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刘振寰 三甲
刘振寰 主任医师
南海妇幼保健院 儿科

脑性瘫痪患儿的护理

脑性瘫痪患儿的康复是一项长期艰苦的工作,对患儿的父母来说,做好日常生活的护理是至关重要的。脑性瘫痪患儿的康复靠的是三分治疗七分护理,在抱患儿和患儿进食、穿衣、睡眠、如厕、营养、教育等方面,家长该如何进行正确、良好的护理,对脑性瘫痪患儿的全面康复有着不可替代的重要的作用。

1.脑性瘫痪患儿的抱法佛山市南海区妇幼保健院儿科刘振寰

不能独坐、站、走的脑性瘫痪患者,母亲常将其抱在怀里。如果抱的姿势不正确,异常姿势得以强化,阻碍了正确姿势的形成,会影响患儿的康复效果。

以下介绍几种抱脑性瘫痪患儿的正确方法(见图5-4,5,6,7)和注意事项,家长每次抱患儿的时间不宜过长,以便使患儿有更多时间进行运动康复等训练。抱患儿时要抑制其异常姿势,使患儿头、躯干尽量处于或接近正常的位置,双侧手臂不受压。

怀抱患儿时,应避免其面部靠近家长胸前,防止患儿丧失观察周围环境的机会。头控差而双手能抓握的患儿,可令他用双手抓住家长的衣服,搭家长的肩、颈部。

抱住痉挛性下肢瘫患儿,家长一手托住患儿臀部,一手扶住他肩背部,将患儿竖直抱在怀里,将其两腿分开,分别搁置在家长两侧髋部或一侧髋部的前后侧,从而达到牵张下肢痉挛的内收肌的目的(见图5-4)。

图5-4  痉挛型脑性瘫痪患儿抱法

怀抱软瘫患儿时,同样要使他头、躯干竖直,家长用双手托住患儿臀部,使其背部依靠在家长胸前,以防日后发生脊柱后突或侧弯畸形,也有利于训练患儿的正确躯干立直姿势(见图5-6)。患儿仅头和躯干的侧面得到依靠的抱姿,由于患儿身体获得的支持面积小,有助于自己逐渐学会维持躯干平衡的能力(见图5-8)。

图5-5  手足徐动型脑性瘫痪患儿抱法

图5-6  弛缓型脑性瘫痪患儿抱法

图5-7  所有脑性瘫痪患儿均可用的抱法

图5-8  弛缓型脑性瘫痪患儿抱法,帮助患儿自我控制

将患儿抱起和放回床上的方法是否恰当,对是否强化或抑制异常姿势反射影响很大(见图5-9)。例如,抱起伸肌张力增高的患儿时,先将他头和身体侧转,面部朝向家长,然后将他抱起,以防患儿在被抱起过程中,伸肌张力进一步增高。同样原因,将患儿放回到床上时,也应采取先将小儿转换成侧方悬空位,然后再放下。

图5-9  对伸展型患儿的错误抱起方法

2.脑性瘫痪患儿的睡眠姿势

正常患儿可以随心所欲地躺在床上,而脑性瘫痪患儿童由于紧张性颈反射的影响,头很难摆在正中位,常常是倾向一面,并且头紧紧地贴在枕头上,长久地保持这种异常姿势将会发生脊柱关节的变形,所以不良的睡眠姿势会影响脑性瘫痪患儿童的正常发育。

痉挛型脑性瘫痪患儿睡眠一般不宜长期采用仰卧姿势。由于仰卧位姿势会导致患儿运动不对称,加重肌肉痉挛,所以痉挛型脑性瘫痪患儿以侧卧位姿势较好(如图5-10)。这种姿势不仅令痉挛肌肉的张力得到改善,也有利于动作的对称。采用侧卧位姿势的患儿可以比较容易地将双手放在身体前面,且可在患儿的前方放置一些带响声或色彩鲜艳的玩具,这样患儿可以看到并用手玩这些玩具,使患儿经常受到声音和颜色的刺激。手足徐动型的患儿睡眠时紧张消失,在床上活动多,通常盖被子困难,所以可以穿长袖睡衣或在毛毯上系带子固定在床上。

