急性心肌梗死早期伴发二尖瓣关闭不全对患者预后影响

急性心肌梗死早期伴发二尖瓣关闭不全对患者预后影响关闭不全对患者预后影响

李永忠

【摘要】目的 探讨急性心肌梗死（AMI）患者伴发二尖瓣关闭不全( MR)的临床意义及预后。方法 将两年来我院收治的AMI患者145例分为MR组与no-MR组，又根据梗死部位分为前壁AMI组与下壁AMI组，前、下壁各组又根据是否伴发MR分为：前壁MR组与前壁no-MR，下壁MR组与下壁no-MR组4个亚组。观察各组的临床情况与心血管事件。结果AMI伴有MR组63例，占43.4 %，与不伴有MR相比，其年龄、左心室射血分数（LVEF）、随访终点心血管事件及随访期间心血管事件均具有显著差异性（p<0.05）。下壁心肌梗死与前壁心肌梗死相比，前壁AMI -MR组与下壁AMI -MR组随访终点临床心血管事件具有差异显著性，且该两组间随访期间临床心血管事件具有差异显著性（p<0.05）；下壁AMI -MR组与no- MR组两组间的随访终点心血管事件具有显著性差异（p<0.05）；前壁AMI组与下壁AMI组两组间终点心血管事件及随访期间临床心血管事件具有显著差异性（p <0.05）。结论AMI患者伴发MR提示预后不良，AMI患者的梗死部位也与患者的预后密切相关。

【关键词】急性心肌梗死；二尖瓣关闭不全；预后

【Abstract】 Objective To investigate the clinical significance and prognosis of mitral regurgitation (MR) in patients with acute myocardial infarction (AMI).Methods 145 patients with AMI admitted in our hospital in two years were divided into two groups : AMI with MR group and without MR group. According to the spot of myocardial infarction, the AMI group was further divided into four subgroups, anterior wall acute myocardial infarction with MR group, anterior wall acute myocardial infarction without MR group., inferior wall acute myocardial infarction with MR group , inferior wall acute myocardial infarction without MR group. The clinical setting and heart-blood event in all groups were analyzed. Results Among 145 patients , MR was found in 63 patients (43.4 %) . The age, left ventricular injection fraction (LVEF), heart-blood event in follow-up endpoint and in follow-up phase in AMI with MR group were much higher than those in AMI without MR group ( P < 0.05). Compared with inferior wall acute myocardial infarction with MR group , anterior wall acute myocardial infarction with MR group had higher in heart-blood event in follow-up endpoint and in follow-up phase. Moreover, heart-blood event in follow-up endpoint and in follow-up phase in anterior wall acute myocardial infarction group more higher than those in inferior wall acute myocardial infarction group. Conclusion MR with AMI indicated poor prognosis. infarction spots of AMI patients were closely related to the prognosis of patients .

【Key words】acute myocardial infarction (AMI); mitral regurgitation (MR); prognosis

二尖瓣关闭不全(Mitral regurgitation MR)是急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI)后的一个常见并发症。到目前，它只能从临床症状、体征、导管或超声心动图检查中偶然地发现。乳头肌功能不全及室壁运动障碍被认为是急性心肌梗死后二尖瓣关闭不全的最常见的原因，普遍认为下壁比前壁AMI更容易并发二尖瓣关闭不全。二尖瓣关闭不.全常常伴有严重的心力衰竭和高死亡率^[1]。本文对我院2年来收治的急性心肌梗死患者的临床资料进行分析比较，探讨急性心肌梗死后二尖瓣关闭不全的临床意义。

1.资料和方法

1.1病历选择与分组：回顾性分析我院2005年1月到2007年5月住院的AMI患者145人，其中男性120人，女性25人，平均年龄63.34±12.53岁。入院时间均在AMI发病24小时之内，所有患者都经冠状动脉造影确诊，AMI 的诊断按照《实用内科学》第10版的诊断标准^[2],排除既往有二尖瓣关闭不全者、合并严重肺、肝、肾功能障碍和有恶性肿瘤病史者。根据AMI患者有无伴发MR将患者分为：二尖瓣关闭不全（MR）组与无二尖瓣关闭不全（no-MR）组；又根据梗死部位分为：前壁二尖瓣关闭不全（MR）组，前壁无二尖瓣关闭不全（no-MR）组，下壁二尖瓣关闭不全（MR）组，下壁无二尖瓣关闭不全（no-MR）组。

