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吕效杰
吕效杰 副主任医师
好大夫工作室 颌面外科

口腔颌面外科的医患沟通

 

      大家好!今天我们讲一下口腔外科的医患沟通。主要讲在拔牙过程中如何和患者沟通。大家都知道,许多人很害怕看牙,尤其是害怕拔牙。这一方面是因为许多人小时候有过拔牙的痛苦经历,虽然过了若干年,仍念念不忘;另一方面可能是道听途说,听别人说拔牙很痛,再加上有些小品放大了拔牙的恐惧,从而导致大家害怕拔牙。所以要求我们医生在拔牙时一定要耐心谨慎,尽量做到无痛,以消除社会上对拔牙很疼的误解。尤其是对待小朋友,更要做到充分交流,谨慎操作,尽量让孩子无痛或少痛,减少对孩子的心理伤害,否则会导致孩子一生都不敢看牙。现在我从以下几个方面跟大家分享一下我在临床上是怎么和病人谈拔牙的有关话题的。好大夫工作室颌面外科吕效杰

1、关于打麻药的沟通:对于拔牙,大多数人怕痛、怕打针,所以我们一定要理解病人的恐惧心理,要多点幽默,以缓解病人的紧张情绪。大多数人怕打针,尤其是在口腔里要打麻醉针,好多人不知道究竟有多痛,所以我们尽量避免说打麻针,而说成上麻药,就会让病人感觉舒服很多。有一次,一位病人要拔牙,我说给你先上麻药吧,他说,真的不用打针?我说要的,只是怕你听说打针会害怕,所以我改成说上麻药。对于打麻药的疼痛程度,我们可以这样解释,以便让病人理解:“你打过点滴吧?在口腔内打麻针比打点滴时的疼痛程度还要小。”有的人问:拔牙要不要打麻药?我说:你不愿意打的话,我也没有意见,我还可以省点麻药呢。病人往往会说,那还是打上吧。在打麻药过程中,往往会有少量麻药流到病人口中,病人会说:这是什么东西?这么苦啊!我会说;这是好麻药,良药苦口么。接着问:打麻药疼不疼?病人会说:不大疼。我会说:不痛苦吧。曾经有一个病人特别害怕拔牙,打麻药时,她说她特别害怕,刚才被吓了个半死,我说半死我不怕,人家说九死还能一生呢,半死就不算什么了。

2、关于拔牙知情同意:我们的医生给病人拍出X线片后,准备给其拔牙,随手给了一份拔牙知情同意书,告诉病人你拿上到大厅看一下,看完后签字.

拔牙知情同意书

姓名:       性别:      年龄:        门诊号/住院号:  

尊敬的患者同志:

您的       牙齿因为患     需要拔除,但拔牙是一种门诊手术,要在局部麻醉下进行,并且有一定的禁忌症和术中、术后并发症,本着对患者负责的态度,有必要在拔牙前向您交代清楚有关事宜。           

一、有下列情况者不能拔牙:

1、高血压2、心脏病3、血液病4、肝病5、肾病 6、糖尿病7、甲状腺功能亢进 8、月经期  9、妊娠10、口腔恶性肿瘤11、急性炎症期12、长期肾上腺皮质激素治疗  13、长期抗凝药物治疗者14、神经精神疾患等

二、可能出现局部麻醉的一些并发症:晕厥、中毒、过敏、血肿等。

三、牙齿拔除术的并发症:

(一) 术中并发症:1、牙及牙根折断  2、邻牙、对颌牙损伤 3、软组织损伤 4、牙槽骨损伤 5、上颌结节折断 6、上颌窦损伤  7、神经损伤  8、术中出血  9、颞下颌关节损伤 10、误吞  11、牙推入颌周间隙  12、牙根进入上颌窦等

(二) 术后并发症:1、拔牙后出血 2、拔牙后疼痛 3、术后感染  4、干槽症  5、创伤性颞下颌关节炎 6、拔牙后张口受限  7、皮下气肿 8、局限性骨髓炎等

四、知情同意:

口腔科医生详细地向我交代了拔牙的禁忌症和局麻的并发症以及牙齿拔除术的并发症 ,我向医生如实地反映了我的病情,没有不适合拔牙的全身疾病,我对局麻及拔牙的并发症表示理解,同意拔牙,并签名如下:(          )

     对于如此详细的交代,我们从保护自己的角度来讲,肯定是没错的,但是我们考虑过患者的感受没有?看到这么多的并发症,谁敢签字拔牙呢?所以我们给患者交代并发症时,要尽量考虑到患者的感受,不要让患者太不放心了。对于特殊难拔的牙齿,签一下字可以,但是一般情况下,我觉得口头告知患者就可以了。                

3、缓解病人紧张情绪的办法:对于因牙疼而就诊的病人,我们诊断后认为需要拔牙,一听说要拔牙,病人往往会说:拔牙肯定会很疼的吧!我接着反问:那不拔牙疼不疼呢?病人说那也疼(其实病人往往是因为牙疼了才来看的)。我就说,长痛不如短痛。有的人一听说要拔牙,往往会反问说:那拔牙不是很疼?我立即接着话茬说:你很聪明,你说对了,拔牙不是很疼。曾经有一位病人说,我很害怕拔牙,也害怕打针。我说,大多数人都怕拔牙,这很正常,如果一个人连拔牙都不怕,他还怕什么呢?所以口腔科的椅子是可以躺着的,就是避免病人因害怕而晕倒啊。我经常给病人说:拔了牙你就会后悔的。患者说:怎么回事呢?我说:拔完你就会说拔牙原来不疼啊,早知道这样,我早就拔了,何必等到现在,让我疼了这么长时间。有一位病人说,我很害怕拔牙。我说:怕什么呢?怕我拔不下来还是怕我拔下来?患者说:拔下来拔不下来都怕,主要是怕疼。拔牙疼不疼呢?我说:我告诉你不痛的秘诀吧。患者说:真的?你快告诉我吧!我说:只要你不说疼,没有人知道疼的。患者随即哈哈一笑,紧张的情绪马上就缓解了许多。

4、应对小儿拔牙的技巧:小儿对于拔滞留的乳牙都很害怕,我们往往却找不到沟通点。要知道孩子不怕拔牙,只是怕拔牙时疼痛。我常常是这样和孩子沟通的。我首先问:你是不是怕疼?孩子往往会点头,我说:如果不疼你还怕不怕?孩子就会说:不怕。我会说:那好,你只要听我的,就不会太疼。并问:你喜欢不喜欢草莓?孩子大多会回答:喜欢。“那好,我们用一种含草莓味的麻药涂在牙齿表面, 过一会就不疼了,之后再用一种细细的针头上一种麻药,这样上麻药时也不疼,拔牙时也不疼,好不好?”在打麻药的过程中,要轻轻注射,并要给小孩戴高帽,多鼓励,多表扬。这样就是有点疼,孩子往往为了显示自己勇敢,也能很好配合。

      和小朋友沟通的另一个技巧是运用讲故事的方法:一个7岁的小男孩来拔乳牙,怕痛,爸爸妈妈坚持要让拔掉,小朋友却犹豫恐惧。一般情况下,我们医生讲:小朋友,你好!在我们这里拔牙是不痛的,我会轻轻地给你看,保证你不会有痛的感觉!我们真的能保证不会疼么?如果小朋友感到疼痛,认为医生在骗他,就更加不会配合了。这时我们首先让孩子的父母亲安静下来,告诉他们让我们来想一点办法,再让我们的助手一边与小朋友玩,一边给小朋友讲故事:

    昨天有一个比你还小两个月的小女孩来拔牙,就是这位医生拔的,如果真的痛,医生有办法让你不痛,结果她把牙拔了,我们让她爸爸妈妈回去给她买个礼品作为奖励。走的时候她说:这位医生拔牙不痛,你们这里好玩,以后我还来玩。若小孩还有恐惧感,第一次就只让他玩,不拔,下一次再来拔,或先拔很松动的牙齿,让小朋友体会到拔牙没有想象中的那么可怕,增强他的信心,以便下一次再拔其它的牙齿。