图5-10  痉挛型脑性瘫痪患儿的侧卧位睡姿

对于有些患儿在仰卧位时容易出现耸肩屈肘,髋关节和膝关节屈曲,如长期保持这种体位,会有导致这种姿势硬性固定的危险。所以对屈曲性痉挛重的患儿,让他俯卧位睡,在其胸前部放一低枕头,使其双臂向前伸出,当患儿头能向前抬起或能转动时,可以撤去枕头,取俯卧位姿势睡(见图5-11)。

图5-11  屈曲性痉挛患儿的俯卧位睡姿

对于身体和四肢以伸展为主的脑性瘫痪的婴幼儿,除了上述侧卧位姿势外,也可采用仰卧位,但必须将患儿放置在特殊的悬吊床内,悬吊床中间的凹陷形状能够使他们躯干及四肢过度伸展的情况得到改善。同时它还限制了患儿的头部向侧后方向旋转,保持头部在中线位置。为避免患儿的视野狭窄,可在床上方悬挂一些玩具,来逗引患儿,使患儿的头部保持在正中位置,双手放到胸前来,有利于上肢及手部的功能恢复(见图5-12)。

图5-12  伸展型患儿悬吊床的使用

3.脑性瘫痪患儿的进食方法及护理

给正常的婴儿喂食几乎是每一个做妈妈的必修课。但妈妈们也许很少会过问正确的喂食对患儿的正确生理发育有什么关系,其实,正确的喂食方式是患儿以后语言发育的重要基础。

对于脑性瘫痪患儿的母亲来说,在给患儿喂食会遇到种种麻烦,特别是那些颜面部肌肉痉挛,口腔闭合困难,咀嚼、吞咽运动不能很好完成的患儿,喂食时更是困难重重。那么给这样的患儿喂食要注意些什么呢?首先要注意的是给脑性瘫痪婴幼儿喂食的姿势,图5-13所示是一个错误的喂食姿势。在这种姿势下患儿的头部后仰,全身肌肉肌张力升高、痉挛,姿势不对称。这样,吞咽动作肯定不能很好地完成。图5-14所示是一个正确的喂食姿势。患儿在母亲的怀里处于半卧位,患儿的头部搁在母亲的胳膊肘上,肩背部由母亲的前臂承托,患儿的双手被放在身体的前面,整个身体姿势显得相对对称,这样患儿全身的肌张力可相对正常些,喂食也就比较容易进行。

图5-13  错误的喂食姿势

图5-14  正确的喂食姿势

如果患儿已具有一定的头部控制能力和躯干直立能力,母亲可以让患儿坐在自己的一条大腿上,患儿的膝关节屈曲并搁在母亲的另一条大腿上。为了使患儿的膝关节也保持充分的屈曲,母亲的一只脚下可垫置1~2块木板(如图5-15)。母亲的一只手可以根据需要扶助患儿的肩部或者髋部。这样的姿势既有利于喂食,又有利于正确姿势的发育。

图5-15  具有一定的头部控制能力患儿的喂食姿势

对于一些口腔闭合困难的脑性瘫痪患儿,当母亲用调羹将食物放入其嘴内后,可用食指与中指夹住患儿的下巴并稍用力缓缓上抬,使患儿的嘴闭合;也可以用拇指和中指托住下巴稍用力缓缓上抬,使患儿的嘴闭合(如图5-16)。如果患儿仍将食物含在嘴里不吞咽,家长可用两个手指刺激患儿舌根来促使他产生吞咽动作。