1.2心电图与超声心动图检查及心肌酶测定： 患者入院后即刻行18导联心电图（ECG）检查，抽血测定磷酸肌酸肌酶同工酶（CK-MB），每4 小时检测1 次，直至心肌酶开始下降，取最高值作为峰值。所有需要溶栓的患者均无禁忌症，并在溶栓开始时后每半小时做一份心电图，共做6份。心电监护一周，入院前7天每天监测心电图并根据病情随时复查。心功能评定按Killip 分级。入院后给予所有患者急性心梗常规药物治疗。所有病例做超声心动图检查和床旁超身声检查，测定二尖瓣返流面积和流速以及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction LV EF)，并对二尖瓣返流进行分级，按照其严重程度，分为轻，中或重度分别表示为+,++ ，+++。超声心动仪为美国ACUSON 公司生产XP128彩色超声显像仪，频率探头2.5-4.0Hz.，由甘肃省人民医院心脏彩超室专业技术人员操作。

1.3 统计学处理：计量资料以均数±标准差（ ±s）做t检验，计数资料用卡方(x²)检验，所得数据均用SPSS12.0软件处理，以P <0.05 具有统计学意义。

2.结果

回顾性分析我院145例STEMI住院患者，其中男性120例，女性25例，AMI患者伴有二尖瓣关闭不全的其中有63 例，占43.4 %，不伴有MR的患者有82例，占56.6 %。

2.1基本情况和干预措施：

2.1.1.AMI伴有MR组和AMI不伴有MR组患者的性别构成、糖尿病史、高血压史、吸烟史、高血脂病史、Killip 分级、ＣＫ-MB峰值及临床干预措施无显著性差异，只有年龄、下壁梗死、LVEF值两组间具有显著性差异（p<0.05）。见表1

表1MR与no-MR组两组间基本情况和干预措施的比较

组别 项目	MR no- MR （n=63） （n=82）
年龄 (岁) 男性 例(%) 糖尿病 例(%) 高血压 例(%) 吸烟 例(%) 高胆固醇 例(%) killip>I 例(%) 梗死部位（前壁：下壁） ＣＫ-MB峰值 U/Ｌ LVEF %例数 溶栓治疗 例(%) PTCA或CABG 例(%)	65.59±12.30 61.20±12.14D 51(81) 69(84) 15(24) 11(13) 25(40) 32(39) 36(57) 36(44) 4(6) 5(6) 22(35) 34(41) 21：33D 33：35 1845.47±1251.74 1407.65±1168.04 53.38±12.34 55.34±9.62D 17（27） 15（18） 28（44） 35（43）

注：两组间比较:⊿P＜0.05

2.1.2.梗死部位亚组间的年龄、性别构成、糖尿病史、高血压史、吸烟史、高血脂病史、LVEF及临床干预措施都没有显著性差异（P均>0.05）。但killip>I前壁与下壁具有差异显著性（p<0.05）。见表2

表2亚组间基本情况与临床干预措施的比较

组别 项目	下壁（68） 前壁（54）
	MR no-MR MR no-MR 33例（48.5） 35例（51.5） 21 例（38.9） 33例（61.1）
年龄 (岁) 男性 例(%) 糖尿病 例(%) 高血压 例(%) 吸烟 例(%) 高胆固醇 例(%) killip>I 例(%) ＣＫ-MB峰值 U/Ｌ LVEF %例数 溶栓治疗 例(%) PTCA或CABG 例(%)	62.58±11.69 63.80±11.97 66.14±13.02 57.45±13.10 27（81.8） 29（82.8） 18（85.7） 29（87.9） 9 （27.3） 5 （14.3） 6（28.6） 5（15.2） 12（36.4） 13（37.1） 8（38.1） 11（33.3） 19（57.6） 14（40） 12（57.1） 17（51.5） 2（6.1） 2（5.7） 2（9.52） 3（9.1） 3（9.1）D 10（28.6）* 14（66.7）D 17（51.5）* 1806.4±1418.84 1188.8±907.2 1818.4±965.8 1572.4±1346.0 53.48±12.60 56.49±10.0 54.76±11.52 55.18±8.55 9（27.3） 5（14.3） 7（33.3） 10（30.3） 13（39.4） 14（ 40） 12（57.1） 18（57.5）

