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原创 心脏间隔缺损的经胸微创封堵治疗

李勇刚 副主任医师 重庆医科大学附属儿童医院 心胸外科
2013-10-20 1980人已读
李勇刚 副主任医师
重庆医科大学附属儿童医院

心脏间隔缺损的经胸微创封堵治疗

李勇刚 吴春 潘征夏 李洪波 王刚 代江涛 安永 杨杰先

(重庆医科大学儿童医院心胸外科,重庆 400014)

 

【摘要】 目的:总结经胸微创封堵手术治疗室间隔缺损和房间隔缺损的临床经验。方法:2011年5月至2013年6月我科行微创封堵手术治疗80例间隔缺损患儿。男49例,女31例;年龄3个月~6岁;体重5.2~20.1 kg。室间隔缺损55例(其中膜周型46例,干下型6例,肌部型3例),房间隔缺损25例。出院病人定期门诊随访。结果:全组放置封堵器77个,手术时间28~85 min (平均41.3±19.5 min)。4例患儿中转为心内直视手术修补间隔缺损(房间隔缺损2例、室间隔缺损2例)。术后早期并发症包括一过性Ⅰ度房室传导阻滞3例,偶发室性早搏3例,右束支传导阻滞3例,残余分流2例。1例房间隔封堵患儿术后肺部严重感染死亡,其余病例均治愈出院。出院病例随访1~23月,封堵器位置良好,无中度以上心脏瓣膜反流,1例室缺残余分流1.5mm。结论:选择适当病例,经胸微创封堵手术治疗间隔缺损简便、微创、安全,近中期疗效满意。重庆医科大学附属儿童医院心胸外科李勇刚

【关键词】房间隔缺损;室间隔缺损;外科手术,微创性;封堵术

 

Transthoraic microinvasive surgical occlusion of heart septal defects  LI Yong-gang , WU Chun, PAN Zheng-xia, LI Hong-bo, WANG Gang, DAI Jiang-tao, AN Yong, YANG Jie-xian. Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Children's Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400014, China

      [Abstract] Objective To summarize the clinical experience of transthoraic microinvasive surgical occlusion of heart septal defects under transesophageal echocardiography guidance. Methods 80 cases (aged 3 months to 6 years, weighted 5.2kg - 20.1 kg) with heart septal defects underwent transthoraic microinvasive surgical occlusion in Children’s Hospital of Chongqing Medical University from May 2011 to June 2013. The heart septal defects included Perimembranous VSD(46 cases), subarterial VSD (6 cases), muscular VSD (3 cases), ASD (25 cases). All discharged patients were followed up regularly. Results 77 devices were successfully implanted in 76 patients with the procedure endurance of 28-85min (41.3±19.5 min). The other 4 patients were transferred to open heart VSD repair (2 cases) or ASD repair (2 cases). Postoperative I atrial-ventricular conduction block was observed in 3 cases, occasional premature ventricular contractions in 3 cases, incomplete right bundle-branch block in 3 cases, VSD residual shunt in 2 cases. 1 patient with ASD died of severe pulmonary infection. During follow-up (1-23months), a VSD residual shunt of 1.5 mm was found in 1 case. Conclusions Transthoraic microinvasive surgical occlusion of heart septal defects is a feasible, minimally invasive and effective therapy in appropriate cases.

[Key words]  Atrial septal defect; Ventricular septal defect; Surgical procedures, minimally invasive; Occlusion procedure

 

心脏间隔缺损是最常见的先天性心血管畸形,其中室间隔缺损(ventricular septal defect , VSD)约占先天性心脏病的25% ,房间隔缺损(atrial septal defect, ASD)约占先天性心脏病的15%~20%。间隔缺损也是临床上需要治疗的最常见的先天性心血管畸形。随着科学技术的不断发展,间隔缺损的治疗方法也逐渐丰富,包括传统的体外循环心内直视修补、内科介入治疗以及近年来逐渐兴起的经胸微创封堵手术[1]。现总结我院2011年5月至2013年6月我科行微创封堵手术治疗80例间隔缺损患儿的临床资料,报道如下。

