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吕效杰
吕效杰 副主任医师
好大夫工作室 颌面外科

第六讲:对患者说——如何解释清病情

大家好!我们今天的课题是“解释病情”。我们先看一个笑话: 某老外苦学汉语十年,到中国参加汉语等级考试,试题如下:

请解释下文中每个“意思”的意思——

•阿呆给领导送红包时,两人的对话颇有意思。   好大夫工作室颌面外科吕效杰

•领导:“你这是什么意思?”  

•阿呆:“没什么意思,意思意思。”  

•领导:“你这就不够意思了。”  

•阿呆:“小意思,小意思。”  

•领导:“你这人真有意思。” 

•阿呆:“其实也没有别的意思。”  

•领导:“那我就不好意思了。”  

阿呆:“是我不好意思。”  

老外泪流满面,交白卷回国了。可见要解释问题也不是那么容易的事情。

和病人见面后,取得了病人的信任,通过病史采集和体格检查以及辅助检查,我们已经诊断清楚了或基本诊断清楚了患者的病情,那么接下来如何把病情告知患者,如何给患者解释病情,如何回答患者关于疾病的一些问题,如何制定一个医生和患者都能接受的治疗方案。这是我们在接诊病人过程中经常面临的问题。要成功地完成解释问题、制定医患双方都能同意的治疗方案的许多技巧,与人文性采集病史的技巧是紧密相连的----有效的解释,既需要基于对患者问题的疾病方面的病史采集,又需要考虑患者的疾患方面的信息,即患者对患病的想法、担忧和期待。首先让我们来了解一下本单元的学习目标,我们将学习使用以患者为中心的沟通技巧来解释问题和制定双方都同意的治疗方案。这部分课程结束后,我们将能够:1.了解“解释模型”的概念;2.了解向病人“解释问题”的三阶段模型(解释前——解释中——解释后);3.掌握使用“解释问题”的三阶段模型所需的技能;4.了解“制定双方同意的治疗方案”的三阶段模型(制定前——制定中——制定后)5.掌握使用“制定双方同意的治疗方案”的三阶段模型所需的技能。在这里需要强调的是,我们在模块二当中学习的建立“情感帐户”的技巧以及建立和谐医患关系的技巧,贯穿接诊病人的全过程,在这里仍然有效。我们要认识到,解释问题、制定双方都能同意的治疗方案对于一次成功的接诊咨询来说是至关重要的,如果不能做出一个让患者感觉良好、能够理解并准备遵从的治疗计划和方案,那么就算我们能发现患者希望讨论什么、采集到好的病史、具有渊博的知识,都没有用。诊疗方案如果得不到执行,也就浪费了我们在医患沟通过程中的一切努力。如果我们把建立和谐医患关系和人文性采集病史的技能代表了医患沟通的地基,那么解释问题、制定双方都能同意的治疗方案则代表了医患沟通的屋顶。地基固然重要,但是再坚硬的地基,没有屋顶也不是一个完整的房子。建立和谐医患关系、人文性采集病史的技能运用得再好,如果不能制定出一个医患双方都能同意的治疗方案,那也是功亏一篑

       在解释问题时,存在着许多问题:1、医生给与的信息的数量有问题。医生总认为不需要给病人讲那么多,讲多了病人也不懂,从而不愿意给病人进行解释。到底是病人听不懂,还是我们不会用病人能听懂的话给病人讲?这个值得我们每一个医生思考。2、医生所给的信息种类有问题。患者最为重视有关疾病的诊断、预后和病因等信息,而医生却大大低估了患者对预后和病因信息的期望,反而高估了患者对治疗和药物疗法的期望。3、患者能够理解医生所使用的语言吗?许多患者不理解医生所使用的陌生词汇,而医生往往侃侃而谈,俨然患者听懂了他们所说的全部。4、患者能记住并理解医生提供的信息吗?患者不可能记住医生所给与的全部信息,也不可能理解那些对患者来说有些难以理解的信息,当然也不会必然赞同医生的观点。还记得我们前面讲的医患沟通漏斗吧?口头医患沟通漏斗:医生想说的100%、医生说出来的80%、病人听到的60%、病人理解的40%、病人记住的20%、病人执行的5%。5、患者参与医疗决策制定能达到他们希望的水平吗?换句话说,患者倾向的治疗方案和医生推荐的治疗方案能一致吗?6、患者会遵从我们制定的医疗计划吗?许多研究表明,患者不遵从医生的建议,其中急性病患者中有20%—30%不按医嘱服药,预防性用药则有30-40%不遵医嘱,长期用药患者有50%不遵从医嘱,72%需要控制饮食的患者不能遵从医嘱。

