛、局限性、膨胀性的肿块，有搏动，不随呼吸移动。其诊断依据是：有动脉硬化、梅毒或外伤的病史，肿块有膨胀性搏动，有震颤和滚筒样杂音；梅毒所致者，梅毒血清反应常呈阳性；X线平片可见动脉瘤钙化斑，B超、CT可见腹主动脉增宽。

（五）小肠肿块

1、小肠良性肿瘤

较罕见，小肠肿瘤好发于回肠，其次空肠，十二指肠最少见。发病序列依次为平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤和血管瘤，其他肿瘤更罕见。临床表现取决于肿瘤的类型、并发症、瘤体大小、部位等。一般认为消化道出血、腹痛、腹块和肠梗阻是主要的临床表现。

2、小肠恶性肿瘤

以肉瘤为最多见，癌罕见。其中小肠恶性淋巴瘤最常见，其次是网状细胞肉瘤和何杰金病。临床上主要表现为腹痛、腹块、间歇性黑便伴长期不规则发热。肠段如被广泛浸润或肿瘤压迫，淋巴管被阻塞可出现吸收不良综合征。小肠腺癌呈息肉样增生或浸润，并可引起腹块、梗阻、出血或黄疸4个主要临床表现症状。类癌和平滑肌肉瘤的发病率较上述疾病为低。本病因无特异性症状，故早期诊断甚为困难。小肠系列钡餐检查仍有一定价值。近年来，十二指肠或小肠纤维内镜通过窥视、照相、刷洗脱落细胞和活检等多项检查，确诊阳性率为50%。选择性腹腔动脉造影对本病的诊断有重要价值。

（六）肠系膜及网膜肿块

1、肠系膜淋巴结结核

本病常与结核性腹膜炎或肠结核合并存在，多见于儿童与青少年，但壮年亦可罹患此病。这类疾病多继发于肠结核或输卵管结核。故临床表现不典型。病人常诉有脐周疼痛，伴有发热、盗汗、乏力、纳差等全身中毒症状。或有腹胀、腹泻。肿大的肠系膜淋巴结互相粘连成较大的团块，脐周或右下腹可触及边界不清、中等硬度、压痛不明显，且活动性小的包块。病变干酪化时有高热，伴右下腹或脐周剧痛。

儿童或青少年有原因未明的上述症状，即使未触及腹部肿块，亦应考虑此病的可能性。结核菌素试验呈强阳性反应，腹部平片有钙化有助于本病的诊断。可疑病例应作抗结核诊断性治疗，如疗效不佳时，宜考虑手术探查以明确诊断。

2、大网膜囊肿

本病较为罕见，囊肿为单房或多房性，囊液呈乳糜性、血性或浆液性。主要临床表现有腹块、腹痛或下坠感，伴腹泻、消瘦、贫血等。巨大的囊肿常误为腹水。B超、X线检查有助于本病的诊断。

3、肠系膜囊肿

多为淋巴管囊肿，常发生于小肠系膜。临床上多无症状或仅有腹部不适或下坠感。巨大的囊肿压迫肠腔时，可出现腹痛与肠梗阻。腹块多位于脐部。当囊肿较小时，触诊有囊样感，可活动，囊肿增大或周围组织有粘连时，则囊肿无活动性。同样，B超、胃肠钡餐检查有助于发现此病，确诊需手术证实。

三、左上腹肿块

（一）脾肿大

1、肝硬化门静脉高压

病人有肝炎、长期饮酒或血吸虫感染史。自觉乏力、腹胀、牙龈易出血。查体可见肝病面容、肝掌及蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、移动性浊音阳性，双下肢水肿，可触及肿大的脾脏，脾脏质地较硬，如出现巨脾则可以触及脾切迹；血常规检查三系均可降低，尤以白细胞及血小板为明显；B超、CT提示肝硬化，胃镜或钡餐检查见食管和（或）胃底静脉曲张均提示肝硬化门静脉高压诊断。