 

资料与方法

 

 1.病例选择

所有病例术前经胸超声心动图检查明确诊断,全身麻醉后经食管超声再次评估心内畸,包括缺损大小、位置、边缘毗邻情况。本组男49例,女31例;年龄3个月~6岁(中位年龄2.6岁);体重5.2~20.1 kg(中位体重12.5 kg)。心血管畸形包括,房间隔缺损25例,室间隔缺损55例,其中膜周型46例,干下型6例,肌部型2例,膜周合并肌部瑞士奶酪型室缺1例。

2.手术方法

全组均在全身麻气管插管下,平卧头低位实施手术。封堵器均选用上海形状记忆合金材料有限公司产品。根据经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)的结果,选择大小合适的封堵器,VSD封堵器腰部直径比VSD最大径大1mm~2mm,ASD封堵器腰部直径比ASD最大径大4mm~6mm。VSD封堵术均采取胸骨下段正中切口(3~5 cm),锯开下1/3胸骨。“H”形切开部分心包并悬吊,显露右心室游前壁,静脉给予肝素1 mg/kg。和超声医师密切配合,以手指轻压右心室前壁,TEE引导下选择对向VSD分流方向,且距离VSD尽量短的右室表面为穿刺部位。4-0 prolene线于穿刺部位行带垫片的荷包缝合,置入圈套止血器,在荷包内刺入16G套管针,退出针芯,经套管置入导引钢丝。TEE引导下导引钢丝经VSD进入左心室腔内,沿导引钢丝将输送鞘管末端经VSD送达左心室腔,并退出扩张鞘及导引钢丝。封堵器右盘面中心缝置3-0 prolene线,线以缝合点为中心对折后,末端经装载鞘管末端牵出。将装好封堵器的装载鞘管与输送鞘管对接,TEE监视下推送封堵器并缓慢释放封堵器的左盘面至左心室腔。偏心封堵器需在TEE监视下调整至大缘对准主动脉瓣远端方可释放左盘面。使左盘面紧贴室间隔左心室面,回撤输送鞘管,释放封堵器腰部。TEE即刻评估残余分流、封堵器的贴服、心脏瓣膜启闭,心电图监视心律变化及ST段改变。确认无异常后,释放右盘面,并进行反复的推拉试验,TEE再次评估封堵器位置是否良好,有无超过2mm的残余分流,有无瓣膜反流加重以及心电异常,必要时调整或更换封堵器。确认无误后,撤出输送装置,拆除3-0 prolene缝置线,荷包缝线打结。鱼精蛋白中和肝素(0.5:1),安放单根心包引流管,可吸收线缝合切口。术毕回CICU,常规监护。ASD封堵术与VSD封堵相似,早期ASD封堵术采取右侧胸骨旁2~4cm横切口,目前也采用胸骨中下段正中切口(3~4cm),经右第4肋间进胸,注意保护乳内血管。在TEE监视下由右心房表面缝置荷包缝线,荷包内心房壁小切口,无需置入引导钢丝,直接置入装好封堵器的装载鞘管。术中评估方法同VSD封堵,需注意封堵器可能阻碍腔静脉、冠状静脉窦及右肺静脉的正常血流。所有病例术后口服肠溶阿司匹林片(5mg/kg)6月。

3.术后随访 

术后5天复查经胸超声心动图及心电图,出院病人术后1月、3月、6月、12月、24月定期门诊随访,并复查经胸超声心动图及心电图。观察随访患儿心功能、封堵器位置、有无残余分流、心脏瓣膜活动及返流流情况以及心电有无异常。

 

结 果

 