在解释问题时需要我们医生具备三个方面的技能:第一,了解病人对其问题的看法;第二,向病人解释问题;第三,保证病人能够理解。

在询问病史和体格检查之后,临床医生对患者的病情有了一个初步诊断。接下来医生同患者谈论这个问题,有时我们称这个谈话过程为“病人教育”,这意味着医生是一个主动的老师,而患者是被动的学习者。然而诊断从来就不是一条单行道,对医生来说,有时患者也是我们的老师。在这种双向的沟通中经常存在若干妨碍因素。让我们一起来看看有哪些妨碍沟通的因素。医患双方以不同的方式看待疾病、病人情绪化的反应影响了倾听、医生没有解释清楚、医生没有核实病人的理解这是四种妨碍沟通的因素。下面我们一一来分析。第一个妨碍沟通的因素就是临床医生和患者经常从不同角度看待疾病。对于自身的不适,患者对其疾病常常有自己的解释。人类学家Kleinman (1978),将患者对于疾病的解释称为“解释模型”。如果医生对腹痛的解释是“溃疡”,而患者的解释为阴阳失调或不适当的饮食,那么这两种不同的理解方式必须得以协调。如果医生应用抗生素治疗,患者不会服用,就会产生令人不快的结果。那么怎么来解决呢?要找出患者的解释模型,询问患者:“你认为病因是什么?”  第二个妨碍沟通的因素就是情绪化的反应,有时患者及其家属“闭上耳朵”,听不进医生的解释。如果你告诉患者的妻子:“你丈夫得了癌症。”你是否注意到她“闭上耳朵”听不进其他的话。刚才在观看《深知我心》的录像时,当患者被医生无情地告知患了晚期卵巢癌时,大家也看到了同样的一幕。第三个障碍是:由于患者或家属不习惯以医学方式思考或是不理解医学专业术语,他们经常听不懂医生对疾病做出的解释。此外,有时临床医生并不擅长对患者解释问题,因而错估了自己用于解释问题的时间。一项研究表明,医生用了不到一分钟向患者解释问题,而他们往往会感觉花了差不多十分钟的时间。医生往往过多地谈论治疗,而患者却常常急于了解关于疾病诊断、病因和预后方面的更多信息,并且医生常常使用患者听不懂的医学专业术语。最后一个障碍:临床医生通常没有核实患者的理解。由于上述原因,医生在向患者解释疾病时必须具备这样一个概念:医生必须要倾听患者的观点,找到医患双方的共同基础。解释过程应以对话的方式进行,而不是医生口若悬河、滔滔不绝地个人演讲。

