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刘勇 三甲
刘勇 主任医师
武汉协和医院 骨科

运动系统创伤的现场急救技能

  运动系统创伤的现场急救技能 

刘勇

武汉协和医院创伤骨科  430022 华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科刘勇

随着社会的进步和发展,交通事故、工伤和生活意外时有发生,涉及四肢、脊柱等运动系统创伤的发生率日益增高,严重创伤患者存活或死亡往往取决于能否在短时间内获得有效的救治,因此掌握正确地现场急救技能对伤者的死亡率和致残率有重要意义。

 

目的

运动系统创伤现场急救目的是挽救生命,最大限度地保全组织器官的完整性,避免继发性损伤,防止伤口污染,减少痛苦,创造运送条件,尽快转运伤者到邻近的医疗机构使其获得及时的治疗。

 

现场急救处理程序

现场急救处理任务是通过快速评价危重伤员,找出威胁生命的创伤并处理,必要时行心肺复苏,处理休克与缺氧,迅速运送至合适医院

(1)评估现场环境:根据受伤原因,判定有无危险因素存在,进而迅速安全地接近伤员,评价伤情后据情况将伤员转移至安全地带进行救护。对所有伤员普查后着重发现并处理危重伤员,同时估计救治能力,寻求支援。

(2)保持呼吸道通畅:窒息患者应及时解除呼吸道梗阻和障碍,对舌后坠造成的阻塞,可立即用口咽管通气,或将舌牵出固定;口腔内异物、血凝块、分泌物等立即清除;解开伤员衣领、腰带;条件许可采取坐位,否则取侧卧位或平仰卧位头偏向一侧,防止误吸;对开放性气胸进行密封包扎;心跳呼吸停止者尽快行心肺复苏救治。

(3)止血:对大量出血应及时有效地止血,可根据不同情况,应用压迫、加压包扎、填塞、止血带或抗休克裤等方法。对于大多数出血者,一般多采用绷带加压包扎止血法。应防止滥用止血带,应用止血带者必须注明上止血带时间并有明显标记。

(4)休克的处理:出现休克者,应积极进行抗休克治疗,如以平衡盐水,林格式液进行静脉输液,以补充血容量。同时可采用针刺或指压人中、十宣、涌泉、列缺等穴位,以提高循环及呼吸兴奋和人体的应急能力。

(5)伤口的处理:软组织伤口用无菌生理盐水、清水或自来水冲洗干净。大而浅易取出的伤口内异物,酌情取出。深而小不易取出的异物,不要勉强取出。刺入体腔或血管附近的异物应保留于原处,不可轻率拔出。严密包扎伤口,以免在运送途中创口暴露,增加继发感染机会。

(6)离断肢体的保存:断离组织被污染,用大量生理盐水或清水冲洗干净并擦干,不必消毒,用干净敷料包好,盛入干净且密闭的塑料袋内,排除袋中空气,用线扎紧袋口,然后放入有冰块的容器中(不要放在冰内,以免冻伤)。禁用任何液体浸泡或置于冰水中。

(7)临时固定:有骨折或有严重软组织伤的肢体要用夹板或就地取材,用硬纸板、树枝、木棍、书本等将伤肢固定。固定应超越伤口上下方的关节。在没有可用的物品时,可将上肢固定于胸前,下肢固定于健腿。疑有颈椎损伤者应予以颈托固定,胸腰椎损伤者应用平板或铲式担架搬运,避免脊柱的任何扭曲。

(8)快速转送:伤员经上述处理后,根据伤势轻重迅速运送至附近的医疗机构,其运送先后顺序应是先转运危及生命者,然后转运开放性损伤及多发骨折者,最后转运轻伤员。途中应密切观察病情,出现生命体征危象者应及时抢救。

 

止血方法

急性大出血是人体受伤后早期致死的主要原因。中等口径血管损伤出血,可导致或加重休克。当大动脉出血时,如颈动脉、锁骨下动脉、腹主动脉、股动脉等出血,可于2~5分钟死亡。因此,当人体受到外伤时,首要的应确保呼吸道通畅和当即采取有效的止血措施,防止因急性大出血而导致的休克,甚至死亡。