2、血液系统疾病

以白血病致脾肿大为主，如急性淋巴细胞性白血病或慢性里细胞性白血病等，常伴有肝肿大；此外尚有易出血、发热、淋巴结肿大等。周围血片及骨髓涂片检查可见大量幼稚细胞则可确诊。恶性淋巴瘤或恶性组织细胞病等也可出现脾肿大，也常伴发热、淋巴结肿大，淋巴结活检或骨髓检查常可以诊断。

3、感染性疾病

某些重症感染如败血症引起脾肿大；病人常有高热、感染性休克、昏迷等症状，血象检查白细胞增高明显等，甚至出现类白细胞反应。可有原发感染灶为主的表现：如肺部感染、胆道感染等症状与体征，经抗感染、抗休克等综合治疗有效。

4、游走脾

本病多发生于中年妇女，尤其是多次妊娠的经产妇或内脏下垂的病人。其临床症状因附近器官受牵引与压迫的情况而定。胃被牵引可出现恶心、呕吐、呃逆、腹痛；压迫肠道引起便秘；压迫膀胱有排尿困难；检查脾脏时，发现正常脾脏所在部位的浊音区消失，腹腔其他部位可触及表面光滑、能活动、有切迹的肿块。B超对发现本病有重要作用。

5、脾血肿

脾脏是腹部内腔中最易受外商损伤的器官，其发病几占各种腹部损伤的40%-50%，被膜下血肿病人，常有左上疼痛，可触及左上腹有肿块、压痛。

6、脾脓肿

系脾脏的化脓性感染，一般都是继发的。其特点有：以寒战、高热及左上腹疼痛为主要特点。同时可伴恶心、呕吐及纳差等症状。左上腹可触及肿大的脾脏或出现一边缘及界限不清的肿块。局部往往有较明显的压痛、反跳痛或腹肌紧张现象；白细胞和中性里细胞常显著升高；B超可提示脾肿大，内有一病灶存在。

（二） 胰腺肿瘤与胰腺囊肿

如前所述

（三）脾曲结肠癌

此病易发生慢性进行性肠梗阻。病人多诉有顽固性便秘，或间有腹泻、腹胀、腹痛、肠鸣及肠型明显。解黏液、血便，甚至肠道大出血。X线钡灌肠和纤维结肠镜检查可发现病变。

（四）左肾肿块

肾脏肿瘤并不常见，分良性和恶性。良性肿瘤不足10%，一般较小。恶性肿瘤中83%为肾实质肿瘤，约15%为肾盂肿瘤。肾实质肿瘤中，成人90%以上为肾癌，儿童多为肾胚胎瘤。另有10%为错构瘤、错构肉瘤、淋巴瘤胃等等。而肾盂肿瘤多为乳头状瘤和移行上皮细胞癌。血尿、腰部疼痛和腰腹部肿块是恶性肾脏肿瘤的典型临床表现。此三个症状系晚期表现，且同时出现机会少。肾盂癌发生血尿较肾癌多，腰腹部出现肿块机会则后者比前者多见。此外，体积增大的良性肿瘤亦可出现腹块及压迫附近器官引起症状，如腹痛、胃肠道症状。显像诊断手段可发现本病，并可作出鉴别诊断。

四、左、右腰部腹部肿块

（一）肾肿块

1、多囊肾

本病分成人和婴儿型。成人型早期无任何症状，婴儿型常早期夭折。病人常诉有腰腹部钝痛、间歇性血尿、囊肿合并感染可出现发热、肾区疼痛和脓尿等症状。晚期可出现高血压及肾功能不全症状。体检发现有对称性肿块，表面不平。尿道造影、核素扫描和B超检查的典型图像均为诊断的重要依据。

2、异位肾

多为单侧，系因胚胎期异常血管阻碍肾脏上升至正常位置所致。病人多无症状，当本病并发感染，结石时，出现尿频、脓尿、局部疼痛等症状。异位肾因压迫直肠、子宫等，可引起相应的症状。腹部触及有包块时，易误诊为卵巢囊肿、回盲部肿瘤或阑尾炎等。B超和分泌性尿路造影可明显显示肾盂的位置。