明确了妨碍解释问题的沟通因素,那么如何解决呢?解决以上沟通障碍的有效方法就是充分利用解释问题的三个阶段模型:解释前:弄清患者所知、所想;解释中:清楚地向患者解释;解释后:确保患者理解。下面我们来学习解释问题的三阶段模型,大家可以结合小手册第10页上的“解释问题所需技能检查表”进行学习。这张检查表把解释问题分成三个阶段:解释前、解释中和解释后。“解释中”代表医患双方沟通的中间阶段,在此阶段临床医生向患者提供大部分信息。“解释前"是指医生向患者提供信息前的准备阶段,重点探知病人的出发点。“解释后”指的是为核实理解程度,双方进行交谈。在实际工作中,下列技能并非严格地按表中顺序,常常是结合在一起灵活应用。之所以按顺序列出是为了便于初学者掌握。解释前有两个技能,一是评价患者的出发点,一是评价患者的解释模型。什么是评价患者的出发点呢?比如;关于这个疾病你都知道哪些信息?关于这个疾病你还想知道哪些信息?如果不主动弄清患者的出发点,你怎么能确定在什么水平上提供医疗信息?你又怎么估计你对问题的看法与患者看法的差异度?如果不早点儿发现患者对自身问题的理解,你怎么知道采取什么方法达到共同理解?举例,向一个大学讲师和一个工人解释糖尿病的诊断显然不是一回事,因为他们的理解水平和处理信息的潜在能力非常不同。但是,不直接询问患者既有的知识而做出这种假定却很危险,这个讲师可能不了解糖尿病,只知道糖尿病会导致失明,从而威胁其职业生涯。而这个工人可能从小随患糖尿病的父母长大,对糖尿病有高度的了解。因此,在进一步解释之前,不妨先问:医生:我不知道您对糖尿病了解多少?患者:哦,我知道的不多---我在大学里最好的朋友得了这个病。医生:如果我能了解一点您都知道哪些,肯定会有帮助,这样我可以帮您查漏补缺。如何评价患者的解释模型呢?我们可以问患者:你认为是什么原因导致疾病的发生?在医患面谈时,我们需要采取更加互动的方法,我们需要考虑每个患者个体的独特要求,患者接收信息的不同能力,以及他们的不同需要和担忧。还记得我们在第一模块中讲的疾患的概念吧?我们医生在进行解释时,如果没有提及和关注到患者的个人意见、期望和担忧等关于疾患方面的信息,那么,他们的记忆、理解、满意度和依从性都可能受到影响。