图5-16  口腔闭合困难的脑性瘫痪患儿的喂食

这儿要重点说明一下的是:有一些脑性瘫痪患儿有强烈的咬牙反射,当调羹一放进他的嘴里时,他会反射性地立即用牙将调羹牢牢咬住。在这种情况下,家长千万不要采用暴力将调羹抽出,因为这样会损伤患儿的牙齿,也会刺激患儿咬得更牢。正确的操作手法是:耐心等待患儿松口,然后迅速取出。当然,家长如果知道自己的患儿有这样反射,就应该避免使用坚硬的金属调羹,而选用塑料调羹给患儿喂食,以保护患儿的牙齿。

4.脑性瘫痪患儿的穿脱衣服及护理

穿脱衣服是每一个家长每天的必修课,可是许多家长却没有注意到不恰当的方法将加重脑性瘫痪患儿的病情。了解下面的知识将有助于日常护理,对于脑性瘫痪的康复工作有着不可替代的作用。

正常儿童的发育程序,引导患儿自己穿脱衣服能力的原则:

生后12个月正常婴儿开始有穿脱衣服的协同动作。如脱鞋伸脚,伸出手穿袖子。

生后18个月可保持独坐的正常姿势,故可用手脱鞋、脱袜或脱帽子,他可能会摔掉它们,但那多是无心的举动。

18个月到两岁,可以作出各种协同动作,2岁时可以自己脱衣服。先记住脱的方法,手的动作逐渐灵活而能穿上。

到四五岁时除扣钮扣、系鞋带外,可以穿脱衣服。

脑性瘫痪患儿童的穿脱衣服:

痉挛型瘫痪的小儿生后8到9个月或再小一点时,在穿、脱衣服过程中家长都会感到患儿有种抵抗,例如换纸尿巾时分腿难,伸袖子时胳膊伸直困难,但手足徐动型脑性瘫痪患儿并不这样,往往是在能坐时,头不能抬,身体控制不好,或硬直而不好穿脱时才感到困难,如注意观察其姿势可发现其在仰卧时头和肩紧贴床,髋关节强直,下肢呈交叉位倾向,这时要注意培养患儿穿脱衣服的兴趣,如将玩耍贯穿到穿脱衣服的过程中去,斥责是没有任何意义的。

重症患儿困难更多,只有用仰卧位穿脱衣服的方法。可用硬枕头放入头下,托其肩膀从床上抬起,两臂易向前方伸出,髋关节亦易屈曲了。

侧卧位穿脱衣服的好处:

穿衣服时或之前使患儿从一侧翻向另一侧,因为患儿不能长时间保持在一定的体位,要经常翻动,这样的话就可以使身体和四肢不致变为僵硬而不易于穿脱。

当他卧侧位时向后弯曲倾向缓解,头和两肩亦前伸,故容易套头和不绕缠肩膀,背部系带也方便。

当肩稍向前伸,将手臂向前拉使之伸直,阻力少一些,抵抗少了,两臂易穿到袖子去。

多数脑性瘫痪患儿在侧卧位时,髋、膝、踝都容易屈曲,不用太费劲可以穿裤子,穿短袜、鞋子等。

侧卧位时,由于四肢僵硬减少,可增加头和眼及手的控制,患儿能看周围事物,他会开始配合,矫正自己的动作,共同穿着衣服。

使之坐在膝上穿脱衣服的好处:

穿脱衣服最重要的是使患儿坐在一个平坦安全的地方,易滑的地方或放在高垫的箱子上都不好,患儿一旦倾斜,或体重放在一侧臀部则可能失去平衡而导致穿脱衣服障碍。

多数患儿在坐着穿衣服时往往是伸不上袖子而滑落,这是由于身体和肩部在后方,髋关节伸开时手臂前拿非常困难所致。对支持不住的脑性瘫痪患儿,脊柱对着母亲身体充分向前倾是比较简单的方法,把婴儿抱在膝上坐着穿更为合适。坐在地上或桌上,从背后来控制,你可以帮助患儿臀部弯曲,身体充分前倾。这样抬他的头,拉他的手,或弯他的脚,都不会立刻失去平衡而倒下。小儿看到母亲在做什么,穿衣服时会来协助。

帮助他们克服困难的方法:

一般穿衣服先伸障碍较重一侧的手,伸直手臂然后拉过袖子,若发现有抵抗时,不要硬将手臂拉过,因为一拉手臂会立刻引起屈肘。

注意小儿向某侧歪头,面朝向侧的上下肢难以屈曲,同时对侧的肩和髋关节有向后方屈曲的倾向,造成手臂伸展困难,手也难以张开。故应注意开始能否左右对称坐下,这样可以一定程度防止这种现象的发生。

小儿如果有肩膀向后缩,使手臂通过袖子有困难时,则应尽可能使上半身前倾,这样可以使他的手臂容易拉出。

小儿坐着容易向前倾倒,在穿衣服的同时,必须避免对他头和臂加向下的压力。

小儿髋关节和膝关节一伸,脚脖和脚更为僵硬,脚趾易下屈,故在穿袜子和鞋前经常保持膝和髋关节的适度弯曲。

换尿布时,在小儿头和臂部放个枕头,这样可使他双腿易于屈曲和劈开两腿。

脑性瘫痪患儿童开始合作和自己穿衣服时应注意几点:

患儿穿衣服必须经过自己试穿的过程,因为微小的动作他都要付出很大努力,有些母亲常不耐烦而进行制止,或加以帮忙都是非常不好的,尤其是进幼儿园和学校年龄的儿童更应该鼓励什么都应该自己做。首先要儿童知道身体部位,其次区别什么是裤子、衫衣的名字和干什么的,进一步明白穿到哪一部位,此外能前倾而不倒下,不单能保持平衡,而且有能伸展屈臂和手的操作和协调运动的能力。一个不能维持坐位姿势平衡,但头、手控制不错的小儿可以侧卧位自己穿脱衣服。侧卧常常易于屈曲髋关节、膝关节和脚脖子,一边用手一边将头和肩移向前边,这种姿势穿衣服时当然髋关节要有很大灵活性。

当小儿做以下动作时,母亲应如何帮助?

手足徐动型脑性瘫痪无论说话,穿衣服抬手都费力,一用力时脚会离地,两腿劈开而失去重心(如图5-17),所以要一边并拢两腿,在上面施加压力或在足面进行压迫。

图5-17  手足徐动型患儿穿衣服时的困难

痉挛型的小儿抬举手时,会使下肢伸展向后倒下(如图5-18),这种情况要用手在脊柱下部顶住向前推。当一提袜子可有另一侧腿踢直,手抬起向后倒去,撒手离开握着的物品。此时应贴住小儿脊柱下部,帮忙髋关节和膝关节屈曲,使肩前伸出而能用手。如小儿手臂直伸手握力弱的时,握大腿下侧有助于屈膝。

图5-18  痉挛型患儿穿衣服时的困难

脑性瘫痪患儿童自己穿脱衣服的困难:

自己对自己的动作看不到,开始两手难以保持平衡,如常常发生“联合作用”手和手臂的动作,常使痉挛型脑性瘫痪患儿双腿变得更硬直。手足徐动型的患儿脚常会从地面抬起而失去平衡。两手及手指的协调动作不好。当用一侧手去抓,另一侧手常会紧握拳头。穿套头衣服时,必须将衣服抬高,常使身体向后跌倒。打开衣服要用双手,穿袜子时必须弯腰并摸脚处然后用手拉,这些都是存在的明显困难。

患儿坐着自己穿衣服时,两手虽可以自由使用,但尚不能保持平衡,有后倾倒的情况。这时用墙角来支撑。把衣服放在他手能抓到的地方,必要时在旁边放椅子让他抓住。

利用墙的两种方法:

患儿用脚蹬住墙,在提裤子时来抬起屁股,这对于手足徐动型患儿来说,可以得到必要的稳定性。由于背靠墙坐着,手支持身体,痉挛型脑性瘫痪穿鞋时可以保持身体前倾,脚屈曲姿势来穿鞋。

