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吕维富 三甲
吕维富 主任医师
安徽省立医院 介入放射科

介入栓塞术和平阳霉素腔内注射治疗颌面部蔓状血管瘤

 

 

安徽省立医院介入放射科

王伟昱 郭长东 张行明 侯昌龙 张学彬 吕维富 陈克敏

 

【摘要】 目的  探讨选择性动脉栓塞和经皮注射平阳霉素治疗颌面部蔓状血管瘤的治疗效果。方法  对颌面部蔓状血管瘤9例,经皮股动脉穿刺插管行选择性左、右颈外动脉造影明确诊断后,再行选择性动脉栓塞治疗。术后1天、7天和半月经皮向瘤体内注射平阳霉素,每次8 mg。结果  9例患者超选择插管和栓塞均取得成功,栓塞术后瘤体均有明显缩小、变硬,所有患者经随访7-29个月未见局部肿块复发。全部病例栓塞术后未见严重并发症。结论  颈外动脉栓塞术结合经皮注射平阳霉素治疗颌面部蔓状血管瘤效果显著,是一种安全有效的治疗措施。中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)介入放射科吕维富

【关键词】 介入治疗;蔓状血管瘤;栓塞;平阳霉素

Treatment of hemangioma racemosum by  percutaneous Pingyangmycin injection after selectivly arterial embolization Wang weiyu, Guo changdong, Zhang xingming,et al. Department of Radiology, Anhui Provincial Hospital ,Hefei 230001, China

【Abstract】 Objective To explore the effect of the treatment of hemangioma racemosum by  percutaneous Bleomycin injection after selectivly arterial embolization. Methods 9 cases of hemangioma racemosum , confirmed by angiography of the left and right external carotid artery,  were applied selective arterial embolization .All cases were injected 8mg Bleomycin every time on the first day, the seventh day and the fifteenth day after the treatment of arterial embolization. Results All cases were super-selectivly embolied sucessfully, The bodies of tumors became obviously small and hard. There were not serious complication in all the cases. Conclusions  Arterial embolization combined Bleomycin injection may be a safer and more effective method in the treatment of  hemangioma racemosum.

【Key wordsinterventional treatment; hemangioma racemosum; embolization; Pingyangmycin

 

    颌面部蔓状血管瘤多见于腮腺嚼肌区、耳部、颌部及颌下等部,由粗大迂曲的血管和动静脉瘘构成。它是一种先天的动静脉畸形而不是真性肿瘤。传统的外科手术风险较大,且常常术后复发。近年来,介入放射学的发展为颌面部蔓状血管瘤的治疗开辟了新途径。我院应用选择性颈外动脉栓塞术结合平阳霉素腔内注射,治疗颌面部蔓状血管瘤取得良好疗效,现报告如下。

材料和方法

一、一般资料

   9例蔓状血管瘤患者,其中男性3例,女性6例,年龄12~40岁,平均24.3岁,临床症状以单侧颌面部包块为主,病程3~12年,其中2例为术后复发。肿块大小2.0cm*3.0cm~7.0cm*8.0cm, 局部皮肤呈暗红色,表面隆起,边界不甚清楚,触诊有搏动,体位移动实验阳性。6例患者行CT平扫及增强检查诊断为血管性病变(图1~2)。

二、治疗方法

    9例患者均先行Seldinger’s法,经右股动脉插管行选择性左、右颈外动脉造影明确为蔓状血管瘤,然后将血管造影导管超选择插入蔓状血管瘤的主要供血动脉再次进行血管造影,观察有无动静脉瘘存在,对明确没有动静脉瘘的患者采用大小约200-300μm的PVA颗粒栓塞供血动脉,对有动静脉瘘的患者,若引流静脉在1-2s显影者,采用直径500-700μm,2-3s

显影者,采用直径350-50μm 0,3s以上者可用直径200-300μm。9例患者介入栓塞后,均于术后1天,7天,半个月行平阳霉素腔内注射,每次8mg,1%利多卡因5ml溶解。

  

一、技术成功情况

    9例患者超选择插管和栓塞均取得成功,栓塞前9例患者均可见明显增粗、迂曲之供血动脉及异常血管团,3例可见动静脉瘘,6例未见动静脉瘘(图3~5),分别采用合适大小的PVA颗粒予以栓塞,再次造影复查异常血管团不再显影(图6)。

二、疗效

    本组9例患者栓塞术后搏动及杂音立即消失。随着术后时间的推移,瘤体不同程度缩小,颌面部局部皮肤颜色逐渐变淡变白。1例患者术后1周肿瘤复发,再次造影复查示原供血动脉基本闭塞,但又出现其他分支供血,经再次栓塞后供血动脉闭塞。所有患者经随访7-29个月未见局部肿块复发。

三、并发症

    全部病例术后局栓塞区出现一过性肿胀与疼痛,经对症处理逐渐消失,未发生栓塞局部口腔黏膜溃烂、皮肤坏死,亦为发生肺、脑及其他器官误栓并发症。

 

一、颈外动脉栓塞术的优点

    蔓状血管瘤是一种盘曲状有搏动性的血管瘤,一般认为该血管瘤是从胚胎期动静脉直接交通的血管网发展而来,由动静脉瘘和粗大曲张的血管所组成,按照Mulliken[1]的分类,它属于高流量的血管畸形。该病由于血供丰富,且为多支血管供血,采用传统外科手术危险性大,或者留下严重的面部畸形,且多不能根治,术后复发率高。

