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刘晓东 副主任医师 山西医科大学第一医院 神经外科

微创治疗腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄

刘晓东 副主任医师 山西医科大学第一医院 神经外科
发表于2018-02-13
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患者男性,73岁,主因“右侧间断腰腿痛十年,加重一周”入院。入院查体:痛苦面容,强迫体位(不能平躺,左侧卧位;不能直立和行走),VAS评分10分,JOA评分10分。右侧直腿抬高试验阳性(0度),右下肢活动受限,感觉减退。

  

术前腰椎CT显示:腰4/5椎间盘突出合并腰椎管狭窄

术前腰椎MRI示:腰4/5间盘突出合并腰椎管狭窄

完善检查后在日间手术室局麻下行椎间孔手术。

穿刺定位腰4/5,局部麻醉,患者完全清醒状态

术中可见增厚的黄韧带及突出的间盘。

术后患者即刻平躺疼痛明显缓解,2小时后患者下地走路!

术后患者VAS评分3分,JOA评分20分,下肢恢复活动,2小时后下地活动,恢复正常体位。 第二天患者出院。

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一. 什么是腰椎间盘突出症?

腰椎间盘突出症是骨科常见的疾病之一,本病主要是由于腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨),尤其是髓核,存在不同程度的退行性改变后,在年龄增长、劳损或外力的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内,导致相邻的组织如脊神经根、脊髓、马尾等遭受化学刺激或物理性压迫,进而表现出腰骶部酸痛、下肢疼痛、麻木,甚至大小便失禁、双下肢不全性瘫痪等一系列神经症状。本病是腰腿痛最常见的疾病之一,目前本症已被国内外学者认为与95%的坐骨神经痛和50%的腰腿痛有着密切的关系,并可引起继发性腰椎管狭窄。

全世界每年罹患者数以百万计,不仅给患者带来痛苦,也给社会生产造成很大损失。腰椎间盘突出的手术治疗要追溯到1934年,美国哈佛大学医学院的Mixter和Barr首次通过手术治愈腰椎间盘突出症,经过70余年的实验和临床研究,该病的诊断技术逐步完善,手术方式也有了很大的发展和成熟。

二. 腰椎间盘突出症的阶梯疗法

阶梯疗法系指针对各科疾病,在全面了解患者病情,熟悉掌握各种治疗措施与方法的基础上,根据疾病的分期分型特点 ,选择规范化的、程序化的、递进性的、科学合理的治疗方法。而所谓腰椎间盘突出症的阶梯疗法就是从保守治疗---介入治疗---微创治疗---常规手术治疗---非融合及融合固定治疗的阶梯式选择。 这其中暗含两个关键点:1. 越高级阶梯的治疗创伤越大,对机体的自然解剖结构的破坏越大;2. 每一个高级阶梯的治疗都可作为前一阶梯的补救措施。腰椎间盘突出症的阶梯疗法具体如下:

第1阶梯:保守治疗

保守治疗腰椎间盘突出症是经典、有效、首选的治疗方法。腰椎间盘突出症不需要急诊手术的患者均可进行保守治疗,方法包括:卧床休息、牵引、理疗、佩戴腰围、封闭治疗、推拿、按摩、口服非甾体类抗炎药等。通过正规的保守治疗,80%的患者可以得到缓解、改善、甚至治愈。优点:无创伤,痛苦小,费用少,患者易接受。缺点:见效慢,疗程长,疗效不稳定,治疗不彻底,易复发。

第2阶梯:介入治疗。

介入治疗包括经皮激光椎间盘减压术、射频消融术、胶原酶溶解术、椎间盘内电热疗法、臭氧消融术等。优点:创伤小,并发症少,安全性大,恢复快。缺点:容易复发,仅适用于轻、中度局限性膨出或突出者。如患者疼痛反复发作、椎管狭窄、坐骨神经痛等患者可先尝试进行介入治疗;如果出现马尾神经损害、运动功能障碍则建议进行微创治疗。

第3阶梯:微创治疗。

一味的保守,病人不敢正常活动,最终的结果就是维持脊柱稳定系统的骨骼老化,肌肉的萎缩,韧带的骨化,从而加速退变,导致相邻阶段腰椎的退变。因此,我们建议腰椎间盘突出症患者保守一个月无效或缓解不明显的病人,及时到医院就诊。择期选择微创治疗。微创治疗主要包括微创通道技术、椎间孔镜技术。微创通道技术是利用微创通道,进行显微镜下的髓核切除和间盘摘除,手术切口15-18mm,视野较椎间孔镜大,立体空间感强,3D成像,全麻下手术。椎间孔镜手术的全称是“经皮内窥镜下髓核摘除术”,手术切口7mm,内镜2D成像,局麻下手术,因此,椎间孔镜是目前最微创、最安全、最经济的手术方式,显微镜下微创通道和椎间孔镜下突出间盘摘除术是目前微创技术治疗椎间盘突出症的较好选择,微创技术能够在尽可能小的切除髓核的基础上达到神经减压的目的,以最小代价获取最大收益。微创治疗优点:1.微创,不咬除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,不影响脊柱稳定性;2. 直接切除突出的髓核,减压明确;3.适应症广,能处理大部分椎间盘突出病变;3.并发症少,术后较少留下瘢痕而造成黏连;5.安全性高,局麻,出血少;6. 康复快,术后次日可下地活动,3-6周可恢复正常工作和体育锻炼;7.患者满意度高,可立即缓解疼痛、护理简便,切口仅7mm-18mm左右,不影响美观。缺点:复发率高,某些椎间盘突出症不适用,需要特定的设备和手术器械。

第4阶梯:常规手术。

常规手术包括椎板间开窗、半椎板切除、全椎板切除等。包括显微镜手术或常规直视下手术。优点:适应证广,疗效显著,尤其对急性发作者可快速缓解症状。缺点:切口长、创伤大,剥离组织多,出血多,不可避免的软组织损伤、骨损伤,术后卧床恢复时间长,术后可能有神经粘连、腰椎失稳综合征等并发症。

第5阶梯:非融合技术及融合技术。

非融合技术适用于腰椎不稳定程度较轻的患者。常见症状为双下肢交替疼痛、麻木,鞍区麻木、感觉异常,大小便功能异常等。椎间融合固定术适用于椎间盘病变的终极治疗,适用于同时存在腰椎不稳、椎管严重狭窄、骨畸形需广泛减压或腰椎严重滑脱的患者。优点:疗效确切,可以重建脊柱稳定性,纠正腰椎异常负荷承载。缺点:创伤大,并发症多,恢复时间长,花费高,脊柱融合,特别是多阶段融合后,融合阶段功能受限,椎间应力传导异常改变,相邻节段易发生病变。

  综上所述,选择腰椎间盘突出症治疗方法应根据患者的病情严重程度、突出髓核的位置、大小,同时根据自身的条件来综合判断,应当遵循“能保守不干预,能简单不复杂、能无创不微创、能微创不融合”的治疗原则,从而寻找最简单、安全、高效、廉价的个性化诊疗方案。

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