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刘振寰 三甲
刘振寰 主任医师
南海妇幼保健院 儿科

儿童智力低下的评定与康复

1. 儿童智能障碍的评定与诊断

1.1      临床特点:

智力低下,又称精神发育迟滞(Mental retardation,MR)或精神发育不全,是一种可由多种原因引起的脑发育障碍所致的综合征,以智力低下和社会适应困难为主要特征,可伴有某种精神或躯体疾病。于发育期起病,随年龄增长,智力也稍有进步,但中、重度患者仍给家庭社会带来沉重负担。佛山市南海区妇幼保健院儿科刘振寰

《中国精神疾病分类与诊断标准第二版》中精神发育迟滞诊断标准:
  (1)起病在发育阶段,即18岁或以前;
  (2)智力水平比同龄正常儿童明显低下,即智商(IQ)低于70;
  (3)社会适应能力较其相同文化背景的同龄儿显著低弱。

轻度精神发育迟滞的诊断标准:
  (1)智商50~69;
  (2)无明显言语障碍;
  (3)学习能力不能顺利完成小学教育,能学会一定的谋生技能。
  中度精神发育迟滞的诊断标准:
  (1)智商35~49;
  (2)能掌握日常生活用语,但词汇贫乏;
  (3)不能适应普通学校学习,但可以学会生活自理与简单劳动。
  重度精神发育迟滞的诊断标准:
  (1)智商20~34;
  (2)言语功能严重受损,不能进行有效的语言交流;
  (3)生活不能自理。
  极重度精神发育迟滞的诊断标准:
  (1)智商低于20;
  (2)言语功能缺失;
  (3)生活完全不能自理。

边缘智力

(1)智商70~84;

(2)抽象思维能力减退,思维的广度、深度与机敏性较差;

(3)不能完成高级、复杂脑力劳动。

1.2      评价方法

1.2.1       智力测验

1.2.1.1 韦氏智力量表:由美国心理学家韦克斯勒编制,我国由龚耀先等人修订。

有三种:一是韦氏成人智力量表(WAIS),适用于16岁以上成人;二是韦氏儿童智力量表(WISC),适用于6岁半至16岁11个月;三是韦氏学龄前及幼儿智力量表(WPPSI),适用于4岁至6岁9月。
  计分方法:每个被试者的各项分测验成绩(精分)最后可换算成以10为平均数、3为标准差的量表分,再根据各分测验的量表分计算出言语量表分、操作量表分和总量表分,据此按被试者的年龄在相应智商表中查出等值的智商,即言语智商(VIQ)、操作智商(PIQ)和总智商(FIQ)。

平均分数为IQ100,标准差(SD)为15。智力低下指IQ值低于平均值两个标准差。

1.2.1.2 斯坦福-比奈智力量表(Stanford-Binet Intelligence Scale, S-B):我国修订本称“中国比奈量表”。适用年龄2岁至成人。

包括四个分量表和15个分测验:言语推理、抽象/视觉推理、数量推理、短时记忆。

采用离差智商形式,全部测验结果均用标准分表示,全量表标准年龄分均数为100分,标准差为16分。

1.2.1.3 瑞文渐进模型测验(Raven Progressive Matrices, RPM):由系列图案项目组成,每一幅图案缺少某一部分,要求受试者在8个或6个类似的备选碎图中选择一个填补所缺少的部分。

分三个水平的版本:①彩色渐进模型(CPM):适用于5-11岁儿童和智力水平较低者;②标准渐进模型(SPM):适用于6岁以上的一般人群;③高级渐进模型(APM):适用于11岁以上的平均智力和高于平均智力的人。

成绩用百分数表示。与同龄组的百分数常模比较,百分位高于95%的属高水平智力;75-95%的属高于平均智力;25-74%的属平均水平智力;5-24%的属低于平均水平;低于5%的提示可能存在智力缺陷。

1.2.2 发育量表

1.2.2.1 贝利婴儿发育量表(Bayley Scales of Infant Development, BSID):为Nancy Bayley于1969年编制,我国于1992年完成修订。

适用于个别测验,目的在于评估2个月-30个月婴儿的认知功能、运动及社会技能发展水平,胡定偏离正常水平的程度,诊断发育迟滞。

共分三个部分:心理量表、运动量表和婴儿行为记录。

1.2.2.2 格塞尔发展诊断量表(Gesell Development Diagnosis Scale, GDDS):由美国耶鲁大学医学院儿科医师Gesell及其同事编制,我国于1985年和1992年分两次进行了修订。