当患儿自己穿脱衣服时,获得自信时为了给患儿以支持,在前面放置椅子,开始时学穿衣服也按顺序训练。

5.脑性瘫痪患儿的如厕护理

脑性瘫痪患儿大小便的训练失去原则原因之一为训练过早开始。新生儿膀胱刺激弱,有尿立即排出。实际上脑性瘫痪患儿相当长时间持续为婴儿膀胱,这个时间训练常常是无效或效果甚微。

正常小儿要在1岁才多少明白一点使用便器,有尿时身体抖动“打冷战”表示便意。会走时才懂得使用便器,到2岁多少做一些上厕所的训练。在游戏时抖动身体说明有尿,到4岁大时才会独立上厕所。

上厕所训练绝非一朝一夕完成,需要慢慢来,当情绪方面有应激时,如兴奋,换新环境,或入学后头几天等情况,可能会退缩如前。连正常婴儿尚且如此,何况脑性瘫痪患儿呢?这需要长时间忍耐,不能怕麻烦,叱责,使其不安,应及时予以鼓励。

最好的训练方法为从婴儿时起就在一定时间叫其坐便盆,培养他高兴坐便盆,给予帮助使之有安全感,让小儿理解非常重要,最大的困难是患儿恐惧便盆,或不会在排便时下腹用力动作。因此便器的形状,摆法和患儿如何坐上十分重要。如小婴儿应坐在母亲膝上来消除恐惧,特别是对头不能控制和身体保持不了平衡的儿童更要注意。

适合脑性瘫痪患儿的便桶形状,前面可以支持,后面可以靠住。将便器放入带有握棒的箱中,前面可设横木以利支持身体平衡)。

 

将圆凳子倒过来放进上便器,患儿可以放心使用。椅子的横木为患儿提供抓握来支持身体平衡为患儿提供抓握如厕

使用把手,男孩可以用这种姿势一个人大小便

利用把手男孩自己如厕

利用牢固的支持小儿可以很好地上下提裤子)。

小儿很好地上下提裤子

训练上厕所的一般注意点:

脑性瘫痪患儿皮肤通常易过敏,要防止皮肤湿润,尿布一定要柔软吸水的,必要时尿布的内侧可以垫上一层薄的棉布。例如小儿四岁还不会坐马桶,或尚未完成上厕所,自然仍要用尿布了。当患儿带尿布而情绪不稳定时,再来锻炼其用马桶。

脑性瘫痪患儿便秘者较多,必须注意防止习惯性便秘,必要时要找医生商量。当看到患儿脸红憋气,或有的患儿仰卧位呈屈膝压腹样子,可短时间来按压或揉腹多有助于排便。

男孩比女孩训练时间要长,白天比晚上容易训练。

排便的控制方面比排尿为早,这与母亲注意训练有关,男性患儿除障碍太重,不能坐着外,一般不挂排尿瓶,因其妨碍生活动作,使用只限例外情况。脑性瘫痪患儿假如头和躯干不能保持平衡,髋关节屈曲坐下,两脚平放和左右劈开之前是不能独自坐在洋式马桶上的。因此,两脚要确切地踏在台上或地上。为了保持平衡要依靠两手来帮助,故在其手抓到的范围内放一些抓手是必要的。

6.脑性瘫痪患儿的日常姿势护理

正确的姿势对脑性瘫痪患儿来说,相当于一种治疗。事实上,患儿一天所接受的治疗时间并不会太多,但却需要很多的时间摆体位。所以,一个患儿若平时注意给予正确的姿势,对其动作的发展及治疗的效果会有很大帮助。每一天都需在不同的姿势下生活一段时间,最好每45~60分钟就变换一次姿势。在执行一般的日常生活活动时,如携抱、喂食、穿衣、洗澡、卫生训练、游戏、睡觉,甚至和患儿交谈,都要注意让患儿保持一个正确的姿势。