解释中有八个技能:第一个是组块和核对:把要解释的信息分成若干小片段来解释,每段之后停顿,检查患者是否已经理解。可以这样问患者:我解释清楚了吗?比如先解释病因,病因解释完之后,问患者:我解释清楚了吗?以核对患者是否理解,确认患者理解后,接着再解释诊断、预后等问题。只有这样患者才有可能记住和理解医生提供的信息。第二个是在解释问题时,尽量避免使用专业术语,为此我们提倡用通俗易懂的语言来解释问题。医生习惯于在沟通过程中使用专业术语,患者由于担心自己显得无知而很少要求医生解释。因此,建议医生尽量简化信息,以帮助患者记忆和理解。可以从以下几个方面做到:减少术语的使用;若非要用术语不可,应加以解释;使用更短的词汇,使用更短的句子。第三个是提供诊断,病因和预后的相关信息,主要是运用医学知识来进行解释,我们在此就不展开讲解了。有研究显示:患者对诊断信息的记忆要比对指示和建议的信息记忆得更好,因为患者认为关于疾病诊断的信息比关于疾病治疗的信息更重要。人们通常更能记住他们认为最重要的东西。第四个是运用标志性词语——“记住三点……”人都是有惰性的,超过三点以上的东西往往不容易记住,所以我们要把告知病人的一些注意事项尽量简化,尽可能概括成三点即可。口头医患沟通漏斗:医生想说的100%,医生说出来的80%,病人听到的60%,病人理解的40%,病人记住的20%,病人执行的5%。那么如何给予患者信息而使患者能够理解和记住你说的是什么呢?有一条关于演讲的古老谚语:说出你将要说出来的,说出来,然后说你已经说了什么。我们总结为用以下三句话提醒,可以帮助患者理解和记忆:1、告诉他们你准备要告诉他们什么。2、直接告诉他们内容,3、告诉他们你已经告诉了他们什么。有研究表明:人们对听到的第一个信息记忆最深,这叫做“首次效应”。所以把最重要的信息放在前面告诉患者。第五个技能是回应患者的非语言性暗示,在解释问题的过程中,注意患者的情绪表达、面部表情,看患者是否有不明白的问题或者想了解更多的信息。因为大部分患者采用间接含蓄的暗示法表达他们的疑问或问题,而不是公开陈述或提问。比如:您好像不高兴---是因为可能要做手术吗?第六个技能是总结,对刚才的解释问题过程进行简单总结,突出重点,以确保患者明白和理解。第七要记着问患者一句话:“有没有其他的问题?”,给患者提出其它问题的机会。76%的患者事后说,在面谈过程中他们有一些特定的疑惑和问题,但没有向医生提及。为什么踌躇于提问呢?为什么当他们终于鼓起勇气时,又常常是隐晦地提问,对他们需求的信息只给出一些间接的暗示?研究发现理由如下:1、提问、表达疑惑或者表现得好像他们的观点很重要,并不取决于他们。2、担心被医生看不起。3、被医生的负面反应所吓倒。4、太慌张或匆忙,以至于不能提出连贯一致的问题。5、怀疑医生当时是否会再多告诉他们一些信息。6、忘记提问或者等下次确定他们的问题比较合理之后在提问。7、害怕知道病情真相。这样做就给患者一个说出来的机会,有研究表明,患者往往把重要的事情或有隐私方面的事情放在后面询问。我们医生也要清楚,许多患者不愿意表达自己的想法,常常欲言又止,向医生提问也是非常犹豫不决。所以我们应该积极邀请病人提问。也可以这样问:“您还有什么问题吗?还有什么事情我没有谈到或者没有解释到的吗?”第八是就医患双方对病因的不同理解进行商谈。在此过程中,求同存异,不要完全否定患者的观点,可以这样说:“你说的这个得病的原因可能有道理,我以前没有注意到,我回去后再查查资料,或许你说的是对的。”在解释问题的后期的只有一个技能,也是解释问题的最后一个技能,就是核实患者的理解:“为了确定我已经解释清楚,请你用自己的话告诉我,通过这次讨论你知道了哪些信息?” 让患者把自己理解了的信息用自己的语言讲出来,医生可以借此机会看看患者是否真的理解清楚了,必要时予以澄清。要求患者复述的困难在于医生需要把握的措辞和语调。如果暗示患者的能力有限,患者不一定能理解医生所说的话,医生要求患者复述就好像是施惠与患者,因此,练好措辞非常重要:医生:我知道今天给了您很多信息,我担心我可能没有表达清楚---如果您能把我们目前一致同意的部分复述一下,对我会很有帮助,以便保证我们之间保持同步。我们前面曾说过,有效的沟通一定是互动而不是直接传递的过程。如果把沟通看成是直接的传递过程,那么信息的发送者可能会假定,一旦他们表达并发了信息,责任就完成了。但是,如果将沟通看作是一个互动的过程,那么只有在发送者接收到反馈,知道有关信息如何被解释、是否被理解,以及对接受者产生什么影响后,互动才算完成。仅仅告知信息并不够---回应有关信息影响的反馈至关重要。患者感到理解与否与己无关,提问也不取决于自己。他们害怕医生对他们所提问题的反应,有研究表明,85%的患者试图参与意见、提问或表达疑惑,但大多数都使用暗示和含糊的提问而不是公开提问。而我们医生在提取暗示或隐晦信息方面表现不足,不鼓励甚至阻碍患者表达意见,但患者大胆表达意见或提出问题时,经常表现得紧张。因此,医生的行为和患者的认识共同作用,加强了患者的被动角色,从而使医患之间的共同理解难以发生。如果医生与患者的观点存在分歧,患者就可能在医患双方都意识不到的情况下,得出一个与医生想要表达的内容完全不同的版本。由于医生既没有发现患者的观点,也没有清楚地转达与患者观点不同的意见,也没有再给予信息之后检查核对患者的理解,因此患者非常可能曲解了医生的信息,甚至错误地假定医生是在肯定他们的观点。

      临床沟通案例

       