5、对拔牙的担心:2011年4月11日 上午,有一个40岁的男子,左下后牙松动了,前来就诊,想让我看能不能保住。并说,这个牙前一段时间松了,因为吃硬东西松的,过了一段时间不松了,这几天又因为吃硬东西松了。我进行了检查,发现左下7已经3度松动了,左下8是前倾阻生,已经没有保留的价值了,建议拔掉。他说太可惜了,这个牙跟了自己这么多年,现在不能用了,要拔了,真是舍不得。我说我理解,我们只拔该拔的牙齿,能保留的牙齿我们也不愿意拔。他问:医生,拔牙疼不疼?我说不要紧的,你不用害怕。他说:我把我病历本上写上地址和我老婆的名字和电话,万一我打麻药昏迷过去了,你好跟她联系。看来病人对拔牙真是担心。我轻柔操作,耐心安抚,很快拔了下来。病人很是感谢。

6、如此担心的患者:2009-3-22日上午有一名患者,想拔阻生智齿,我们一个医生接诊的。当时我正忙,我们医生让他等一下,他说我就问一下怎么拔的就行,我们医生解释说那也得等我们主任忙完才行。我忙完后大致给他介绍了一下拔的方法和过程以及注意事项,他说改天再来拔。结果中午两点种,我正睡觉,手机响了,是这个病人打来的,询问我:拔这个牙有没有风险?难不难拔?把握大不大?大约得多长时间?会不会很疼?要不要翻开牙龈?会不会损伤神经?算不算手术?要不要签手术同意书?对前面的问题我都一一做了解答。至于最后一个问题,我现在为了不让病人过多担心,拔牙前都不需要病人签拔牙手术同意书,毕竟出问题的病人只是极少数,不能为了怕极少数人出问题而让大多数人过多担心。但是对于这个如此细心的病人,我觉得须做好防备,便明确告诉他要签拔牙手术同意书。下午上班时也告诉科室人员,我不在时不要给这个病人拔牙,以避免出现麻烦。

7上颌8阻生致上颌7疼痛的患者

   2010-4-4日上午,有一位33岁的男同志,在老婆的陪同下来到我的诊室,他是昨天在其它医院拍了牙片,要求拔掉左侧下颌8和上颌8的,那家医院说比较难拔,得预约专家,所以他就过来要求拔牙了。我看了看牙片,左上8是中位近中阻生,左上7的远中已经被8顶坏了,经检查,左上7已经II度以上松动了。准备给他签拔牙前手术同意书,写明:左上7松动加重或疼痛,术后需要治疗,必要时拔除。给他谈了话,说明左上8早就应该拔除,现在拔已经晚了,但是原来有8顶着和挡着,可能不大松动,也不会太疼,但是拔掉8以后,7就没有东西顶着和挡着了,反而会松动和疼痛,需要治疗,必要时要拔除,最后要做种植修复。他说那如果不拔呢?我说不拔的话,最后两个牙都要拔掉。他说还有没有别的办法?我说要不我们换个角度来考虑。拔掉8以后,7可能会保不住,到时候镶牙时也不方便,不如把7拔掉,暂时把8留住,看8能否长出来一点,到时候可以通过矫正的办法使8移动到7的位置。这个方案的好处:1、这次拔完牙后,就不需要因为牙疼而治疗了,省了时间;2、保留的8如果经矫正能移动到7的位置的话最好,如果移动不到,将来镶牙时可以做为烤瓷桥的一个基牙而发挥作用,并给他讲了如何做烤瓷桥以及烤瓷桥的原理。在他考虑的过程中,经询问,他左上后牙曾经有过夜间疼、冷热疼的病史,所以根据病史推测,这个牙可能已经是死髓牙了。接着给他讲了死髓牙和活髓牙的区别,死髓牙以后还得做治疗和烤瓷冠保护。最后他和老婆商量,决定拔除左上7而留下8。