错误的姿势:一般脑性瘫痪患儿,因不正常反射的影响,容易造成一些错误的姿势。若是父母不予以注意,可能刚开始时,一些不正常的形态还不会很明显,但过了一段时间,这些形态就会愈来愈明显。请注意,这并不是表示患儿的脑部病变在恶化。事实上,脑性瘫痪是非进行性的,而不正常姿势之所以明显化,乃是患儿对这种错误的动作方法使用得愈来愈习惯。这也是为什么一开始就要注意不让任何不正确的姿势、动作影响未来正确动作的发展。现在简单地叙述一下患儿在各个不同姿势下可能会产生的错误姿势。

仰卧:头会习惯性歪向一边;背呈反弓(如图5-23)。

图5-23  反弓姿势:错误的姿势

侧卧:背呈反弓。

坐:椅子高度太高时,脚踝僵直下垂(如图5-24)。

图5-24  脑性瘫痪患儿错误的坐姿

脑性瘫痪患儿会有一个很方便,但却很不好的坐法就是跪坐(如图5-25)。

图5-25  跪坐

有的患儿坐在学步车中,他们会以脚尖踢地前行,这也是对患儿很不好的动作之一(如图5-26)。

图5-26  以脚尖踢地前行

如何帮助脑性瘫痪患儿保持正确的卧位姿势:

病情严重和不能保持坐位的脑性瘫痪患儿往往长时间躺在床上,如果卧位姿势不正确,会使异常姿势和肌张力强化。治疗师要帮助患儿翻身,变换体位,白天应尽量减少卧床时间。以下卧位方法有助于纠正和防止患儿的原始姿势反射和异常肌张力。

侧卧位  侧卧适合各种脑性瘫痪患儿。侧卧位有以下优点:痉挛型患儿侧卧位时,痉挛症状可有改善。有ATNR异常姿势反射的患儿在侧卧位时,抑制了此原始反射。患儿在侧卧位时,两手易伸向中线位,有利于伸展肘关节和促进上肢运动的发展。可在患儿卧具两边悬挂一些玩具,吸引患儿伸手抓玩。为了抑制ATNR异常姿势反射,可将会发出响声的玩具悬挂在患儿面部经常朝向侧的对面床架上,吸引他经常将头转向对侧(如图5-27)。

图5-27  侧卧位姿势

俯卧位  俯卧位可使患儿抬头,训练患儿头控能力(图5-28),但有严重TLR异常姿势反射持续存在时,不宜长时间采取俯卧位姿势。

图5-28  俯卧位姿势

如何帮助脑性瘫痪患儿保持正确的坐位姿势:

正常的小儿6~7个月便不需要妈妈的扶持,能独自地坐在地上了。但是,脑性瘫痪患儿由于腰背部和髋部的控制能力差,往往不会独自坐在地上。有的家长可能会发现自己的患儿髋关节不能自如地屈曲,所以,当将患儿放在地上处于坐的姿势时,大腿与身体所成的角度会超过90°,这样,患儿的重心就明显地落在臀部的后方,患儿会立刻向后倾倒。有一些脑性瘫痪患儿身体向前屈曲来弥补髋部的屈曲不足,使重心落在支面内。这样的话,患儿虽然能坐在地上,却导致了脊柱的后凸。同时,由于腿部屈肌的痉挛,使膝关节无法伸直,只能保持屈曲。为了使患儿有较稳固的支持,家长可将患儿坐于自己的大腿之间,并用耻骨及小腹部顶住患儿的腰背部,使患儿的髋部屈曲呈90°(见图5-29),同时,家长还可以帮助减轻脊柱的后凸。家长还可以用手轻柔地按压患儿的膝部,使患儿屈曲的腿伸直。为了提高患儿训练兴趣,可在患儿面前放一些玩具,让患儿边训练边玩。

图5-29  独坐训练

家长如果一时腾不出手来,也可以借助于其他物体的配合给患儿进行坐的姿势训练。家长坐在沙发上,将患儿放于沙发前面坐直,背部紧贴着沙发,使患儿的髋部保持直角。家长的双腿放在患儿身体的两边,防止患儿从侧面倒下(见图5-30)。患儿坐着时还可以做各种游戏,如,让患儿玩识别红、绿圆棍的游戏。这种游戏不仅有利于手功能的训练,还有利于患儿的智力提高。