颞下颌关节痛患者的担心

 (一)患者概要:患者女性,49岁,会计。

(二)诊疗概况:患者因右侧面部关节咀嚼时感觉疼痛伴弹响数月来诊。患者自述,开始以为牙齿“上火”痛,不敢滥用西药,曾尝试用食疗法。初期服用菊花及两面针等凉茶略见成效,后来仍疼痛不适,停止食疗。因内心担忧,家人规劝,遂来我院就诊。就诊时患者惴惴不安并恐惧,也不想坦诚说出自身的真实想法。以下是患者就诊时与口腔颌面外科医生的对话。

(三)诊疗沟通:

    医生:您好!请坐。请问今天来我们口腔外科,主要想解决什么问题呢?(询问就诊的原因)

    患者:医生,您好。我的右边面部关节进食时感觉疼痛不适,有的时候还能听见响声。起初我不以为然,没有在意,现在感觉越来越严重了。我就有几分担心,所以决定来医院看看。

    医生:你担心什么,你觉得会是什么病啊?(询问患者的疾患---担心、期望)

    患者:我就是不知道啊,你们是医生,比较清楚,就想让你检查检查,诊断诊断啦。

    医生:好嘞,那就先躺下来检查一下吧。(医生示意让患者往治疗椅上躺,开始仔细地检查牙齿、关节,并目测颌面部的对称性。经过医生科学的检查及专业地分析,医生发现该患者有偏侧咀嚼的习惯,颞下颌关节没有太大的疾患。)您平时吃饭习惯用哪边牙齿咬?

    患者:我都是用右边的牙齿咬(患者摸着感觉不适的一侧说),几乎不用左边的。

    医生:为什么不用左边的牙齿呢?

    患者:因为左边有个牙齿坏了,所以不想用了。怎么?有问题吗?

    医生:你说呢?现在你觉得为什么右边关节会痛?

    患者:我不知道什么原因,我只是担心会得面瘫什么的,害怕面部神经出了什么问题。(患者总是不直接说出来自己的担心,总想让医生猜会引导后才说)

    医生:看,看,我刚才问你担心什么,你不说,就知道你是有什么担心的,现在不打自招了吧(呵呵,医生笑着调侃道)!说吧,除了面瘫你还担心什么来着?(问明患者的全部意向)

    患者:(顿感巧遇知音了)呵呵,医生,你怎么这么聪明,我有担心的事情你都知道?我还担心我面部关节这边痛是血管不通吧?不是有句话嘛:不通则痛吗?

医生:好,现在你把担心都说出来了。你这个情况是颞下颌关节功能紊乱综合征,我不知道你听说过这个疾病吗?(评价患者的出发点)你认为你的病是怎么得的呢?(评价患者的解释模型)

患者: 我没有听过这个病名。我以为牙齿“上火”引起的痛。

医生:好的,看来你对这个病还不怎么了解。来,让我们一起来分析您担心的问题。首先得告诉你不是面瘫,这个你放心。面神经主要管运动的,要是面瘫的话,就会出现眼睑不能闭合,不能皱眉,额纹消失,口角下垂,饮水漏水,不能鼓腮、吹气等(医生边说边学可能出现的症状和表情,逗得患者哈哈大笑)。但是,有一点可以很肯定地告诉你,你咀嚼时感觉关节痛及偶尔听见弹响,跟你长期偏侧咀嚼,也就是老用一边吃饭有很大关系。来,请您拿起镜子看看(说着说着,医生给患者拿起镜子看自己颞下颌关节运动时的情况),张开嘴,闭合起来(患者听医生的指示,照着镜子里边看自己关节运动的情况)。看到了吧?颞下颌关节是一个联动关节,一边动时另一边也会跟着动,所以要求两边都要咀嚼,使关节运动时受到的力量平衡,这样就不容易出问题。要是长期偏侧咀嚼,一边的关节负荷太重,两边关节的运动失去平衡的话,就会出现问题。我们可以把两边的关节视作两个人在干活,本来两个人配合,均衡地干活,两个人都不累,现在您让一个人干两个人的活,另一个人闲着,这一边负担太重肯定就不愿意了,要反抗了。当然,关节不会像人一样会说话,告诉您它累了。但是它可以用另一种方式告诉你它不愿意了。而疼痛和弹响恰是它的表达方式。换句话说,它之所以出现疼痛和弹响,是想告诉你它累了,需要休息。也是提醒你不要老是用单侧咀嚼,要双侧交替咀嚼(医生幽默而又意味深长地说)。(解释病因,组块,减少专业术语的使用)

