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雷学锋 三甲
雷学锋 主任医师
济宁医学院附属医院 小儿外科

浅谈小儿急性阑尾炎的诊断

     小儿急性阑尾炎是小儿外科最常见的急腹症之一,因其发病急,病史及体征不典型,查体不合作,患儿或其亲属提供的病史又欠准确,所以早期确诊比较困难,一旦延误诊断,术后并发症较多,严重者可危及生命。现将诊断小儿急性阑尾炎的体会做一总结,希望对大家能有所帮助。

     1 小儿阑尾炎的特点小儿阑尾炎与成人相比,病情发展迅速,症状、体征不典型。不同的医生,或同一位医生在不同时间对患儿进行查体,出现较大不同的结果非常多见。所以,反复查体至关重要,定时复查腹部体征,这可以使不够确定、不够典型的体征变得明确。一般来讲,年龄越小的小儿,阑尾炎发病机会越小,但阑尾变异的机会、确诊的难度、重症和晚期病变出现的机会越大。小儿阑尾炎一般起病初期即表现出低热,以后体温随病情发展可很快升至38℃~39℃,如阑尾穿孔并发腹膜炎则可出现持续高热。小儿在发生阑尾炎及随后并发的腹膜炎时,由于其腹肌发育尚不完善,腹肌紧张很可能不明显。所以,在腹部查体中,应注意防止两个极端。一个极端是由于患儿哭闹不安,查体中腹肌总是处于紧张状态,此时容易误认为是全腹肌紧张而诊断为弥漫性腹膜炎;另一个极端是,在腹肌薄弱的患儿,虽有腹膜炎存在,却无明显的肌紧张,此时“肌紧张”程度的判定特别对于经常处理成人问题的普外医生而言,常难以掌握,易于误判为“腹软”。对于第一种情况,患儿吸气间歇时医生的手感特别重要,如无腹膜炎症,尽管患儿持续哭闹,但吸气的瞬间腹部会突然变得柔软,而在腹膜炎症时,吸气间歇腹部无明显放松。对于第二种情况,经验的积累较为重要,并注意保持对这一特殊人群腹部查体特殊性的警醒,但有一点可能更实用:腹膜炎时肌紧张可能不明显,但较大范围的压痛以及远处反弹引出异常痛苦反应常常提示存在腹腔炎症。济宁医学院附属医院小儿外科雷学锋

     2 新生儿阑尾炎 新生儿阑尾炎很少,有时我们用“极少”一词。原因是出生后阑尾从一个锥形管变成真正的管形的过程仍在进行,锥形的管腔当然是更不容易发生梗阻的。而一旦发生,除了令父母惊恐的哭闹、发热或呕吐、拒食之外,难以表现出什么特殊的征象:患儿不会表示他的哭闹是由于腹痛,当然所谓转移性右下腹痛更无从谈起,呕吐加上发热会让大多数儿内科医生考虑与胃肠感冒或其他不适有关。所以,当儿外科医生接触患儿时,往往已有阑尾穿孔或弥漫性腹膜炎,小儿出现腹胀、腹泻(直肠刺激征)或有肠梗阻的表现。此时最重要的是腹部查体,以确定有没有腹膜刺激征,必要时需行诊断性腹腔穿刺、腹部拍片或超声检查。尽管这样,术前确切诊断阑尾炎仍比较困难。因此,这些新生儿常常以明显的弥漫性膜炎送至手术室,行剖腹探查术。

     3 婴儿和幼儿阑尾炎 婴儿和幼儿(几个月到3~4岁不能明确表达意思之前)的阑尾炎在细心父母的仔细观察下,可以发现异常的阵发性哭闹,或“肚肚痛”的短句示意,或手捧腹部的特殊姿势,食欲减低和偶尔的呕吐(胃内容物),然后发热。如果此时来诊,医生需要做的第一件事是设法保持患儿平和、安静的状态,比如:不必令父母将其释怀而孤零零置于白色的床单上,或者虽置于床上平卧,却仍有与患儿最亲近之人拥抚其上身。对于经常光顾医院的小儿,对白衣白床有反射性的畏惧,这就需要更多的耐心,并与家长合作尝试各种方式令其安静下来,比如:任其紧抱亲人,背对医生,让其亲人哄其睡觉,或让其亲人先置一手于患儿腹部,说“哦哦哦,爸爸揉揉肚肚”,待其入睡或安静后,再悄悄将医生的手换至患儿腹部,轻柔扪摸,先触感全腹柔软与否,再慢慢地从左下腹开始稍施轻压,体会抵抗情况,逐渐移至右下腹。一般由此可查知腹部压痛情况。但如果因惊恐、不适等刺激,患儿极不合作,哭闹不止,查体就变得更难以进行,并且可靠性降低。