图5-30  坐的姿势训练

更简单的方法是:让患儿坐在墙角上,利用两个墙面来作为患儿背部的支撑物。如果根据墙角的直角的形状做成一个角椅,将对脑性瘫痪患儿的坐姿训练更合适些(见图5-31)。角椅由互成直角的三个扇形平面组成。患儿的腰背部紧靠着角椅的左右两个侧面,角椅的底面上安置了两个木柱,木柱的距离,可根据患儿下肢的情况来定,如双腿分开时腿部肌肉特别紧张,可适当缩小些。患儿坐在角椅上可以保持脊柱正直,髋关节屈曲成90°,两下肢叉开,而且两个手可以自由活动。角椅是一种极其简单的训练脑性瘫痪患儿正确坐姿的器具,家长不妨自己动手做一下。

图5-31  坐角椅

如何帮助脑性瘫痪患儿保持正确的跪位姿势:

脑性瘫痪患儿往往习惯于错误的跪姿,由于平衡能力差,为了获得较大的支持面积,他们通常将双腿分开,以稳定身体的重心,形成所谓的“W”形跪姿(也称“W”形坐姿)(如图5-32)。双腿髋部及膝部屈曲,膝部向两边分开,大腿及小腿内侧着地,臀部着地,双腿的姿势,形成“W”形,这种姿势对髋关节韧带及周围组织较为松弛的患儿最为不利,易导致髋关节脱位或半脱位。所以必须引起家长们重视,要阻止患儿以这种错误的姿势跪或坐。

图5-32  “W”形跪姿(也称“W”形坐姿)

脑性瘫痪患儿的另一种跪姿是习惯于保持髋部和膝部的屈曲,两膝靠拢,臀部坐在两小腿和足后跟上(如图5-33)。如果脑性瘫痪患儿长期保持这种跪姿会造成下肢屈肌得更加痉挛。同时,这种跪姿使髋部得不到充分伸展,会影响髋部控制能力的发育和整个下肢运动能力的发育。

图5-33  错误的跪姿

在运动康复中,髋部控制是一个极其重要的关键。患儿要能正确站立,正确行走,就必须要有良好的髋部伸展和髋部控制。家长在给脑性瘫痪患儿作运动训练时,必须要让患儿学会正确的跪姿。跪时要求患儿双膝靠拢,大腿与小腿成直角,髋关节充分伸展,躯干与大腿呈一直线。这种跪姿我们称做为直跪。开始的时候,患儿不会自己主动伸展髋部,需要家长用手扶持(如图5-34所示)。经过一段时间后,可以逐渐撤去家长的扶持,此时可以让患儿自己跪在桌前玩耍(如图5-35所示)。当然,图上所示的那张桌子,对患儿来说仍然起着支持作用。最后,要求患儿没有任何支持能独立地直跪。而且直跪的时间应逐渐延长,使髋部更多地受到身躯重力作用的锻炼,逐渐提高患儿髋部的控制能力。直跪的家庭训练方法很多,家长可以根据家里的设施,因地制宜,创造一些方法。家长坐在沙发上,患儿直跪家长的双腿之间。家长用一条腿给患儿上肢及胸部以支持,另一条可控制患儿的髋部,如患儿不能主动伸展髋部,可用此腿顶住髋部,让它伸展。如果患儿已能自我控制髋部伸展,家长就不必用腿去顶。总之,给患儿的支持越少越好,直至不要任何支持,独立地直跪。