  适用年龄4周至6岁。

包括五个行为领域:适应行为、大运动行为、精细运动行为、语言行为、个人-社会行为。根据五个行为领域所得分数与实际年龄的关系,计算出各领域的发育商数(DQ)。

1.2.2.3 丹佛发展筛查测验(Denver Developmental Screening Test,简称DDST):适用年龄2个月至6岁,目的是为了早期发现哪些儿童有发展迟滞或异常的高度可能性。

  共105个项目,涉及四个方面行为能力:个人社会技能、精细运动、粗大运动、语言。根据总分划分出正常、可疑及异常三个等级。

1.2.3 适应行为评定量表

1.2.3.1 婴幼儿-初中学生生活能力量表:系1988年在北京对日本S-M社会生活能力检查的修订版。

适用年龄6个月至15岁,用于评定儿童社会生活能力,协助智力低下诊断。

量表分为独立生活能力、运动能力、职业能力、沟通能力、社会化、自我管理六个领域。

1.2.3.2 儿童适应行为评定量表:于1990年在编制,适用对象为3-12岁智力正常或低下儿童。量表共有59个项目,分三个因子和八个分量表:独立功能因子、认知功能因子、社会/自制因子。

2. 儿童智能障碍的康复

2.1      病因治疗 治疗原则为早期发现,早期诊断,查明原因,早期干预。

(1)苯丙氨酸尿症:低苯丙氨酸饮食;

(2)半乳糖血症:停用乳类,用米粉或豆浆代替,加维生素及无机盐;

(3)支链酮尿症:不含缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸饮食;

(4)同型胱氨酸尿症:低蛋氨酸饮食及大量维生素B6、叶酸;

(5)丙酸血症:给予不含蛋氨酸、缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸饮食,大剂量生物素;

(6)地方性呆小病:甲状腺素;

(7)肝豆状核变性:青霉胺;

(8)阻塞性脑积水:引流手术。

2.2      现代医学康复

2.2.1       认知训练

认知训练简表

 

项目

训练方法

 

感觉是对事物个别属性的反应:知觉是对事物各个属性整体的反应。感觉是知觉及其他一切知识的来源。

视觉:用两眼注视并跟随。用玩具诱导儿童用眼跟踪。

   用眼跟踪塑料管里的东西,用透明塑料管装入水及彩球,来回移动,训练儿童的目光跟踪管中小球。

   认颜色:配对-分类-挑选-说出名称-与其它概念配合

听觉:听各种声向的声音。

   寻找声源,反复更换声音的方向、远近和强度,以不断提高儿童对声响的敏感性,以及寻找声源的反应速度。

触摸觉:用手摸东西。准备一些柔软的毛巾或较硬木块等,让儿童分辨哪些是软的,哪些是硬的。轻重、大小、冷热的比较。

魔袋。备几个儿童熟悉的物品装到一只布袋中,让儿童把手伸

进口袋抓住一件,然后反复抚摸。通过物品的形状和质地,猜

猜抓到是什么?

对弱智儿童一般从无意开始训练,先让儿童充分发展感知觉,如用视觉注视和跟踪刺激物,利用听觉捕捉和分辨各种声响,逐渐注意的范围和时间。当儿童的语言发展以后,训练者可以通过词调节其大脑皮质的兴奋中心,抑制其它无关刺激物的影响和干扰,培养他有意注意的能力。

训练注意力不集中的儿童,首先反复提醒他,并可用声响引导他的注意力,尤其训练者在进行面对面教学时,可要求他:“看着我的眼!,这样有助于他的注意力,稍有进步需立即表扬。

愉快的情绪能使儿童在训练中较好地注意某一事物,因此训练时尽可能地使用游戏的方式,使儿童保持情绪愉快,游戏中还可利用放大镜看昆虫,听耳语等来强化儿童的注意。

 

通过视觉、听觉反复练习,形成暂时联系的速度,从而提高记忆速度。

训练短时记忆能力,要求儿童根据训练者的口头指令马上去执行;训练长时记忆能力,多采用反复再认和回忆的方式,让儿童记牢。

视觉:认物认图;取物品;快速看图说物品名称;识字;记舞步。

听觉:背儿歌;传话游戏。

   什么东西没了(准备几件儿童喜欢、并能叫名字的玩具或食品,让儿童看一会儿,撤掉其中一件,让他说出什么没有了。

动作思维

拉绳取物:准备2-3个儿童喜欢的玩具或食品,用不同颜色或不同粗细的绳拴着,反不栓绳的玩具放到他够不到的地方,面拴玩具的绳则放在他容易够到的地方,鼓励他去拉绳取玩具

