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原创 失眠的中医调治

郦永平 主任医师 江苏省中医院 普内科
2017-09-26 336人已读
郦永平 主任医师
江苏省中医院

失眠是临床常见病证之一。虽不属于危重疾病,但严重妨碍患者的正常生活、工作、学习和健康。常常使人神疲乏力,精神萎靡不振,并能诱发或加重心悸、胸痹、眩晕、头痛、中风等危重病症。顽固性的失眠,会给人带来严重的痛苦,如长期服用安眠药物,还可形成对药物的依赖,甚至可引起医源性疾病。中医药治疗失眠属于治本之法,主要通过调理人体脏腑气血阴阳的功能,来改善人体的睡眠,无毒副作用且不会引起药物的依赖性,因而在临床颇受患者欢迎。现将我师郦永平的心得体会整理如下:
一、失眠的症状特点
失眠也称睡眠障碍,是指睡眠时间和睡眠深度的不足,影响体力与精力恢复的一类综合征。常伴易醒、早醒、多梦、噩梦、入睡困难、梦游,精神萎靡、头昏乏力、情绪不宁等。轻者入睡困难或入睡不深,时睡时醒,夜里醒后难以入睡;重者则彻夜难眠。根据失眠的轻重程度可分三级:
轻:睡眠时间不足5小时;
中:睡眠时间不足4小时;
重:睡眠时间不足2小时。
二、病因病机
失眠,中医病名亦称之为“不寐”,最早出现于《难经》,认为是"阳不能入阴"所致。与情志、饮食内伤、病后及年迈,禀赋不足,心虚胆怯等因素有关。病位在心,我师认为直接的病理机制为"心神失养或心神被扰"。心神失养表现为失眠的虚证,主要由于气血阴阳不足,脏腑功能减退;心神被扰则表现为失眠的实证,多与痰湿、瘀血、火热、食积、气郁有关。《景岳全书·不寐》中指出“有邪不寐者,去其邪而神自安”“无邪不寐者,宜以养营气为主治……即有微痰微火皆不必顾,只宜培养气血,血气复则诸症自退,若兼顾而杂治之,则十曝一寒,病必难愈,渐至元神俱竭而不可救者有矣”。