全组76例患儿完成心脏间隔缺损的封堵治疗(成功率95%),手术时间28~85 min (平均41.3±19.5 min)。4例患儿中转为心内直视手术修补间隔缺损,其中1例为VSD封堵后残余分流>2mm,1例VSD及2例ASD患儿封堵器放置后不稳固、脱落。全组76例患儿共放置封堵器77个,膜周合并肌部瑞士奶酪型室缺病例放置1个等边VSD封堵器和1个肌部VSD封堵器。77个封堵器为ASD封堵器25个,等边VSD封堵器46个,偏心VSD封堵器6个,肌部型VSD封堵器2个。术后早期并发症包括一过性Ⅰ度房室传导阻滞3例,偶发室性早搏3例,不完全性右束支传导阻滞3例,<2mm的室缺残余分流2例。1例房间隔封堵患儿术后发生肺部腺病毒及肺炎链球菌严重感染住院死亡,其余75例患儿治愈出院。出院病例随访1~23月,所有病例心功能I级,无血栓、出血事件。所有封堵器位置良好、无移位,无中度以上心脏瓣膜反流,1例VSD残余分流消失,1例肌部瑞士奶酪型VSD患儿仍存在1.5mm的肌部残余分流。

讨 论

 

心脏间隔缺损是最常见的先天性心血管畸形,单纯室间隔缺损加上单纯房间隔缺损占所有先天性心脏病的50%以上。1952年明尼苏达大学的F. John Lewis首次对房间隔缺损进行手术矫治,1954年Lillehei首次成功实施室间隔缺损的心内直视修补手术。由于体外循环(CPB)的安全性高,一直以来,心内直视手术修补成为室间隔缺损和房间隔缺损治疗的“金标准”。尽管心内直视修补手术适用于所有的心脏间隔缺损病例,且经过半个多世纪的发展,已相当完善和安全,但其也存在手术损伤大,手术切口长(欠美观),需要输血,术后恢复时间长,有一定体外循环相关的并发症发生率,术后疼痛较严重等不足。

一直以来,微创、美观、快速康复都是医生和患者的共同追求。1976年,King和Miller首先采用双面伞封堵装置经导管关闭继发孔型ASD获得成功,开辟了ASD治疗的新途径,由此开始了先天性心脏病治疗的新历史。1988年Lock首先报道应用Rashkind双伞闭合器成功关闭室间隔缺损,开创了室间隔缺损微创治疗的新方法。随着介入治疗技术和封堵装置的改进,心脏间隔缺损的介入治疗也日渐成熟。尽管导管介入封堵治疗心脏间隔缺损具有微创、美观、无需体外循环、术后恢复快、住院时间短等优势,越来越多的VSD患者从介入治疗中获益。同时,经导管介入封堵术较传统手术也存在相应的不足,如患儿有年龄限制(需>2岁)、适应证窄、操作技术要求高、医患的射线暴露等。

1998年,Amin等首次报道应用经心外膜超声辅助行室间隔缺损封堵术,随后食道超声辅助下经胸心脏间隔缺损的微创封堵逐渐应用于临床[2-5]。经胸微创封堵手术是一种继传统开胸手术和介入封堵之后治疗心脏间隔缺损的新方法。本组80例心脏间隔缺损患儿,76例经胸微创封堵成功,总成功率95%。我们体会,严格选择适应证、良好的手术操作技巧以及术中和超声医师的密切配合是手术成功的关键。

   心脏间隔缺损的适应证介于介入封堵和心内直视修补之间。房间隔缺损病例以继发孔中央型房间隔缺损,缺口边缘有≧4 mm的房间隔组织,房间隔伸展径超过缺损最大径14mm为最佳。随着该技术的成熟,ASD经胸微创封堵的适应证正在扩大,部分上腔静脉型、下腔静脉型及部分边及部分边缘缺如而其余边缘组织较厚实也可实施该手术,但需缝合封堵器将其固定于心房壁[6]。本手术可用以治疗绝大部分的室间隔缺损,但以下情形应列为禁忌:膜周型室缺后缘为三尖瓣环、干下型室缺边缘为主动脉瓣环、对位不良型室缺、合并主动脉瓣明显脱垂伴中度以上返流的室缺,非肌部室缺合并其他需要心内直视手术的心脏畸形、室缺合并感染性心内膜炎。