(1)指压法:用手指、手掌或拳头压迫出血区域近侧动脉干,暂时性控制出血。压迫点应放在易于找到的动脉径路上,压向骨骼方能有效,例如,头、颈部出血,常可指压颞动脉、颌动脉、椎动脉;上肢出血,常可指压锁骨下动脉、肱动脉、肘动脉、尺、桡动脉;下肢出血,常可指压股动脉、腘动脉、胫动脉。指压法是应急措施,因四肢动脉有侧支循环,故其效果有限,且难以持久。因根据情况适时改用其他止血方法。(图1-9 )

(2)加压包扎止血法:最为常用。一般小动脉和静脉损伤出血均可用此法止血。方法是将灭菌纱布或敷料填塞或置于伤口,外加纱布垫压,再以绷带加压包扎。包扎的压力要均匀,范围应够大。以能适度控制出血而不影响伤部血运为度。包扎后将伤肢抬高,以增加静脉回流和减少出血。(图10)

(3)填塞法:用于肌肉、骨端等渗血。先用1-2层大的无菌纱布铺盖伤口,以纱布条或绷带充填其中,再加以包扎。此法止血不够彻底,且可能增加感染机会。另外,在清创去除填塞物时,可能由于凝血块随同填塞物同时被取出,又可出现较大出血。(图11)

(4)强屈关节止血法:前臂和小腿动脉出血不能制止时,如无合并骨折或脱位,立即强屈屈肘关节或膝关节,并用绷带固定,即可控制出血,以利迅速转送医院。

(4)止血带法:一般用于四肢伤大出血,且加压包扎无法止血的情况。使用止血时,接触面积应较大,以免造成神经损伤。止血带中以局部充气式止血带最好,其副作用最小。在紧急情况下,也可使用橡皮管、三角巾或绷带等代替。使用时要注意:①止血带不宜直接结扎在皮肤上,应先用三角巾、毛巾等做成平整的衬垫缠绕在要结扎止血带的部位,然后再上止血带。②结扎止血带的部位在伤口的近端(上方)。上肢大动脉出血应结扎在上臂的上1/3处,避免结扎在中1/3处以下的部位,以免损伤桡神经;下肢大动脉出血应结扎在大腿中部。而在实际抢救伤员的工作中,往往把止血带结扎在靠近伤口处的健康部位,有利于最大限度地保存肢体。③结扎止血带要松紧适度,以停止出血或远端动脉搏动消失为度。结扎过紧,可损伤受压局部,结扎过松,达不到止血目的。④为防止远端肢体缺血坏死,原则上应尽量缩短使用止血带的时间,一般止血带的使用时间不宜超过2~3小时,每隔40~50分钟松解一次,以暂时恢复远端肢体血液供应。松解止血带的同时,仍应用指压止血法,以防再度出血。止血带松解1~3分钟后,在比原来结扎部位稍低平面重新结扎。松解时,如仍有大出血者或远端肢体已无保留可能,在转运途中可不必再松解止血带。⑤结扎好止血带后,在明显部位加上标记,注明结扎止血带的时间,尽快运往医院。⑥解除止血带,应在输血输液和采取其他有效的止血方法后方可进行。如组织已发生明显广泛坏死时,在截肢前不宜松解止血带。

 

包扎方法

包扎的目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。常用的材料是绷带、三角巾和四头带。无上述物品时,可就地取材用干净毛巾、包袱布、手绢、衣服等代替。