图5-34  直跪训练

图5-35  直跪训练

在训练中,家长还要让患儿在能独立完成直跪的情况下训练半跪。所谓半跪,就是患儿在直跪的基础上,一条腿髋关节屈曲成90°,膝关节屈曲成90°,并用脚掌着地,另一条腿保持原来姿势(如图5-36所示)。实际上从直跪到半跪涉及一个将身体的重心从两膝部向一个膝部转移的问题。脑性瘫痪患儿由于重心转移调节困难,往往无法完成半跪动作。但是,半跪动作又是正常人从俯卧位到站立过程中常用的一个动作,因此,家长在训练患儿完成直跪动作的基础上,必须训练患儿的两条腿均能完成半跪,这一点很重要。脑性瘫痪的患儿运动障碍的特点是不对称性,往往一侧肢体能做的动作另一侧不一定能做,家长只有注意了患儿的双侧训练,才能使患儿的运动、姿势变得对称。当然,家长们在让患儿开始做半跪姿势时,也必须给予足够的支持,特别要注意扶住髋部,使患儿的上身保持正直。

图5-36  半跪姿势训练

如何帮助脑性瘫痪患儿保持正确的站立姿势

正确的站立姿势是正常行走的基础。一般来说,小儿到了12个月能够不需扶物独自站立。然而脑性瘫痪患儿却不行,他们往往由于肌张力的异常和异常运动模式的存在,运动功能发育落后,尤其是髋关节屈曲、跟腱紧张等导致足跟不能着地,加上内收肌紧张,造成两脚呈“内八字”,严重的甚至两腿交叉。这些情况均导致他们无法正确站立。对于如何使屈曲髋部伸展,已在直跪训练中作了说明。这儿再介绍一种使屈曲的髋部充分伸展的操作手法(如图5-37所示),患儿处于俯卧位,家长一手按住患儿臀部,一手握住患儿膝部,然后将大腿缓缓上提,使髋关节得到充分伸展。用同样手法训练,家长们可在操作前用双手手掌压在患儿的臀部做2~3分钟按摩,使髋关节放松后再操作。

图5-37  髋部伸展按摩手法

对于内收肌紧张该如何办

首先家长要明白怎样才算内收肌紧张,简单地说,患儿采取仰卧位姿势,膝、髋关节屈曲,如果家长用手将患儿双腿分开,在双腿夹角小于70°时,感到有明显阻力,一般认为内收肌紧张。这样的患儿站立时双足呈内八字,行走时会产生交叉步态。缓解内收肌紧张的操作手法,家长用双手逐渐将双腿夹角拉大(如图5-38所示),这种手法在早期就开始进行,内收肌紧张状况较易改变。

图5-38  缓解内收肌紧张

对于跟腱紧张,站立时足跟无法着地的患儿,也可以用手法操作进行矫正。操作时让患儿仰卧床上,家长用一只手压住患儿一条腿的膝部使其伸直,另一手握住这条腿的整个前脚掌,慢慢用力使脚掌背屈与小腿成85°至90°夹角,并持续一定的时间。这样,紧张的跟腱可得到牵张、拉伸。如患儿同时伴有足外翻或足内翻时,家长可在使脚掌背屈的同时注意作反向矫正,即若患儿有足内翻,操作时可使患儿的足稍外翻。若患儿有足外翻,操作时可使患儿的足稍内翻。以上操作同样不要施以猛力,要注意循序渐进。

在训练脑性瘫痪患儿正确站立时,有一些简易的站立辅助器,对于那些髋部、膝部不能很好主动伸展和足跟不能完全着地的患儿有重要的作用。这里介绍一种,该辅助器由一块有孔坚板及三块横板ABC板组成(如图5-39所示),A板呈现三棱柱形,用以固定站立辅助器及固定支持患儿的胸腹部;B板用以顶住双膝部,防止膝关节屈曲;C板为踏脚板。它们可以根据需要调整高度,并用松紧螺丝固定。训练方法(如图5-40所示),患儿的下腰部,用绑带固定在站立架上,髋部和膝部都得了充分的伸展,脚掌也能平放在板上。这个站立架也可以用于直跪训练,只要将C板放大些即可(如图5-41所示)。家长制作时,也可按照同样的原理,根据患儿的个别情况进行改进,使训练患儿时更方便,效果更佳。

 

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刘振寰
刘振寰 主任医师
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