形象思维

形板的放入和旋转:将有形的物体(如图形、三角形)正确放入已准备好的形板(制好各种图形的板面)中,当儿童学会正确放入中,水平旋转形板90度或180度。再让将形板放入相应孔洞中。

木珠归类:准备三种不同形状,不同颜色的珠子,每种四个,训练儿儿童准确地将其归类。

套桶:准备4个大小不同的套桶,按从大到小有顺序,让他逐个套人,必要时可示范或手势指导。

几何图形桶游戏。

图片分类:训练者按水果、蔬菜、动物、交通工具等大类别准备一些图片,先让儿童认识图片上物体并让儿童将图片分类归纳。比如:水果包括桃、梨、香蕉、苹果。

认出残缺物缺失的物品:自制一些残缺物品的图,训练儿童将残缺的部分找出来。

抽象思维

相同点与不同点的比较:拿一些实物或图片,训练儿童认出其相同与不同的比较,训练者要从中提示,通过比较可以提高他的观察力和分析力。

回答问题“问一些简单问题,帮助他推理判断、启发他想问题、找答案 、猜迷语。

社会行为训练

早期社会基本行为训练

(1)、对镜中形象微笑和发声 (2)、注视母亲的脸。(3)、模仿成人做拍手和挥手动作 (4)、模仿玩弄玩具。(5)、遵从成人不可以指示。(6)、模仿成人做简单的家务。(7)、依指示说“请”“谢谢”。

社会交往技巧训练

(1) 模成人的脸 (2) 藏猫猫 (3) 滚球 (4) 招待客人 (5) 认识自己家庭成员 (6) 角色游戏 (7) 遵守游戏规则 (8)与成人谈话

生活自理能力训练

进食行为训练

(1)、自喂固体食物 (2)、从成人拿的杯子中喝水 (3)、自己拿杯子喝水(4)、用勺吃东西 (5)、使用筷子

大小便行为训练

(1)、大小便时用语言或手势表示(2)、自己上厕所大便

穿脱衣物行为

(1)、配合成人穿衣服(2)、脱鞋、脱短袜(3)、穿鞋、穿袜子(4)、解开及系上钮扣(5)、穿衣服

洗漱行为训练

自己洗手并擦干 刷牙 洗脸 梳头(短发)

注意

小步子,反复练习,程序化

 

 

2.2.2       特殊教育

特殊教育是使用一般的或经过特别设计的课程、教材、教法和教学组织形式及教学设备,对有特殊需要的儿童进行旨在达到一般和特殊培养目标的教育。目前,在我国,特殊教育是指对视力、听力言语、智力有残疾的人和有多重残疾的人实施的教育。

2.2.2.1     结构化教育(Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children,TEACCH):是专为自闭症儿童设计的课程与教学,由美国北卡罗莱那大学Mesibov及Schopler教授(1960年代中期)等历经多年教学经验发展而成。近十年来已普遍获得国內自闭症家长与教师之重视与采用。
TEACCH项目包括:诊断、评价、结构化教育、个体发育计划、社会技巧训练、职业训练、家庭和社区计划,以及父母训练和咨询。
TEACCH的特色:①高度物理环境结构化;②作息时间结构化;③工作制度化;④视觉结构化。

2.2.2.2     应用行为分析疗法(Applied Behavior Analysis, ABA):其核心部分为任务分解技术(DTT)。
DTT技术主要步骤:①任务分析与分解;②分解任务强化训练;③奖励任务的完成;④提示和提示渐隐;⑤间歇。使用强化物及强化手段。  

2.2.3       音乐疗法:是通过音乐的方式来恢复、保持或改善个体的生理和心理健康,让个体

的身心达到良好的改变。

2.2.3.1    奥尔夫音乐治疗方法:是在奥尔夫音乐教育体系的基础上建立的。奥尔夫音乐治疗方法与奥尔夫音乐教育体系共同运用:①即兴的方法;②音乐与语言相结合的方法;③音乐与身体动作相结合的方法;④使用特殊的奥尔夫乐器。

2.2.3.2    音乐行为治疗方法:根据《音乐治疗师手册》中行为治疗的原则写出行为功能分析,确定靶行为、靶症状,据此制定出长期目标、短期目标和每日日程。运用音乐提示行为,使参与者最大限度地将身心投入其中,从而获得最好的治疗效果。

