认识乳房 防治乳腺病

二、乳房的组织结构

成年女性的乳房包括皮肤、皮下组织、乳腺组织三种结构。

（一） 乳房的皮肤

乳房的皮肤较薄，含有神经纤维、毛囊、皮脂腺、汗腺、少量黑色素及淋巴管网。乳腺皮肤的神经支配来自躯体的感觉神经和交感神经。感觉神经来源于肋间神经外侧支、肋间神经前支和颈神经丛，分别支配乳腺外侧、内侧和乳腺上部的皮肤。神经末稍相互交织成网，故乳房的疼痛定位不准，有时向颈部、上臂内侧、胸部外侧及背部放射。乳房的感觉神经中含有交感神经纤维。乳房血管中的血流、皮肤汗腺的分泌、及平滑肌的收缩由乳房交感神经中枢的节后纤维支配。乳头的真皮内有大量多分支游离神经末稍，这些神经末稍一般分布在乳头的顶部，乳晕周围的毛囊旁分布有神经丛，乳房这些特殊的神经分布与乳头的勃起和乳汁的分泌有关。当婴儿吸允乳头时，吸允动作刺激乳头的受体产生神经冲动传至下丘脑，促使神经垂体释放缩宫素，缩宫素刺激乳腺肌上皮细胞收缩使乳汁喷出。

乳头和乳晕的皮肤通常无毛。乳头中有散在的皮脂腺和较多的色素。乳晕皮肤内除色素外还有汗腺、皮脂腺和乳晕腺的开口。乳晕腺开口处形成小结节，称 Morgagni 结节，即乳晕结节。此结节处排出乳汁样分泌物，以润滑乳头和 乳晕处的皮肤，利于婴儿吸允。

乳房是体表器官，乳房皮肤可患的疾病有皮脂腺囊肿、表皮样囊肿、毛囊炎、神经纤维瘤、急性乳腺炎、乳房囊肿、浆乳病、蜂窩组织炎、乳房结核、带状庖疹、乳腺导管扩张症、乳头软纤维瘤、乳头状疣、乳头炎、乳头湿疹、乳头皲裂、乳房Ｐaget`s病及局部晚期乳腺癌的皮肤侵犯等。

（二）乳房的皮下组织

乳房的皮下组织厚薄不一，又称乳房的间质。其内含有脂肪、结缔组织、丰富的血管、淋巴组织。脂肪包裹在乳腺的周围，形成一个半球形的脂肪体，这层囊状脂肪体又称脂肪囊。脂肪组织还填满乳腺小叶间隔中，占有乳房体积的较大比例，使乳房保持一定的大小、形状和柔性。老年女性乳房腺体萎缩，维持乳房大小的主要成分是脂肪和结缔组织。乳房含有脂肪的部位是脂肪瘤好发的地方。

乳房的结缔组织实际上是胶原蛋白组成的筋膜。乳房的筋膜分浅、深两层，浅筋膜的浅层分布在乳房表面的皮下，并向乳腺腺叶和小叶间延伸，形成结缔组织间隔。小叶间的结缔组织还形成犬牙交错的纤维束，叫做Cooper韧带即乳房悬韧带。乳房悬韧带穿过乳腺组织垂直地插入真皮和乳房深面的胸深筋膜，对乳房起支撑和悬吊作用，使人站立时乳房不至于下垂。当Cooper韧带受到癌细胞侵犯时缩短并牵拉癌肿部位的皮肤，形成所谓的“酒窝怔”。

供应乳房血液的动脉血管有胸内动脉（内乳动脉）、胸肩峰动脉（腋动脉分支）、胸外侧动（腋动脉分支），分别给乳房内侧、乳房外上部及乳房外侧供血，后肋间动脉外侧分支供血给乳房的下部。与乳腺的动脉系统相比，乳腺静脉血管的分布和回流个体差异更大，而且与乳腺癌的扩散密切相关。乳房的静脉分浅、深两组。乳房浅静脉位于皮下浅筋膜浅层的深面多横向引流入胸廓内静脉。乳房深静脉将乳腺实质的静脉血汇集到乳房周围，再注入胸廓内静脉、腋静脉及肋间后静脉分支。乳腺癌的癌栓随时可以通过上述任一条静脉随血流经上腔静脉进入心脏，再由肺动脉播散到肺内形成转移灶。乳腺癌组织中小血管内的癌栓也可以经肋间后静脉与椎静脉丛的交通支，进入椎静脉向椎骨、骶骨及脑部转移。

房内有丰富的淋巴管网，这些淋巴管网由皮肤、乳腺间质、小叶间隔、及导管周围的淋巴管相互吻合沟通而成。乳晕下淋巴丛收集乳头、乳晕部及部分腺体的淋巴液引向腋部，乳房深面的淋巴丛位于胸筋膜，与深筋膜的小淋巴管相通。乳腺的回流主要由腺体本身的淋巴管网，把不同区域的淋巴液输入其相应的淋巴结，再引至淋巴导管，最后注入锁骨下静脉和颈内静脉。