 8、对于下颌8的拔除和下颌7治疗的问题:临床上经常碰到下颌8把7顶坏了,病人牙疼时来诊。要求拔除下颌8,这时我们一定要仔细分析,究竟是下颌8引起的疼痛还是下颌7引起的疼痛。如果是下颌7引起的疼痛,最好先由牙体牙髓科给予治疗,等到不疼时再拔掉下颌8,或者先把下颌7开髓,然后再把下颌8拔掉,否则,我们把下颌8拔掉了,不仅没有解决下颌7疼痛的问题,还会给下颌7的疼痛雪上加霜,导致病人误认为你拔牙拔错了或者拔坏了。还要给病人讲清楚拔掉下颌8后下颌7会松动、疼痛加剧等问题。

9、拔牙过程中的沟通:在拔牙过程中,要注意多鼓励病人:你表现很勇敢,配合得不错。要关注病人的感受:“疼不疼?如果疼的话,你举手示意一下。”如果病人在拔牙过程中有“啊”的声音发出,要立即停下来,说:“对不起,是不是把你哪里搞疼了?”在拔牙时如果碰到牙根与牙槽骨粘连紧密,不易拔除,我就跟患者开玩笑说:你的牙比你有情义,你都不要它了,它还舍不得离开你。

10拔牙后的沟通:拔牙后,我会问病人:拔牙疼不疼?回答往往是:不大疼。接着我会问:拔牙快不快?往往会回答:比较快。我就接着说:我们总结一下,拔牙不大痛,还比较快,总的来说,拔牙不痛、快,是吧?如果病人回答说痛,我接着就问:快不快?他一旦回答:快!我马上就说:那拔牙真是“痛快!”,病人听了这句话,的不舒服的感觉立即就会烟消云散。

     拔牙后,我们医生往往喜欢把拔掉的牙齿给病人看,可是有的病人很害怕,不愿意看拔下的牙齿,他们认为那很恐怖,看后很不爽。所以我在拔完牙齿以后,往往先征求病人的意见:你要不要再欣赏一下你的牙齿?他如果愿意看,就把牙齿让他看一下,否则就直接收拾起来。

  拔牙后病人问:今天能不能吃饭?我反问:请问你是北方人还是南方人?病人问:这有什么关系吗?我答:当然有关系了,南方人只有吃了大米才叫吃饭,而北方人不管吃什么都是吃饭,所以拔牙后南方人不能吃饭,可以喝粥、喝汤。

拔牙后的注意事项:(1)创口上的纱布或棉球,需咬住半小时才能吐掉,24小时内唾液内有少量血液属正常现象。(2)拔牙后要半卧位休息,不要平躺,不能马上洗热水澡,以免创口出血。(3)拔牙后两个小时才能饮食。可以吃流质或半流质,不宜吃过硬、过热的食物。(4)拔牙当天不能做剧烈运动,不饮酒、不吹乐器、不吮吸创口、不漱口。(5)若有发热、疼痛剧烈、肿胀或大量出血,则需及时就诊。

    上面几点病人往往不容易记住,我们通常在拔牙后给予伤口缝合,这样做的好处就可把拔牙拔牙注意事项简化为三点,使病人容易记住。第一点:创口上的纱布或棉球,需咬住半小时才能吐掉。第二点:今天口水比较多,唾液内有少量血液属正常现象,不必担心。第三点:一周后回来拆线。

   拔牙后缝合有以下好处:(1)病人当天可以漱口。拔牙后不让漱口的话,嘴里面有血腥味,感觉很不舒服。(2)不用担心出血。原来偶尔会有病人晚上因为拔牙后出血而来看急诊,缝合后就不会出现这种情况。(3)伤口愈合得快。(4)可以锻炼我们医生缝合的基本功。(5)可以增加收入。(6)可以增进和病人的关系,因为拔牙后要拆线,就增加了一次和病人打交道的机会。

 

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