患者:(开心而又陶醉地听着这个把关节拟作人的故事)哦,哦,医生,你说得很对,很有道理,我明白了,(病人自己都说明白了,相当于核对)这下我放心多了。之前我很担心我有什么病,我很烦恼,我家里人也一直在唠叨我,总是催我来看医生,说我怕花钱。

医生:谁敢在家里说你啊,你在家里不是老大么?况且家里的钱还不都掌握在您手里么?

患者:(哈哈一笑)是啊,你怎么知道,我是不是特别强势呢?现在我来您这,听您这么一说,我心里舒服多了,没什么担心的了。

医生:还有没有其他的问题?(询问还有吗?避免遗漏)

患者:医生,我还想问一下,那我关节这偶尔疼痛和弹响就不用管了么,还是要吃点什么药,或怎么样处理一下比较好呢?(患者心有疑虑地问)

    医生:嗯,我觉得你目前要注意三点:第一,要保持积极的心态,第二,把偏侧咀嚼的不良习惯纠正过来,第三,还要注重理疗和按摩。(标志性词语)看,平时多按摩按摩这个位置到这个位置的肌肉(医生教患者按摩颞肌,咬肌等咀嚼肌群的位置),慢慢调整调整,暂时先不需要吃药。要是实在还是担心的话,今天可以先拍个片子看看下颌牙齿有什么问题。

患者:好,好的,听你的,医生,那就拍个片子看看。

医生:在拍片子之前,我想知道,通过今天我的解释,你都知道了什么信息?我担心我没有解释清楚?(核实患者的理解)

      患者:哦,我知道我得的是颞下颌关节功能紊乱综合症,病因是长期用一边吃饭引起来的,没有什么后果,目前要注意调整心态,纠正一侧吃饭的习惯,注意局部按摩和理疗,慢慢就会好转。(病人关注的是诊断、病因和预后的信息)

    医生:(留意一下病历本,给病人开拍片的单子)好,开好了,可以去拍片子了。呵呵,顺便问一下,您是不是属虎的?

    患者:啊?医生,您真么那么神啊?您会算命?怎么一猜就准的?我就是属虎的。您好厉害(病人煞是惊讶,觉得这个医生真是神机妙算啊)。

    医生:呵呵,医生开心地笑了。看见您病历本上写的年龄就能推出您是哪一年出生的,也就可以知道您是属什么的了。(注意患者的生肖对医患沟通很有帮助)

    患者:哈哈,医生你真厉害,真是佩服您啊。觉得什么都被您看穿了,没有什么可以瞒得住您呢,和您聊天还真是开心(患者赞扬完医生后满意地拍片去了···5分钟后拿着结果开心地回来了)。医生,拍好了,看。

    医生:(认真地看了)您好,从片子上看您的牙齿和关节都没有什么太大的问题,这个您可以放心了。

    患者:真的,太好了,没问题就好,那我今天就不用拔牙也不用吃药?太好了,太好了(患者听见自己牙齿和关节没事喜出望外了)。那我把拍片子的费用交了就可以回去了哦。

    医生:嗯。对的,呵呵,您要是不想回去也可以留下来聊天的(医生再开玩笑道)。

    患者:哈哈,我乐意,跟您聊天很开心,我觉得您这个医生很好,很幽默,很好玩,有机会我一定找您聊的,好,谢谢了(开心地离开了)。

                                    

真诚赞赏,手留余香
吕效杰
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