注：亚组间的比较：前壁与下壁各组间killip>I具有差异显著性D或* P＜0.05

2.2住院及随访期间临床心血管事件：

将AMI患者住院及随访期间发生的心力衰竭、心源性休克、室颤、需要起搏治疗的缓慢性心律失常、再梗、心源性死亡定义为临床心血管事件。统计AMI患者MR组与no-MR组住院、随访期间及随访终点的心血管事件发生率，分析MR对AMI患者预后的影响。并统计梗死部位亚组间的心血管事件的发生率，分析梗死部位对AMI患者及AMI伴发MRAMI患者的预后影响。随访时间为20.8±7.37月，随访方式有门诊随访与电话随访。随访期间为从病人出院即刻起至随访截止，病人随访终点的界定为从病人住院即刻起至随访截止。

2.2.1 AMI伴有MR组和AMI不伴有MR组患者的终点临床心血管事件具有显著性差异（p<0.05），住院期间两组间的临床心血管事件无显著性差异（p>0.05），但其两组间随访期间的临床心血管事件具有显著性差异（p<0.05）。见表3

表3 MR与no-MR组两组间临床心血管事件的比较

临床心血管事件 无心血管事件 P值
随访终点临床心血管事件 住院期间临床心血管事件 随访期间临床心血管事件	MR（63） 30(44.1) 33 no- MR（82） 18(21.95) 64 0.001 MR（63） 8 (12.7) 55 no- MR（82） 7(8.5) 75 0.415 MR（63） 22(34.9) 41 no- MR（82） 11(13.4) 71 0.002

注：MR与no- MR两组间在随访终点与随访期间心血管事件统计中具有显著性差异。

2.2.2梗死部位亚组间及亚组间MR组与no- MR组的比较：下壁MR组与no- MR组两组间的随访终点心血管事件具有显著性差异（p<0.05），前壁MR组与下壁MR组随访终点与随访期间临床心血管事件具有差异显著性（p<0.05），其他各亚组间均无显著性差异（p>0.05）。见表4

表4梗死部位亚组间及亚组间MR组与no- MR组的比较

组别 项目	下壁 前壁
	MR no-MR MR no-MR 33例 35例 21 例 33例
终点心血管事件 住院期间临床心血管事件 随访期间临床心血管事件	10(33.3) 6 (17.1) 18(85.7)△ 10(33.3)△ 2(6.1) 3（8.5） 5（23.8） 3（9.1） 8(24.1)★ 3（8.5） 13（61.9）★ 7（21.2）

注：下壁MR组与no- MR组两组间的随访终点心血管事件具有显著性差异（△p<0.05）；前壁MR组与下壁MR组随访终点

临床心血管事件具有差异显著性（p<0.05），且该两组间随访期间临床心血管事件具有差异显著性（★p<0.05），

2.2.3梗死部位亚组间临床心血管事件的比较：前壁与下壁在随访终点及随访期间的临床心血管事件具有显著差异性（p<0.05），但其两组在住院期间临床心血管事件无显著差异性（p>0.05）。见表5

表5梗死部位亚组间临床心血管事件的比较

组别 项目	下壁 前壁 68例 54例 P值
终点心血管事件 住院期间临床心血管事件 随访期间临床心血管事件	16（23.5） 28（51.9） 0.001 5（7.35） 8（14.8） 0.185 11（16.2） 20（37.4） 0.009

注：两组间终点心血管事件与随访期间临床心血管事件具有显著差异性、p均<0.05

3.讨论

3.1二尖瓣关闭不全往往在急性心肌梗死过程中形成。举例来说， barzilai等^[3]发现在入院时AMI的患者有9 ％病人出现二尖瓣关闭不全的杂音，有时AMI的患者有20 ％住院病人中出现其杂音。heikkila等^[4]描述在55 ％的心肌梗死患者在听诊时存在提示二尖瓣关闭不全的杂音，并bhatnagar和yusuf^[5]用彩色血流多普勒证实。由莱曼等^[6]和tcheng等^[7]血管造影研究的报告中分别报道，在梗死数小时内二尖瓣关闭不全的发生率分别为13％和17.9％。在本研究中二尖瓣关闭不全的总的发病率为 43.4％ ，是与上述造影研究报告是相似的。