一 绷带使用法

(一)环形法 将绷带作环形缠绕,第一圈作环绕稍呈斜形,第二圈应与第一圈重叠,第三圈作环形。环形法通常用于肢体粗细相等部位,如胸、四肢、腹部(图12)。

        图12

(二)螺旋反折法 先作螺旋状缠绕,待到渐粗的地方就每圈把绷带反折一下,盖住前圈的1/3~2/3,由下而上缠绕(图13)用于四肢包扎。

               图13

(三)螺旋法 使绷带螺旋向上,每圈应压在前一圈的1/2处(图14)。适用于四肢和躯干等处。

                图14

(四)8字形法 本包扎法是一圈向上,再一圈向下,每圈在正面和前一周相交叉,并压盖前一圈的1/2(图15)。多用肩、髂、膝、髁等外。用上述方法时,手指、脚趾无创伤时应暴露在外,以观察血液循环情况如疼痛、水肿、发紫等。

                 图15

 (五)回反法 本法多用于头和断肢端。用绷带多次来回反折。第一圈常从中央开始,接着各圈一左一右,直至将伤口全部包住,用作环形将所反折的各端包扎固定。此法常需要一位助手在回反折时按压一下绷带的反折端。松紧要适度(图16)

图16

   二、三角巾使用法

  (一)头部三角巾包扎法 将三角巾底边的正中点放在前额弓上部,顶角位到枕后,然后将底边经耳上向扎紧压住顶角,在颈后交叉,再经耳上到额部拉紧打结,最后将顶角向上反折嵌入底边用胶布或别针固定(图17)

图17

  (二)三角巾上肢包扎法 将三角巾铺于伤员胸前,顶角对准肘关节稍外侧,屈曲前臂并压住三角巾,底边二头绕过颈部在颈后打结,肘部顶角反折用别针扣住(图18)。

                图18

 

固定方法

     骨关节损伤必须固定制动,以减轻疼痛,避免骨折端损伤血管和神经,并有利于防止休克和搬运后送。较重的软组织损伤,也应局部固定制动。固定前尽可能牵引伤肢和矫正畸形,然后将伤肢放在适当位置,固定于夹板或其他支持物上(可就地取材如用木板、竹竿、树枝等)。急救固定的目的不是让骨折复位,而是防止骨折断端的移动,所以刺出伤口的骨折端不应该送回。固定时动作要轻巧,固定要牢靠,松紧要适度,皮肤与夹板之间要垫适量的软物,尤其是夹板两端骨突出处和空隙部位更要注意,以防局部受压引起缺血坏死。

( 1 )锁骨骨折固定:将两条指宽的带状三角巾分别环绕两个肩关节,于肩部打结;再分别将三角巾的底角拉紧,在两肩过度后张的情况下,在背部将底角拉紧打结。(图19)

(2)肱骨骨折固定:用两条三角巾和一块夹板将伤肢固定,然后用一块燕尾式三角巾中间悬吊前臂,使两底角向上绕颈部后打结,最后用一条带状三角巾分别经胸背于健侧腋下打结。(图20)

(3)肘关节骨折固定:当肘关节弯曲时,用两带状三角巾和一块夹板把关节固定。当肘关节伸直时,可用一卷绷带和一块三角巾把肘关节固定。(图21)

(3)桡、尺骨骨折固定:用一块合适的夹板置于伤肢下面,用两块带状三角巾或绷带把伤肢和夹板固定,再用一块燕尾三角巾悬吊伤肢,最后再用一条带状三角巾的两底边分别绕胸背于健腋下打结固定。(图22)

 (4)手指骨骨折固定:利用冰棒棍或短筷子作小夹板,另用两片胶布作粘合固定。若无固定棒棍,可以把伤肢粘合;固定在健肢上。(图23)

(5)股骨骨折固定:用一块长夹板(长度为伤员的腋下至足跟)放在伤肢侧,另用一块短夹板(长度为会阴至足跟)放在伤肢内侧,至少用 4 条带状三角巾,分别在腋下、腰部、大腿根部及膝部分环绕伤肢包扎固定,注意在关节突出部位要放软垫。若无夹板时,可以用带状三角巾或绷带把伤肢固定在健侧肢体上。(图24)

(6)胫、腓骨骨折固定:与股骨骨折固定相似,只是夹板长度稍超过膝关节即可。(图25)