    经胸微创封堵心脏间隔缺损的切口常规采用右侧胸骨旁第4肋间皮肤横切口(ASD)或胸骨下段正中切口(VSD)。成年女性的乳房一般位于胸前的第2~6肋骨之间,内缘近胸骨旁,因此,在女性患儿中采取胸骨旁第4肋间皮肤横切口可能导致成年后乳房部位的疤痕形成,影响美观。而且如果封堵失败,延长切口或另行正中切口将进一步产生美学的负面影响。经过实践我们发现胸骨中下部位的正中皮肤切口,完全可以通过游离皮下组织,向右侧牵引皮肤而经第4肋间暴露心房施术。封堵不成功者,可直接纵向延长切口,实施传统心内直视修补,这样可避免女性患儿成年后乳房上疤痕的形成。

和超声医师的密切配合需贯穿手术的始终[7,8]。患儿全麻气管插管置入经食管心脏超声探头,手术医师应和超声医师一起再次对患儿间隔缺损的大小、形态、走形、数目、毗邻关系、血流方向等进行综合评估。根据经TEE结果,选择合适的封堵器,非干下型VSD封堵器型号=VSD最大径(mm)+1~2,室缺距离主动脉瓣环〈2mm则选择偏心封堵器,ASD封堵器型号=ASD最大径(mm)+4~6。正确定位心脏表面的穿刺部位(尤其VSD病例)对缩短手术时间、提高手术成功率非常重要。外科医师需要在超声监视下,通过指尖或器械按压右心房或右心室表面,反复、仔细的寻找、比对并最终确定穿刺点。确定穿刺点位置的原则是穿刺点逆向分流的血流束而正对分流的中心点。如在操作过程中,置入导丝确有困难,必要时需重新定位,更换穿刺点。超声医师通过TEE的不同切面,引导并确定引导钢丝/鞘管成功通过间隔缺损。为了保证安全性,在释放封堵器前,手术医师要注意进行反复的推拉试验,同时超声医师通过不同切面,实时、反复评估残余分流、封堵器的贴服度、有无瓣膜反流加重等,同时注意心电图的变化。确认无异常后,方可完全释放封堵器,并TEE再次评估封堵效果,确定无误后减除封堵器的牵引缝线。手术过程中如有超过2mm的残余分流,瓣膜反流加重达中等程度、以及严重心电异常,需观察、调整或更换封堵器无改善,以及封堵器释放后发生移位需立即中转为心内直视修补手术。

经胸微创封堵心脏间隔缺损的患者的术后恢复大多顺利,较传统手术呼吸机使用时间、ICU停留时间及住院时间短,输血量较传统手术少[9]。本组无直接的手术死亡,1例10月龄术前反复呼吸道感染,生长发育不良的ASD封堵患儿,手术顺利(手术时间30min),但术后并发肺部腺病毒及肺炎链球菌严重感染住院死亡。其余75例患儿治愈出院,近中期随访结果良好,无严重并发症发生,无需要再次手术或介入治疗的病例。

食道超声辅助下经胸微创封堵心脏间隔缺损相较传统心内直视手术具有手术时间短,手术创伤小,切口小,更美观,术中出血少,避免体外循环相关的并发症等优点。同时,与经皮导管介入途径相比,该术式无需穿刺股血管,基本无年龄限制,手术适应证更广,无放射线暴露的风险。更重要的是手术全程TEE评估,保证了手术的效果,术中可随时可中转为常规心内直视手术,保证了手术的安全。经胸微创封堵心脏间隔缺损和介入治疗一样在心腔内留存封堵器,其远期效果仍需要进一步观察随访。

 

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李勇刚 副主任医师

重庆医科大学附属儿童医院 心胸外科

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