3、蹄铁形肾

此先天性异常是由于两侧肾脏的上、下极在中线融合成峡部。峡部在可压迫腹腔神经丛起腰痛、腹痛和消化道症状。由于输尿管被推移引起尿道不畅，易继发感染、结石或肾盂积水。腹部触诊易误诊为腹部肿瘤。尿路造影和B超检查可提示本病的诊断。

4、肾脏肿瘤

如前所述

5、肾盂积水

尿路梗阻后发生的肾盂扩大或同时有肾实质萎缩，称之为肾盂积水，其原因可以是机械性或动力性。前者有结石、肿瘤、先天性畸形和炎症等。积水的量，少者仅十余毫升，大量则可达数千至上万毫升。本病的主要表现为腹部囊性肿块伴有腹痛、腰痛、血尿等症状。其诊断依据为：腹部有一侧性逐渐胀大的囊性肿块；肿块向后延至骶棘肌外援，有波动感；小便检查无异常；超声提示有囊性肿块；静脉肾盂造影显示输尿管向对侧移位及输尿管上端有梗阻。

6、嗜铬细胞瘤

发源于肾上腺髓质、交感神经节、旁交感神经节或其他位的嗜铬组织中。由于瘤细胞阵发性或持续性分泌大量去甲肾上腺素和肾上腺素，临床上有阵发性或持续性高血压、头痛、出汗、心悸及代谢紊乱症候群。少数病例可出现低血压及休克、消化道症状、膀胱内或邻近有肿瘤、高基础代谢率、糖尿病症候群、红细胞增多症等。约15%病人可触及巨大的肿块。

（二）腹膜后肿块

原发性腹膜后肿瘤

腹膜后间歇较大、组织多、肿瘤种类也较多。本病虽发病率不高，但诊断困难。以男性多见，大多数（70%）为恶性肿瘤。

[临床特点]全身症状：有发热、消瘦等一般症状。占位症状：当肿块增长较快较大时，常有隐痛、腹胀等。肿块压迫症状：压迫大血管可导致腹壁静脉及下肢静脉曲张、下肢水肿；压迫胃肠道可引起消化功能紊乱、肠梗阻；压迫胆道可产生黄疸；压迫泌尿系可出现血尿、排尿困难等。约80%-95%有腹块，一般较固定。恶性者全身情况较差，肿块外形不规则、表面不平、质硬，常有压痛、腹水、下肢水肿等。良性者全身情况较好，肿块生长缓慢，表面光滑，多呈囊性。

[鉴别诊断要点]B超、CT对诊断有重要的帮助。手术探查可确诊。

五、右下腹肿块

（一）回盲部肿块

1、克罗恩病

由于病变部位不同，在临床上有很大的差异。其主要症状为腹泻、腹痛、腹部包块（大约1/3的病人可扪及，主要在右下腹，或在直肠或阴道检查时发现），肛周疾病、内外肠瘘、发热、体重减轻、呕吐等。临床上常分为肠梗阻型、急性阑尾炎型、穿孔性腹膜炎型、出血型、肠炎型和腹块型。日本消化系统疾病学会（1976年）拟定的诊断标准如下：非连续性或区域性病变；卵石样表现或纵行溃疡；全层性炎性病变（肿瘤或狭窄）；类肉瘤样非干酪性肉芽肿；裂沟或瘘孔；肛门部病变。X线和内窥镜检有诊断价值。

2、肠结核

起病满，早期症状不明显，常伴有活动性肠外结核，其临床表现可被遮盖而忽略。腹痛系本病的主要症状之一，多位于右下腹，常伴有腹泻。约2/3的增生型肠结核在回肠部可扪及腹块，中等硬度，不易推动，多无压痛。另外，有大便习惯改变、发热、盗汗、消瘦、贫血和乏力等全身症状。钡餐X线检查和纤维结肠镜检查有助于本病的诊断。

3、右侧大肠癌

发病年龄常在40岁以上，无肠外结核的证据。病程呈进行性发展，一般无结核毒血症状。腹块表面呈结节状，质硬有压痛。本病常较早出现肠梗阻。X线表现为回盲部钡剂充盈缺损，涉及范围局限，多不累及回肠。纤维结肠镜可窥见肿瘤，直视系活组织检查可证实诊断。