(7)颈椎骨折固定:伤员仰卧,在头枕部垫一薄枕,使头部成正中位,头部不要前屈或后仰,再在头的两侧各垫枕头服卷,最后用一条带子通过伤员额部固定头部,限制头部前后左右晃动。(图26)

(8)胸椎、腰椎骨折固定:使伤员平直仰卧在硬质木板或其他板上,在伤处垫一薄枕,使脊柱稍向上突,然后用几条带子把伤员固定,使伤员不能左右转动。(图27)

(9)骨盆骨折固定:将一条带状三角巾的中段放于腰骶部,绕髋前至小腹部打结固定,再用另一条带状三角巾中段放于小腹正中,绕髋后至腰骶部打结固定。(图28)

 

搬运方法

搬动的目的是使伤病员迅速脱离危险地带,纠正当时影响伤病员的病态体位,以减少痛苦,减少再受伤害,安全迅速地送往理想的医院治疗,以免造成伤员残废。平时多采用担架或徒手搬运。战时火线上的伤员搬运,必须防避敌人火力,而且常不可能使用平日的搬运工具。搬运伤员可用背、夹、拖、抬、架等方法。①背:背伤员匍匐前进,或者用背带加短木,使伤员骑坐其上,然后背走。②夹:夹持伤员,侧身前进。③拖:用大衣、雨衣、布单等包裹伤员,拴绳索或皮带于其腋下,然后拖拉运走。④抬:双人徒手抬送伤员。⑤架:就地取材制成临时担架,搬运伤员。无论平时或战时,对骨折、特别是脊柱损伤的伤员,搬运时必须保持伤处稳定,切勿弯曲或扭动。对昏迷伤员,搬运时必须保持呼吸道通畅,可采用半卧位或侧卧位。

 

脊柱损伤现场搬运

脊柱骨折脱位正确的现场急救和转运尤其重要。脊柱骨折后,其强度和稳定性大大下降, 易于导致脊髓损伤。但某些伤者,虽然脊柱已经骨折,但脊髓未受到伤害,肢体还能自如地活动,这时,在急救现场不正确的急救和搬运,可以导致不稳定的脊柱受到进一步的损伤,从而导致或加重脊髓损伤,本来肢体还能活动,经过错误的急救和搬运反而出现了难以恢复的肢体瘫痪, 因此,对车祸、高空堕落等事故中受伤者,疑有脊柱骨折时,不得任意搬动,抢救、搬运时一定要小心保护,防止再次损伤。方法如下:

(1)先使伤员两下肢伸直、靠拢,两上肢也伸直、贴于身旁,木板或硬担架放在伤员一侧,由三人协同,站在伤员的一侧,分别以双手插入病人的肩背部、腰臀部及两下肢背侧,同时托起,维持脊椎水平位,以平托法或滚动法轻放于硬的门板、木板或硬的担架上运送。注意所有脊柱骨折病人都必须平卧于硬的平直的担架上,运送时保持平稳。绝对不可将病人背在背上,搂抱或一个抬头一人抬足的方法,也不可弓腰抱起运送。千万不要让脊柱弯曲或旋转,翻身时一定要遵循“滚动”原则,即上下身要同时旋转,像滚木头一样,避免可能损伤脊髓的扭动身体的动作。禁止搂抱或一人抬头,一人抬足的方法,因这些方法将增加脊柱的弯曲,加重椎骨和脊髓的损伤。同时可在伤处垫一薄枕,使此处脊柱稍向上突,然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质担架上,使伤员不能左右转动、移动。一般使用4条带子:胸、肱骨水平,前臂腰水平,大腿水平,小腿水平,各一条带子将伤者绑在硬质担架上。(图29)

(2)对颈椎损伤的伤员,要有专人托扶固定头部,沿纵轴轻轻牵引,维持颈椎于伸直位,使头、颈随躯干一同滚动,或由伤员自己双手托住头部,缓慢搬移。严禁随便强行搬动头部。睡到木板上后,用颈托固定或用砂袋、硬纸板、折好的衣物等放在颈两侧加以固定。

图29

刘勇
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