二尖瓣关闭不全的病人与无二尖瓣关闭不全的病人相比，平均年龄偏大，左室射血分数（LVEF）降低，年龄和左室射血分数（LV EF）是二尖瓣关闭不全的独立标志^[1]。在心肌梗死后二尖瓣关闭不全的人口统计中，已经由Lehmann^[6] ，Tcheng^[7]和barzilai^[3]提出过类似的数据。这一调查结果可能反映了左室功能异常的早期临床效应。乳头肌水平的缺血与疤痕，瓣环的扩张，二尖瓣的粘合导致心室几何学的改变，乳头肌的断裂，瓣环的扩张和收缩功能障碍被认为是MR形成的因素，这些因素是通过瓣叶运动的恶化导致MR的形成。 Mittal等^[8]推测，单独的乳头肌功能障碍对于心肌梗死后MR形成的原因是不充分的，潜在的室壁运动异常有可能是MR形成的另外一个必须因素。
3.2早先的研究已强调指出，在缺血性心脏病的患者中，MR的出现在下壁和下后壁心梗的病人中最为突出^[9]。这各假设是由于后乳头肌其血液供应特别易受损。在本研究中，在MR的病人中，下壁梗死的优势是可以观察的。
3.3这项研究的其中一个最重要的结果是：AMI伴有MR患者其临床心血管事件明显高于不伴有MR患者。另外在前壁与下壁的亚组中发现，下壁AMI伴有MR患者的心血管事件明显高于下壁AMI不伴有MR患者。现公布的研究表明，无论是体格检查、多普勒超声、或左心室造影发现AMI患者二尖瓣关闭不全的出现，都预示着一个较差的预后。有可能是由于严重的血流动力学负载强加于心肌梗死后血管的结果。Maisel等^[10]通过体格检查确定AMI患者的二尖瓣关闭不全，并发现它在AMI病人中有17％的病人存在二尖瓣返流杂音。其1年内的死亡率为18％ ，那些无返流杂音的患者1年死亡率为10％。 barzilai等^[3]还报告了入院时检测到二尖瓣关闭不全杂音的患者1年的死亡率为36％，无杂音的患者死亡率为15％。AMI患者MR的出现和其较差的预后不是因为在MR病人有一个更大的梗死面积，更重要的是，细微的左心室结构和功能的变化和差别有可能是其特别重要的一个因素。

本研究还发现，在住院期间，AMI伴有MR患者与不伴有MR的患者相比，其临床心血管事件无显著差别，这有可能是在住院期间对高危因素和症状强力的处理的结果。但在随访期间AMI伴有MR患者的心血管事件却显著增加；另外在前壁与下壁的亚组中发现，前壁AMI伴有MR患者与下壁AMI伴有MR患者相比，随访期间临床心血管事件明显增加，且前壁AMI患者的临床心血管事件在随访期间明显高于下壁AMI，但它们在住院期间均无明显的差别。说明MR的有害作用基于累进的左心室重构，它需要时间去形成。Perez de IsIa L等^[11]等研究发现，AMI伴有MR患者的预后与此后的长期的充血性心力衰竭相关。

另外本研究发现，前壁AMI的患者的临床心血管事件明显高于下壁AMI的患者。本研究的结果与朱永军等^[12]的研究结果一致。另外前壁AMI的心功能明显壁下壁AMI差。这些结果考虑与以下因素有关：①.前壁心尖区梗死因范围大、室壁薄、易发生梗死扩展，供应前壁的左前降支硬化往往较重，若长期供血较差，心肌壁变薄，造成左心室扩大。造成心功能降低，甚至发生心源性休克。②前壁心肌梗死更易发生恶性室性心律失常。③有研究表明，下壁AMI与前壁AMI相比，由于其受累心肌较少，其住院治疗后预后较好^[13]。下壁AMI的心衰发生率也较前壁AMI低，为7.7％～44％^[14-16]。

综上所述，在AMI的患者中，MR的出现影响着患者的预后，且长期影响远大于短期影响。并且下壁AMI的患者更易出现MR。由于心脏的血管供应和解剖结构前壁AMI患者的心血管事件远高于下壁AMI患者。且远期影响大于近期影响。因此，MR不仅仅是AMI的并发症，它与患者的预后相关，它为心肌梗死后患者的危险分层增加了重要信息；AMI患者的梗死部位也与患者的预后密切相关。

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