4、阿米巴肠病和肠血吸虫病肉芽肿

依据流行病学和感染史，通过纤维结肠镜检查或从粪便中检出病原体或虫卵，可帮助确诊。

5、阑尾周围脓肿

在阑尾周围形成的为阑尾周围脓肿，亦可发生于腹腔内其他部位，尤其是盆腔、膈下或肠间歇发生。临床表现有压痛性包块、全身感染中毒症状、麻痹性肠梗阻、腹膜刺激征象等。B超检查可明确脓肿的部位。

6、阑尾癌

多见于中、老年病人，其症状与阑尾炎类似。右下腹可触及腹块，伴有腹泻，偶有便血。手术探查和病理活检可证实诊断。

（二）卵巢肿块

卵巢肿瘤可发生于任何年龄，以育龄妇女多见，占女性生殖器肿瘤的32%。良性者发展缓慢，早期多无症状，中等大肿瘤常感腹胀不适，可触及轮廓清楚的腹块。以黏液性囊腺瘤、浆液性囊腺瘤为多见，呈球形，表面光滑，有囊样和波动感。巨大腹块可产生压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。上述疾病应与卵巢瘤样病变、子宫肌瘤、妊娠子宫、充盈膀胱鉴别。

1、卵巢的良性肿瘤

以浆液性囊腺瘤较常见，占卵巢良性肿瘤的25%，多为单侧，大小不一，表面光滑，分单纯型和乳头型，后者恶变率为50%。黏液性囊腺瘤：亦较常见，占20%，95%为单侧性，体积较大或巨大。恶变率5%-20%。畸胎瘤：成熟畸胎瘤属良性肿瘤，绝大多数为囊性，又称皮样囊肿。好发于生育年龄，单侧为多见，通常中等大小，表面光滑，壁薄质韧。囊内含各种组织成分。本型恶变率为2%-4%，它随年龄增长而增加，多发生于绝经后妇女，预后2-5年存活率为15%-31%。非成熟畸胎瘤多发生于青少年，几乎都是单侧性实性肿瘤，体积较大，表面呈结节状，转移及复发率均高。卵巢纤维瘤：多见于中年妇女，多为单侧性，中等大小，表面光滑或结节状，实质性较坚硬。伴胸腔积液、腹水者称麦格综合征（Meigssyndrome），手术切除后胸腔积液、腹水自行消失。

2、卵巢恶性肿瘤

多为癌，肉瘤罕见，常伴有腹水。恶性者应与转移性卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔结缔组织炎、结核性腹膜炎及生殖器以外的肿瘤作出鉴别；恶性肿瘤出现症状已属晚期，症状轻重取决于肿瘤大小、部位、侵及邻近器官的程度、肿瘤的组织类型及并发症的有无。

卵巢恶性肿瘤除黏液性、浆液性囊腺瘤恶变外有下述疾病：

（1）无性细胞瘤（dysgerminoma）主要发生于儿童及青年妇女。80%-90%为单侧性，好发于右侧卵巢。肿瘤中等大小，圆形或椭圆形，有时呈分叶状，触之似橡皮，包膜光滑。本病对放疗特别敏感，5年生存率可达90%。

（2）颗粒细胞瘤（granulosa cell tumor） 为低度恶性肿瘤，以50岁左右妇女多见。肿瘤多为单侧性，大小不一，表面光滑或呈分叶状，半数呈囊性变。

（3）卵巢转移性肿瘤 约占卵巢恶性肿瘤的1/5。其常见圆法部位是胃肠道、乳腺及生殖器。本病的预后恶劣。库肯勃瘤（Krukenberg tumor）系一种特殊类型的专一性腺癌，有能产生黏液的印戒细胞（signet ring cell）。凡年轻的女性，原有胃肠道肿瘤、乳腺癌者，B超发现双侧卵巢有中等大小肿块，且与周围肿块无粘连者应高度疑及本病。总之，通过临床征象，结合超声检查、放射学诊断、细胞学检查、腹腔镜检查及肿瘤标志物测定有助于卵巢良、恶性肿瘤的诊断（参见表33-1）。

