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李巍 三甲
李巍 主任医师
四川省人民医院 烧伤外科

创面经久不愈的原因及治疗策略

在临床工作中,各类创伤术后继发感染,伤口裂开或植皮坏死等原因所形成的感染伤口,有时创面较大,深层组织外露较多,因此伤口长期不能愈合,以至于持续发生肌腱、肌肉等软组织和骨组织的坏死。影响关节的僵硬,周围大量的瘢痕化增生,影响患肢(指)功能。今天小编为大家总结一下近年来临床工作中对创面持久不愈合的一点个人见解。
一伤口不愈合的原因
1、引流不通畅,不彻底。由于感染较为深在,因而不能将脓液或坏死的组织很好的排出,形成慢性感染;有时急性炎症反复发作,周围区域软组织瘢化,局部血液循环受限,使伤口长期不易愈合。
2、异物存留。一些创伤机制例如:爆炸伤,机器伤等,伤口局部常有大量异物存在。虽然手术进行了清创处理,但仍有遗留异物的可能。一旦发生感染,感染物在未排出之前,伤口很难愈合。手术过程中的结扎线或内固定物等,也会发生类似情况。
3、死骨形成。感染伤口内有死骨形成,在死骨未排出以前,实际上是一种异物存留。势必会影响伤口的愈合。
4、局部血液循环不良。局部严重创伤,大片组织缺损或长期局部感染,形成较多,较厚的瘢痕组织,妨碍血运。这样创面抗感染能力降低,即使使用抗生素,全身使用在局部不能形成足够的浓度,同时也影响肉芽组织的生长和皮肤的再生。
5、大面积皮肤缺损。皮肤缺损面积较大,自然愈合时间会较长,如不及时手术,肉芽组织势必老化、水肿,愈合时间更会明显延长。
6、深部组织外露。创面内有骨、肌腱、神经裸露,特别是骨质外露,常是造成伤口不愈合的原因。深部组织外漏后,必然发生感染和坏死,如不及时处理,坏死组织脱落较慢,因而影响正常组织的生长。
7、坏死组织存留。伤口内组织发生坏死以后,由于坏死组织较多,或由于坏死组织与深层组织界线不清,造成坏死组织长期存留,因此伤口长期不愈合。
8、神经营养障碍。神经营养性障碍可分为两类:其一,原发性神经疾病引起的溃疡;其二,外伤引起的损伤同时伴有神经损伤。神经影响良下肢较上肢居多。
治疗
长期伤口不愈合,需根据具体情况作相应的处理:
1、创面面积不大,不愈合的原因是异物,小坏死骨块,坏死组织存留或引流不畅。应进行扩创术,去除死骨,坏死组织或异物。如果因为引流不畅,应扩大伤口,术后正确换药,可局部引流、冲洗,抗生素治疗。待原因去除后,伤口可自然愈合。经临床证明,如果扩创彻底,良好止血,一期闭合伤口的成功率是相当高的。术后配合局部及全身的抗生素治疗,能显著缩短病程。
2、由于感染或坏死组织较深,且范围较大,扩创后虽然可以直接缝合皮肤,但术后可能留有较大或较深的腔隙,局部存留积血,很容易再次感染或形成脓肿,导致手术的失败。这类情况需采取相应的措施,手术或者换药,填充腔缝促进伤口愈合。
3、由于大片皮肤缺损或坏死组织存留造成的伤口不愈合,应及时实行扩创术。如条件允许,可一次性完成植皮手术。如果基底较差,无骨外露或其他缺血组织外露,可以促进肉芽生长良好条件后再次植皮手术闭合创面;若肉芽组织老化,水肿,可去除肉芽组织待新鲜组织长出后进行手术。
4、创面大而深,病情时间长久。在清除坏死组织、异物、死骨后,创面内有较大范围的缺血组织及骨质外露,既不能直接缝合伤口,又不能植皮闭合创面。如果任其开放,暴露组织必将持续感染、坏死,创面很难自行愈合。如果这种情况,可考虑皮瓣或肌瓣治疗,闭合创面。
总结
感染创面行清创后施行皮瓣移植术,感染对皮瓣的预后威胁较大。但临床实践证明,只要适应症和手术时机得当,手术步骤操作符合要求,术后紧密观察及时处理,可以保证皮瓣移植成功。对于反复发作顽固性,多重耐药菌感染,造成的皮肤缺损甚至肢体骨髓炎患者,肌瓣由于可靠的血液供应,大大提高了抗感染能力,从而提高成活率,为临床较为首选的治疗方法。

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