三、分证论治
根据失眠所表现的临床症状,我师将其分为虚实九种不同证型进行施治。
1、心火偏盛:可见心烦不寐,心神不宁,口干舌燥,小便短赤,口舌生疮,舌尖红,苔薄黄,脉细数。此证为心火内炽,多因五志过极扰动心神而致不寐。治法:清心泻火,宁心安神。方以朱砂安神丸化栽。方用朱砂性寒可盛热,重镇安神,黄连清心泻火除烦,生地、当归滋阴养血,可加黄芩、山栀、连翘以加强清心泻火之力。
2、肝郁化火:可见性急易怒,不寐多梦,重者可彻夜不眠。常伴有头晕头胀,目赤耳鸣,口干口苦,便秘,小便赤,舌红苔黄,脉弦数。此证为情志所伤或情志不遂,肝气郁结,郁而化火,扰动心神所致不寐。治法:清肝泻火,宁心安神。方以龙胆泻肝汤化栽。方用龙胆草、黄芩栀子清肝泻火,木通、车前子利小便而清热,柴胡疏肝解郁,当归、生地滋阴养血,甘草和中。可加茯神、生龙牡以镇心安神,香附、郁金加强疏肝解郁之力。
3、痰热内扰:可见不寐,胸闷心烦,恶心,嗝气,头重目眩,口苦,舌红苔黄腻,脉滑数。此证为肝胆之经有热有痰,痰火内盛,扰乱心神所致不寐。治法:化痰清热,理中安神。方以黄连温胆汤化栽。方用半夏、陈皮、竹茹化痰降逆,茯苓健脾化痰,枳实理气和胃降逆,黄连清心泻火。若实热顽痰内扰,经久不寐或彻夜不眠,大便秘结者,可用礞石滚痰丸降火泻热,逐痰安神。
4、胃气失和:可见不寐,腕腹胀满,胸闷,嗳气,吞酸或恶心呕吐,大便不爽,舌淡苔腻,脉滑。此证为胃失和降,中焦不通,阴阳不能相交或饮食不节,酿生痰热,扰动心神而不寐。《张氏医通·不得卧》所载“脉滑数有力不得卧者,中有宿滞痰火,此为胃不和则卧不安也”治法:和胃化滞,宁心安神。方以保和丸化栽。方用山楂、神曲助消化,清食滞,姜半夏、陈皮、茯苓降逆和胃,莱菔子消食导滞,连翘可散中焦郁热。可加远志、柏子仁、夜交藤以宁心安神。
5、阴虚火旺:可见心烦不寐,心悸不安,腰酸足软,可伴口干舌燥,耳鸣,大便干结,男子遗精,女子梦交,舌红苔少,脉细数。此证多由精亏血少,阴液大伤,阴虚阳亢,阴血亏虚,心失所养而不寐。阴虚火旺此为虚火。《内经》所载“年过四十,阴气自半。”所以随着年龄的增长或热病之后或房事不节等均可耗损真阴。《景岳全书·不寐》所载“真阴精血不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。”治法:滋阴降火,清心安神。方以六味地黄丸合黄连阿胶汤化栽。六味地黄丸滋补肾阴,黄连,黄芩以除心火,芍药、阿胶、鸡子黄滋养阴血。两方共腠滋阴降火之效。若心烦惊悸,梦遗失精,可加肉桂引火归元,与黄连共用即为交泰丸,以交通心肾,心神可安。
6、心脾两虚:可见多梦易醒,心悸健忘,纳差,头晕目眩,倦怠乏力,大便稀溏,可有便血,皮下出血,崩漏等,舌淡,脉弦细而弱。此证多由饮食不节、劳倦伤脾或思虑过度暗耗阴血而导致脾气亏虚,心血耗伤,神失所养而不寐。治法:补益心脾,养心安神。方以归脾汤化栽。方用人参、黄芪、甘草益气健脾,当归补血,远志、酸枣仁、茯神、桂圆肉补心益脾,安神定志,木香行气健脾,诸药合用,使全方补而不滞。若心血不足,可加熟地、白芍、阿胶以养心血,失眠较重,加柏子仁、五味子以助养心安神,或加夜交藤、合欢皮、龙牡以镇惊安神。若腕闷、纳呆、苔腻,可加陈皮、姜半夏、茯苓、厚朴以健脾理气化痰。若产后虚烦不寐,形体消瘦,易疲劳,舌淡脉弦或老人夜寐早醒无虚烦之证,多属气血不足,治宜养血安神,可用归脾汤合酸枣仁汤加味。
7、心胆气虚:可见心烦不寐,多梦易醒,胆怯心悸,易惊,咽干口燥,舌淡苔薄,脉弦细或细弱。此证属心虚而神不内守,胆虚则少阳之气失于升发,决断无权。心虚则悸,胆虚则惊,心虚胆怯,神魂不安,以致夜不能寐或寐而不酣。《杂病源流犀烛·不寐多寐源流》所载“有心胆惧怯,触事易惊,多梦不详,虚烦不寐者”。治法:益气镇惊,安神定志。方以安神定志丸合酸枣仁汤化栽。前方重于镇惊安神,后方偏于养血清热除烦,合用则益心胆之气;清心胆之虚热而定惊;安神宁心。方中人参益心胆之气;茯苓、茯神、远志化痰宁心;龙齿、石菖蒲镇惊开窍宁;神;酸枣仁养肝、安神、宁心;知母泻热除烦;川芎调血安神。若心悸甚,惊惕不安者,加生龙骨、生牡蛎、朱砂。
8、血瘀内阻:失眠病程日久(大于3年),伴有胸闷、胸痛、头痛、肌肤甲错,舌紫或舌暗或紫气或舌下静脉曲张或青紫,脉涩、脉滞。治法:活血行瘀,宁心安神。代表方:血府逐瘀汤加减,可加玫瑰花、广郁金、丹参、山楂、益母草。
9、肾阳虚衰:多表现为早醒或睡不深,常伴有畏寒、肢冷、少气懒言、腰膝酸软、小便清长、五更泄泻、舌淡、脉沉细或脉沉弱或脉微或脉迟。治法:温阳暖肾,养心安神。代表方用金匮肾气丸。可酌加仙灵脾、补骨脂、远志、杜仲、刺五加。

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郦永平 主任医师

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