良性与恶性卵巢肿瘤的鉴别

良性卵巢肿瘤 恶性卵巢肿瘤

病程：病程长，常自觉下腹部肿块逐渐增大 病程短，迅速长大

症状：早期一般无症状 早期即出现压迫症状

肿块性质：肿块多为囊性，表面光滑 肿块高低不平，结节状

移动性：肿块可移动 包块固定，移动性小

腹水：多无腹水，或偶有澄清的液体 多有腹水，且以血性为多见

全身情况：全身情况良好 进行性消瘦与体力减退

红细胞沉降率：正常 增快

B超：为液性暗区，可有间隔光带， 液性暗区内有杂乱光团，

边缘清晰 光点，肿块周界不清

六、下腹部肿块

（一）子宫肿块

1、子宫肌瘤

本病系妊娠生殖道最常见的肿瘤，多见于中年妇女。临床症状有：月经改变最常见，肌瘤发生坏死、溃疡、感染，可持续性或不规则阴道流血；压迫症状：压迫输尿管可导致肾盂积水；压迫直肠可致便秘、里急后重、腰背酸痛、下腹坠肿等；阴道分泌物增多。肌瘤较大时，可在腹部扪及质硬、不规则、结节块状物。本病需妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌瘤、子宫畸形及盆腔炎性肿块鉴别。

2、子宫肉瘤（sarcoma of uterus）

系一种较罕见的恶性程度极高的妊娠生殖器肿瘤，好发于绝经后的妇女。早期症状不明显。最常见症状为不规则阴道流血，合并感染、坏死时，有大量发臭的脓性分泌物排出。下腹有迅速增大的包块。短期内发现腹块迅速长大伴不规则阴道流血者，应疑及本病可能。晚期肉瘤浸润周围组织可引起腰痛和下腹痛或出现有关脏器的压迫症状。另外，有恶液质、消瘦、继发性贫血等可用于协助诊断，但最后的诊断尚需根据病理切片检查的结果。

3、子宫体癌（子宫内膜癌）

绝大多数为腺癌，是老年妇女的疾病。>80%发生于50岁以上的妇女。本病的症状有阴道流血、阴道排液、下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及腿部放射。晚期常伴有全身症状，如贫血、消瘦、恶液质、发热及全身衰竭等。体检可在耻骨上部深处触及形状不规则、呈结节状、质地坚硬的肿块。分段诊断性刮宫、刮取内膜组织送病理检查系可靠的诊断手段。

（二）膀胱肿块

膀胱肿瘤系比较常见的肿瘤之一，是泌尿系统最常见的肿瘤。本病高发年龄50-50岁。绝大多数病人以无痛性血尿就医，偶有以尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留和下腹肿块为起始病状就医者多数已属晚期。盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢水肿。尿内脱落细胞检查、膀胱镜检查、X线及B超检查对本病有诊断价值。

七、左下腹肿块

（一）乙状结肠肿块

1、溃疡性结肠炎

本病以溃疡为主，主要累及直肠和远端结肠，可向近端扩展，以至遍及整个结肠。主要症状有血性腹泻或脓血便、腹痛、里急后重。病程长，病情轻重不一，常反复发作。体征上左下腹常有压痛，伴有肠鸣音亢进，常可触及如硬管状的降结肠或乙状结肠，提示肠壁增厚。本病应与结肠癌、结肠克罗恩病鉴别。本病多次粪检无病原体发现，内镜检查及X线钡剂灌肠显示结肠炎病变，伴有溃疡和息肉形成。

2、阿米巴性结肠肉芽肿

本病的好发部位依次为盲肠、升结肠、直肠、乙状结肠，其余为结肠、阑尾和回肠末端。急性期以较小的、散在的浅表糜烂，进而形成阿米巴病特有的口小底大的烧瓶样溃疡，基底为黏膜肌层。严重病例的病变可深及肌层，甚至穿破浆膜层。该病的慢性期可见肠黏膜上皮增生、溃疡底部出现肉芽组织、溃疡周围有纤维组织增生。组织破坏与愈合常并存，从而使肠腔狭窄、肠壁增厚。结缔组织有强烈的反应时，可出现大块肉芽组织呈肉瘤样增生，形成阿米巴肉芽肿。除盲肠最多见外，亦可在乙状结肠触及包块。