收集乳房淋巴液的淋巴结主要有三组：1、腋淋巴结群：占乳房淋巴引流的75%，是乳腺癌淋巴结移的主要部位，也只乳腺癌根治术需要做同侧淋巴结清扫的原因。2、内乳淋巴结：又称乳房内淋巴或胸骨旁淋巴结，约25%的淋巴液流入此淋巴结群。内乳淋巴结引流乳房中央和内侧的淋巴液，经淋巴干注入锁骨下淋巴结群，是乳腺癌全身播散的重要途径。3、肋间后淋巴结：从肋间肌、胸膜、脊柱和椎旁肌引流的淋巴液注入肋间后淋巴结，若乳腺癌侵犯了肋间肌可循此通道转移。乳房的淋巴引流除了正常通道外还有三条替代通道：1、乳房深部的淋巴液经胸骨后流向对侧乳房淋巴结。2、经肋间和纵隔引流的淋巴结群。3、向下经腹直肌鞘、隔下和胸膜下淋巴丛引流入肝脏和腹膜后淋巴结，乳腺癌可循这条通道直接转移至肝脏和腹膜后淋巴结。因乳腺有丰富的淋巴组织，恶性淋巴瘤也可原发于乳房部位。

（三）乳房的腺体

乳房的腺体位于皮下浅筋膜的浅、深两层之间，分为实质和间质。间质由皮下组织延伸，内含脂肪、纤维结缔组织、血管、淋巴组织、神经及平滑肌组织，如前述。实质由腺叶及导管系统构成。从乳房的侧面观看乳腺实质的结构图，腺叶及导管系统形似一丛卧倒的灌木。试从乳腺的深面开始，以乳腺的最小单位腺泡为起点，顺着乳汁向乳头流动的方向了解乳腺实质的构造和功能。

成熟的乳腺腺泡有三层结构。第一层为腺上皮，为腺泡腔的最内层，被覆立方上皮，其内含有具有分泌功能的细包器。据免疫组化标记，部腺上皮细胞核雌激素受体(ER)、孕激素受体（PR）及增殖细胞核抗原（PCNA）呈阳性。此处为乳腺癌的发源地。第二层为肌上皮。肌上皮细胞位于肌上皮与基底膜之间，其细胞质内含有丝状胶原蛋白纤维，形似平滑肌纤维，又叫肌丝。肌丝具有收缩功能可将分泌细胞泌出的乳汁排入末稍导管。肌上皮细胞的细胞质产生突起，围绕腺上皮细胞形成篮状肌上皮网，故肌上皮细胞又称篮状细胞。肌上皮细胞消失是诊断乳腺癌的重要依据之一。第三层是基底膜，由网状纤维构成。基底膜是否完整是判断乳腺癌有无间质浸润的可靠依据。

末稍导管与腺泡相连，其内层细胞与腺泡内层不同被覆的是单层柱状上皮细胞。第二层肌上皮细胞比腺泡的肌上皮细胞多且呈螺旋状排列，利于排空乳汁。第三层是基底膜。第四层是上皮下结缔组织，包绕末稍导管和腺泡，此层过度增生可导致管内型纤维腺瘤。第五层为弹力纤维，主要围绕导管，腺泡周围少见。第六层为一层薄弱的平滑肌组织围绕末稍导管。弹力纤维组织和平滑肌组织是鉴别末稍导管和腺泡的标志。第七层为导管周围和腺泡周围结缔组织。此处为乳腺肉瘤和管外型腺纤维瘤的好发处。

末稍导管、腺泡和小叶内间质共同构成乳腺小叶。乳腺小叶是构成乳腺的基本单位，每个乳腺小叶有10~100个腺泡。小叶外末稍导管和腺泡共同构成末稍导管—小叶单位（TDLU），此处是乳腺各种增生性病变和乳腺癌的主要发生地。

小叶外末稍导管汇集成20~40个小叶导管，和相应的20~40个小叶组成15~25个乳腺叶，乳腺叶是乳腺的独立结构。每个腺叶有一条腺叶导管即输乳管。输乳管在近乳头处膨大成壶腹状，称输乳管窦。输乳管伸入到乳头中变细为乳头管。乳头管开口于乳头顶部称输乳孔。乳腺导管系统分叉处的夹角一般为90度左右，导管越细夹角越大，有利于乳汁流出。

乳头管内衬的复层扁平上皮与乳头表皮相移行。输乳管窦向腺叶导管的过度处，复层扁平上皮逐渐转化为双层立方上皮，如果覆层扁平上皮的覆盖范围超过了输乳管窦，称鳞状化生，这种变化属于病理改变。鳞状化生产生的角化物可导致导管系统堵塞。

三、乳房周围的肌肉

乳腺本身没有肌肉组织，使乳头勃起和射乳的是输乳管壁周围呈环形或放射状分布的平滑肌纤维束。

与乳腺关系密切的是胸壁的肌肉。胸壁的浅层肌肉位于乳房的深面，主要有胸大肌、胸小肌和锁骨下肌，深部外侧是前锯肌，内侧及下部是腹直肌，侧面下部有腹外斜肌。

乳腺癌根治术需切除胸大肌及胸小肌，但如能保留胸大肌的锁骨部分有助于患者术后上肢功能的恢复，避免上肢水肿，也有助于患者心理创伤的恢复。