    近年来由于介入治疗的开展,为本病的诊断和治疗开辟了新的途径。颈外动脉造影和栓塞术对诊治颌面部蔓状血管瘤有重要作用[2]。CT扫描虽然可直观地显示病变的部位、内部结构形态,范围及与周围组织间的界限状况,但无法确定畸形的类型。通过造影可以明确病变的性质和部位,而栓塞既能作为术前预防性出血措施,也能作为根治手段,用于手术难以奏效的病例。我们的体会,颈外动脉栓塞术具有以下优点:(1)选择性强。把栓塞剂注入选定的颈外动脉属支平面,可精确地栓塞供血动脉。(2)可栓塞瘤床自身血循环,达到永久性毛细血管水平栓塞,防止侧支循环形成,从而有效控制肿瘤增长及术中出血。

二、栓塞材料的选择

    理论上,所有可造成永久性毛细血管水平栓塞的栓塞剂均适用于蔓状血管瘤的栓塞。栓塞剂有液体和固体两大类。常用的液体栓塞剂有氢基丙烯异丁酯(IBCA)、蓝色组织胶(NBCA)和无水乙醇。前两者均为组织粘合剂,其特点是作用迅速,但如果漏入正常组织,会造成皮肤黏膜坏死及神经损害。乙醇可以破坏血管内皮细胞并使血液蛋白质变形,其优点是疗效快,操作简单,缺点是局部反应重,由于蔓状血管瘤的供血动脉亦向皮肤供血,用乙醇栓塞后常引起局部皮肤的缺血坏死。因此液体栓塞剂常不用于头面部蔓状血管瘤栓塞。固体栓塞剂有明胶海绵、弹簧圈及PVA颗粒。明胶海绵栓塞因其短期内可被吸收而导致血管再通,无法永久栓塞;弹簧圈适于较大血管栓塞,对于非常纤细和弯曲的血管不适用,易于形成侧枝循环常导致复发。而PVA颗粒既可达到永久性毛细血管水平栓塞,又不引起即时的疼痛和皮肤严重缺血坏死。因此笔者推荐使用PVA颗粒栓塞。选择合适的PVA颗粒大小十分重要,根据国内李彦豪[3]的经验,对明确没有动静脉瘘的患者采用大小约200-30μm 的PVA颗粒栓塞供血动脉,对有动静脉瘘的患者,若引流静脉在1-2s显影者,采用直径500-70μm ,2-3s显影者,采用直径350-500μm ,3S以上者可用直径200-300μm 。

四、经皮腔内注射平阳霉素

平阳霉素是一种国产抗肿瘤药,也具有血管硬化作用,主要是破坏血管内皮细胞,从而达到抑制瘤体增生。应用平阳霉素治疗血管瘤的报道最早由郑勤田[4]等于1991年报道。1994年贾暮云[5]等率先将其用于口腔颌面部血管瘤的治疗。郑家伟等[6]认为单纯平阳霉素瘤腔内注射,对海绵状血管瘤有较好疗效,而蔓状血管瘤存在较多的微小动静脉瘘,瘤腔内注药后,药物迅速进入全身血液循环,局部浓度低,因此对蔓状血管瘤无效。我们采用介入栓塞后,可阻断供血动脉及其侧枝循环,防止注药后随血流扩散,术后再行瘤腔内注射,既能避免全身副作用发生,更能保持局部药物浓度,从而保证了平阳霉素破坏血管内皮细胞的作用,同时也加强了血管内栓塞治疗之疗效。

五、注意事项

(一)由于颈内、外动脉之间存在危险吻合[7],因此防止误栓极为重要。栓塞过程应在X

线透视下严密进行,栓塞方法一般采用低压流控法,并随时了解患者的神经系统和呼吸系统症状和体征,以早期发现可能出现的顺行性和反流性误栓。

(二)蔓状血管瘤多为双侧颈外动脉多分支供血,需行双侧颈外动脉造影和栓塞术,彻底

切断血供[8]

(三)蔓状血管瘤往往有大的动静脉瘘和许多小的动静脉瘘,动脉造影时,许多分流不能

显示,而当周围阻力在毛细血管端增加时,才能使动脉血流经过分流处而显影[9]。因此,一次颈外动脉造影往往难以全部显示病变。因此术后一般一月后造影复查,以便发现首次造影时遗漏的供血动脉及新的供血动脉,并彻底栓塞。      

参考文献

1.Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children :a classification based on endothelial characteristics .Plast Reconstr Surg ,1982,69:412-422

2.邵乐南,漆剑频,朱声荣,等.颌面部深部血管性疾病的诊断与综合治疗.临床口腔医学杂志,2000,16(4):216-218.

3.李彦豪主编.实用介入诊疗技术图解.北京:科学出版社,2002.

4.郑勤田,伍连康,容文星,等.平阳霉素局部注射治疗小儿血管瘤.中华外科杂志,1991,29(5):290

5.贾暮云,金志勤,樊功为,等.平阳霉素治疗颌面部血管瘤(附27例临床分析).上海口腔医学,1994,3(3):137-138.

6.郑家伟,陈传俊,张志愿. 平阳霉素瘤内注射治疗口腔颌面部血管瘤、血管畸形的系统评价. 中国口腔颌面外科杂志,2003,1(2):102-105.

7.鲁植艳,刘骏方,胡金香,等. 选择性动脉栓塞和经皮注射平阳霉素治疗颌面部血管瘤9例报告. 临床口腔医学杂志,2001,17(4):267-268.

8.张书田,崔进国,冯艳姣. 颌面部蔓状血管瘤的栓塞治疗(附三例报告).中华放射学杂志,1997,31(7):487-488.

9.欧阳忠南. 颌面部蔓状血管瘤栓塞治疗.解放军医学杂志,2003,28(3):277-279.

 

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