3、乙状结肠血吸虫性肉芽肿

血吸虫病的肠道病变，一般都在肠系膜下静脉分布的范围内，以结肠（尤以直肠、降结肠与乙状结肠）为显著。小肠病变极少，仅见于严重病例。感染较重病例，其病变较广泛，受累结肠壁明显增厚，肠黏膜增生呈颗粒状，甚至形成息肉。另外，结肠壁因弥漫性纤维化而广泛增厚，病变部位的肠系膜也纤维化而增厚，两者一起形成肿块。结肠镜可见黏膜增厚、粗糙、息肉形成或肠腔狭窄。X线显示袋形变浅、消失、钡剂充盈缺损、黏膜纹理紊乱。

（二）直肠肿块

乙状结肠、直肠癌

国内77.7%的结肠癌发生在直肠和乙状结肠。与宽大的右半结肠相比，左侧结肠肠腔狭小，且与直肠形成锐角，故此处易发生慢性进行性肠梗阻。病人常诉腹胀、腹痛、肠鸣音亢进及肠型明显。常解脓血便，甚至解血及黏液。部分病例有肠穿孔、肠道大量出血及腹腔内脓肿形成。腹部检查可扪及左下腹包块，呈条索状，表面不平，直肠指检约近50%病例可触及高低不平质硬的肿块。指套上有血迹。钡灌肠X线检查、纤维结肠镜检查可作出本病的诊断。

（三）左侧卵巢肿瘤

参见前文“右下腹肿块”。

八、广泛性或不定位性腹部肿块

（一）结核性腹膜炎

典型病例一般诊断无困难，主要诊断依据有：中青年女性病人；有腹膜外结核或肺结核病史；发热伴腹痛、腹泻、腹胀、乏力、消瘦、纳差等症状；腹壁柔韧，伴或不伴腹水、腹块等症状；腹部超声有不规则液平或提示有粘连性肠管；胃肠钡餐X线检查机腹部平片有肠粘连、肠梗阻、散在钙化点等征象；腹水呈草黄色渗出液，白细胞计数>0.5×10的9次立方/L（500/mm的3次立方），以淋巴细胞为主。本病的腹块多见于粘连型与干酪型病人，常位于脐周，也可在其他部位。腹块大小不一、边缘不整、表面不平、呈结节状、有压痛，易误诊为肿瘤。

（二）蛔虫性肠梗阻

多见于6-8岁的学龄儿童。其临床表现为急性发作的中腹部阵发性疼痛、腹胀、呕吐、便秘等。半数病例有呕吐蛔虫史。腹部扪诊可触及条索状块物，按之有活动感或表面不平，有粗绳团样感觉，系缠结成团的蛔虫所致。本病的诊断依靠蛔虫排虫史或粪便涂片镜检发现蛔虫卵。

（三）肠套叠

肠套叠是小儿肠梗阻常见病因，80%发生于2岁以下儿童。以回肠末端套入结肠最多见。有腹痛、果酱色血便和腹部肿块系本病三大典型症状，腹部检查常可扪及腊肠形、表面光滑、稍可活动、有压痛的肿块，常位于脐右上方，而右下腹扪诊有空虚感系本病的特点。B超或空气、钡剂灌肠、X线检查有诊断价值。后者可见空气或钡剂在结肠受阻，阻端钡剂呈“杯口”状，甚至呈“弹簧状”阴影。

（四）肠扭转

依其发生的部位不同，其临床症状各异。常有脐周突然发作剧烈的腹部绞痛，呈持续性伴阵发加剧；病人呕吐频繁、腹胀明显，腹部可扪及有压痛的包块。同样，B超和钡剂罐肠X线检查可确诊。

（五）腹膜转移癌

常起源于腹腔内各器官组织，如肝、胰、胃、结肠、直肠等消化系统肿瘤，以及女性病人的卵巢癌。腹部可触及形状不规则、质硬和大小不等的肿块。当肿瘤有弥漫性播散时常引起大量的血性腹水出现，并伴有贫血和进行性消瘦。