    这时应:①继续努力使患儿安静下来;②延长腹部查体时间,索性就把检查者的手固定在患儿腹部,使其在哭闹不安中有一种退而求其次的适应,在适应后开始扪查,体会各部扪查时患儿反应的不同,如果反复在同一区域的扪压均引发患儿哭闹与抵抗的明显增强,即应是病变所在位置;③必要时使用少量镇静剂,待患儿入睡后检查,此时如为内科性疾病,常无压痛,而如深压某处时患儿总是出现痛苦表情,甚至哭闹而醒,即为压痛,提示病变所在;④换个时间,再换个时间,反复检查、对比。

     然而,由于上述检查的困难与不确切,以及难以体会和掌握,即使患儿早期因一些消化道症状就诊,也可能难于早期得到“阑尾炎”的诊断。这个年龄段的小儿由于阑尾发育不完善及大网膜功能不足等原因,阑尾炎常常以全腹膜炎、右下腹包块或脓肿、肠梗阻就诊或由儿内转诊于儿外科。鉴于阑尾炎的高发病率,也有理由反过来推测,当这个年龄段的小儿因全腹膜炎或右下腹压痛性包块,或伴有发热、白细胞升高等感染征象的肠梗阻来诊时,不妨首先考虑阑尾炎。

    4 会说话但不听话的小儿 大约是3~7岁,特点是他们能够向家长表述腹痛等不适,但容易在疾病不适和医生反复的检查、抽血等强刺激的干扰下失去耐心,拒绝与医生合作,有时家长也顺从患儿,拒绝医生在观察过程中重复查体等。对这部分患儿,向家长仔细询问患儿失去耐心前的种种倾诉和表现非常重要,有时候,细心的、有健康常识的家长甚至可以提供转移性右下腹痛的重要病史。对于患儿,首要的问题仍然是力求使其安静下来,医生或护士的友善口吻、安全的承诺、合作将得到报偿的承诺,一切可令他安静或转移注意力的诱惑均可试用(但请注意避免欺骗,这种心灵创伤带来今后对医生以及家长的不信任消除起来比较困难,超过目前检查合作的益处)。在合作的情况下,查体的程序与成人相似。更好的方法是,医生的手拿起患儿的一只手,象教学生那样教他扪查腹部各处,这样不仅可以增加医生的亲和力,分散患儿的注意力,更重要的是,当有真正的压痛存在时,你的手能明显感觉到它的手出现抗拒某个部位的按压,如果不是他发脾气或碰巧肠痉挛在此时发作,那就是压痛点了。如果患儿脾气很大,总是哭闹,你还可以让家长控制其右手不能随意活动,放任其左手,医生按常规程序扪诊,如果没有压痛,患儿哭闹,但不一定抓你的手,如果有压痛,他的左手会费很大力气到右边来抓你的手(指麦氏点附近有压痛时)。按压左侧时不抓你的手却在你按压右下腹时来抓,确定系数较高。

      5 较大年龄儿主要是指能够说话也基本能够听话、有一定克制力和能与医生合作能力的小儿,一般在4~5岁以上,至青春期前(12岁左右)。这些患儿的阑尾炎临床表现接近成人,早期诊断相对较易,但与成人相比,由于解剖结构的特点,病变向化脓、穿孔的进展仍然较快,故而在诊断阑尾炎后选择手术治疗的倾向性高于成人。对这些小儿作问诊和腹部查体时,与成人要求大体一致。但特别需要注意的问题是:他们有说谎装病和装不病的可能,其语言表述也常常是不清楚、不确切的,特别是对症状出现和病情变化的时间含糊不清。所以,在病史采集中除反复向患儿本身确认症状及其变化外,仍然需要向家长了解一些时间问题,以及症状表现。查体时需要比检查成人有更多耐心,并且手法轻柔,查体中除询问压痛等问题外,还应更多注意患儿表情与回答是否一致。如按压某处时回答不痛,但出现保护性吸气、异常不耐烦甚至痛苦表情时,要考虑患儿是否会因怕打针、住院或手术而希望掩盖身体疾病的可能。

      以上所描述的腹部查体只谈到触诊一部分,并未全面阐述小儿阑尾炎的各个方面。对于大多数阑尾炎患儿而言,腹部外形颜色之类没有什么特殊改变,腹胀也不是特异性的,肠鸣活跃与否就阑尾炎本身而言,没有特异性诊断价值,叩诊可以了解一下肠腔内气体的分布情况,但小儿的移动性浊音难以查出,且假阳性较多,因而也是意义也不太大。所以,小儿阑尾炎最重视(不是只重视)的应该是腹部触诊。

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雷学锋
雷学锋 主任医师
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