2.2.4       药物治疗

2.2.4.1脑营养剂的选择应用:促进脑细胞功能发育:可选用脑复康、脑氨肽、r-氨酪酸、叶酸、乙酰谷酰胺、脑活素、神经生长因子等。

2.2.4.2 对症治疗:癫痫或惊厥者可用丙戊酸钠、妥泰、鲁米那等抗癫痫药物治疗;对于兴奋不安、烦燥易激动者可给予安定、氟哌啶醇等治疗;对明显兴奋、幻觉者可用抗精神病药物如氯丙嗪、奋乃静等。

2.2.5       神经干细胞移植疗法

2.3      传统医学康复

2.3.1       针灸疗法:
选区:智九针:四神针(百会前后左右各1.5寸处)+额五针(神庭穴、双头维穴至神庭穴连线中点双侧各一针,共五针);伴有语言障碍者配伍国际标准化头针定位的语言一、二、三区;平衡功能差配伍国际标准头针定位的平衡区;精细动作差配伍国际标准化头针定位的应用区;运动功能障碍配国际标准化头针定位的运动区。方法:选用30-40号长40mm的毫针,针体与头皮成15-30°角快速进针,刺入帽状腱膜下,将针与头皮平行推进一定深度,留针4小时在留针期间,捻针三次,每30分钟捻针一次,每次捻针3-5分钟,速度180-200转/分。然后用韩氏电针仪通电治疗20分钟。
疗程:隔日针一次,每针10次,休息15天,针刺30次为一疗程。
注意事项:电针刺激量应从小到大,根据每个患儿的体质、敏感度而定;小于6个月婴儿忌用;患儿癫痫发作期慎用;治疗过程中防止晕针。

2.3.2       醒脑开窍法(见语言康复节)

2.3.3       水针疗法:
主要穴位:选取哑门、肾俞、足三里、内关、神门、大椎、风池等。
方法:每次选3-4个穴位,每穴注射药液1ml,头部穴位注射麝香注射液,躯干、四肢穴位选用维生素B1、维生素B12、丹参注射液。
疗程及注意事项:隔日一次,每注射10次,休息10-- 15天,共计30次一个疗程,G6PD缺陷症患者禁用麝香注射液,余同运动障碍康复节。

2.3.4       中医药:选用麝香注射液静点,口服低智康复丸等治疗。

2.3.5       推拿法:
本方法通过点按头面及躯干的相应穴位,达到疏通头面气血经络,调节五脏六腑,调畅任督二脉的作用,从而达到醒脑益智,明目益聪,增强体质的目的。

手法:用拇指指间关节或指腹点按相应穴位,力度要柔和适中,以不引起患儿疼痛

哭闹为度。

头部:神庭、本神,百会、四神聪、脑户,哑门、风池,作用主要为醒脑益智。

面部:人中、地仓、颊车、承浆、廉泉,作用主要为提高语言能力,改善流涎及咀

嚼吞咽障碍。

眼周:太阳、鱼腰、睛明、攒竹、承泣、四白,作用主要为改善视力障碍。

耳周:耳门、听宫、听会、翳风、完骨,作用主要为改善听力障碍

背部:肺俞、心俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞,作用主要为调节脏腑功能。

任、督二脉:膻中、中脘、关元、气海、大椎、至阳、筋缩、中枢、命门、腰阳关,

作用主要为疏通任督二脉,调节全身气血运行,改善腰腹无力,提高居中活动能力。

心包经上劳宫、大陵、内关、间使及心经上神门、通里等穴位,起到醒神益智等作

用。

2.4      家庭医学康复:包括生活自理能力训练、早期教育、认知及智力开发等。
一般采取由训练人员指导家长如何训练患儿,再由家长任主要教师来训练的方法。同时与训练中心接受培训相结合,效果更佳。

 

参考文献:
1. 陶国泰主编. 儿童少年精神医学. 江苏科学技术出版社.2000年

2. 静进主编. 小儿心理与心理行为疾病.广东科技出版社.2005年

3. 李胜利主编.言语治疗学.华夏出版社.2005年

4. 刘振寰主编.让脑瘫儿童拥有幸福人生.中国妇女儿童出版社.2004年

5. 刘振寰主编.小儿脑瘫家庭康复.香港医药出版社.2005年

6. 麦坚凝.儿童运动技能障碍.中国实用儿科杂志,2004,(12)

7. 刘振寰.小儿脑瘫的头针治疗.中国康复,2000,

8. 刘振寰.头针治疗小儿智力低下264例疗效观察.中国针灸,1995,(S2)

9. 祁岩超,刘振寰,.小儿脑瘫的治疗现状与展望.中国实用神经疾病杂志,2006,(01)

10,李文益 翟琼香主编 小儿遗传与遗传性疾病  广东科技出版社.2005年

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