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郦永平 三甲
郦永平 主任医师
江苏省中医院 普内科

干燥综合征全身关节痛案

朱某某,女,62岁,2年半前出现全身骨关节疼痛,伴口干口苦,需频频少量进水,眼干涩,至西医院风湿免疫科,辅助检查示:血清抗SSA、抗SSB抗体阳性,唇腺病理示淋巴细胞灶≥1个/4mm^2,排除颈头面部放疗史、丙肝病毒感染、IgG4相关性疾病,淀粉样变等,确诊为干燥综合征。确诊后以改善口眼干、糖皮质激素、抗炎等对症治疗为主,效果不佳,其后辗转南京各处就诊,被告知需终身服药支持、对症治疗,减慢疾病进展,但控制不佳,病情越来越重,患者情绪悲观,家属焦急万分。后经人介绍至郦老师处就诊,证见:全身骨关节痛,痛处不固定,遇风寒加重,有时口干口苦,眼干,偶纳差胃胀,情绪抑郁,失眠噩梦,手足不温舌淡苔白腻,脉沉弦细。既往有“反流性食管炎”史。
中医诊断:痹症(肝胆郁滞,风寒湿痹证)西医诊断:干燥综合征。
治法:疏利肝胆,祛风通络,散寒除湿。
方药:柴胡桂枝加龙骨牡蛎汤和阳和汤化裁。具体处方如下:
柴胡10g,桂枝20g,天花粉10g,当归10g,鸡血藤30g,茯苓10g,煅牡蛎(先煎)30g,威灵仙15g,川芎10g,苍术20g,白术10g,煅龙骨(先煎)30g,薏苡仁(炒)20g,白芍(炒)20g,六神曲10g,党参15g,全蝎6g,黄芪30g,细辛3g,麻黄6g,鹿角(先煎)15g,甘草(炙)6g。
7剂,水煎服,日1剂,0早晚分服。
治疗1月后,诸症状得明显控制,关节疼痛发作明显减少,生活质量明显提高,精神好。之后患者又曾去其他中医处治疗,但控制欠佳,遂一直于郦老师处治疗,一直服药至今,期间随症状变化药方稍作调整,但大抵为祛风、温阳、通径、祛湿。2017-9-25复诊,证见:关节疼痛有时发作,常为遇风寒后局部发作,口干眼干不明显,伴怕冷、有时腰痛,舌淡苔白脉沉弦细。中医诊断为痹症(风寒湿痹证)、少阴病(肾虚寒凝证),继续温阳益肾培本,以巩固治疗。
处方如下:
葛根20g,白芍20g,木瓜10g,瓦楞子(先煎)25g,苏木10g,木香10g,鸡血藤30g,淫羊藿20g,甘草(炙)10g,全蝎6g,制川乌3g,制附子9g,麻黄6g,桂枝(炙)20g ,片姜黄10g,细辛3g,枳壳10g,川芎10g,白术60g,陈皮10g,当归10g,柴胡10g,黄芪60g,党参15g,薏苡仁(炒)20g,巴戟天20g,苍术10g,六神曲10g。
14剂,水煎服,日1剂,早晚分服。
按语:干燥综合征是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体,具有淋巴细胞浸润和特异性自身抗体为特征的弥漫性结缔组织病,临床上主要表现为干燥性角结膜炎、口腔干燥症,还可累及其他多个器官而出现复杂的临床表现。本病是一种自身免疫性疾病,发病与感染、神经、内分泌等多种因素有关。现代医学尚无根治方法,主要是替代和对症治疗,预防因长期口、眼干燥造成局部损伤,防治本病系统损害。本例患者因以全身关节痛为主诉,现代医学治疗常需使用糖皮质激素、非甾体类抗炎药等控制疼痛,长期服用这些药物,将会造成免疫力下降、肝肾功能损伤、水钠潴留等负面影响。中医上看,本病属长期情志失调致气血不和,气血亏损后正气不足,复感风寒湿,外邪侵袭,日久痹阻脉络所致。中医治疗相对而言则具有长期维持副作用小、症状控制明显的优势。
本例患者以全身关节痛为主诉,中医属痹症范畴,痹症是由于风、寒、湿、热等邪气痹阻经络,导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木,或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。患者痛处不固定,遇风寒加重,舌淡苔白腻,手足不温,证属风寒湿痹中的行痹,治当祛风通络,散寒除湿。口干,为寒湿阻滞阳气运行,津液不布。眼干、纳差胃胀、情绪抑郁、失眠噩梦、脉沉弦细为肾阳不温、水不涵木、肝胆郁滞、阴阳不和的表现。故该患者证型为肝胆郁滞、风寒湿痹证。从现代医学来看,患者的反流性食管炎发生发展与干燥综合征也不无关系。
方用柴胡、桂枝祛风散寒、疏肝利胆,麻黄、威灵仙祛风湿止痛,全蝎祛风通络止痛。治风先治血,血行风自灭,川芎、当归、鸡血藤、鹿角活血温阳通脉,党参、黄芪补气健脾、助气行血。苍术、白术、茯苓、薏苡仁健脾祛湿。龙骨牡蛎平肝潜阳,镇静安神。桂枝芍药调和阴阳,天花粉生津止渴。六神曲消食健脾、增加食欲。药物炒用亦有增加食欲、入肝经的作用。9-25方重用白术、黄芪健脾益气除湿,正气存内,邪不可干,加淫羊藿、乌头温补肾阳,散寒止痛。由是则诸症得复。(2017-9-27陈有焕整理)

郦永平
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