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梁征南 三甲
梁征南 主任医师
绥化市第一医院 骨外科

X光监视下,撬拨复位经跟距反弹固定器治疗跟骨骨折

 

绥化市第一医院  骨一科  梁征南    邮政编码 152000

 

1998年12月-2006年10月我们采用X光监视下,撬拨复位,经跟距反弹固定器治疗跟骨骨折78例,经临床观察取得满意效果。绥化市第一医院骨外科梁征南

一、临床资料

本组78例(其中10例为双侧),男67例,女11例;年龄28-43岁,平均35岁,新鲜74例,陈旧性4例,均由高处坠落引起,按照Arnesen分类法,分跟骨体部33例,鸟嘴型4例,舌型27例,压陷型14例。

二、器械结构(见图1)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图1     A.“+”字滑槽固定器,B.针锁。

外固定器为一个用不锈钢制成的10cm×1.6cm×1.6cm的长柱体,内有供钢针滑动的“十”字槽。针锁3个。直径3.5~4mm的骨圆针2~9枚。钳夹1副(用于跟骨牵引)。

三、治疗方法

X光监视下,撬拨复位,经跟距反弹器治疗跟骨骨折,是在X光监视下根据骨折类型,利用跟骨轴位穿针法撬起塌陷或侧方移位的骨块,使之复位,将第2枚针通过跟腱中央,跟腱止点上方5-7cm处由后向前钉入距骨体至颈处。将距骨轴位针固定于固定器的一端上,然后加大两针之夹角,利用钢针的反向弹性变化所产生的压力恢复Bohler\"s角至正常。双钢针固定控制了骨折的再移位,保持跟骨形态的最大恢复(图2)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图2    经跟距反弹固定器固定示意图

若轴位向外成角、脱位时,跟骨轴位针应顺其成角角度进入,助手两拇指挤压外踝下的跟骨隆起向内,同时两手四指分别握住前足与针尾外旋矫正成角、脱位,复位后如不稳定,第2针贯穿跟骨骨折块至跟骨前部,交叉固定,防止再移位,第3针打入距骨内固定。

术后应用中西药活血祛淤、利尿消肿、抗感染治疗密切注意针眼是否干燥,必要时相隔几天换药1次,并于术后无痛下主动活动踝、趾关节防止软组织粘连与关节僵硬,7天下床不负重活动,4-6周拔针去固定,8周负重主动跖屈、背伸踝关节。

四、治疗结果

跟骨骨折78例,门诊处理36例,住院治疗42例,均经手法撬拨,共用311枚克氏针,人均2.7枚。治疗后Bohler\"s角恢复情况见表1,经随访2个月-6个月,平均4个月。按毛氏百分功能标准评定结果优60例,良9例,可9例,差为0,优良率达88.46%。

表1    治疗前后Bohler\"s角(度)对照

                 例       数             治疗后 

Bohler\"s角    治疗前     治疗后        平均角度

负角            19           0 

-10           30            0 

-20            20           9           30

-30            9            69

-40            0            0                    

五、分析

1、治疗方法的选择

鉴于跟骨解剖上的特点,造成骨折后,从立体感上来进行操作是很困难的。EsseX—Loprsti的轴位撬拔法,虽然提高了跟骨整复效果,但并不能完全撬起压陷的关节块,术后又难以维持。治疗中虽然可配用贝氏钳、P—G侧方加压器,但跟部皮肤薄,不能耐受较大的压力。手法复位术后过早的活动,容易增加折块移位而引起不良后果,单纯功能锻炼,关节塑形慢、恢复时间长,足内外肌肉的参与又增加了固定上的难度,我们基于跟骨骨折后其周围组织仍保持完整的特点,重于跟骨的解剖对位,偏于矫正轴位向外成角、侧移与短缩,兼顾锻炼,并采取经跟距穿针,利用针的反弹作用来固定治疗的方法。

2、骨折复位机制与本法特点

跟骨体积较小,形态特异,骨折后大多距下关节的前下方旋转压陷,并伴发跟结节的上升、侧移、短缩及轴位成角。要想达到良好的解剖形态,必先利用三向牵引、手法矫正跟骨的多向畸形,并通过跟骨轴位针贯穿整个跟骨来控制骨折复位后的再移位,恢复足弓和跟骨纵轴长度。穿过跟腱的距骨轴位针,一方面使跟腱的止点上移于针眼的周围,以抵抗小腿三头肌对跟结节的牵拉;另一方面双针反向桥式连接后针体的弹性变化所产生的压力继续下压跟结节,使跟骨的后距下关节所受的压应力消失,能很好的维持跟结节与距下关节的稳定,防止再移位与塌陷。同时折端在撬压过程中又受到挤压,并同步恢复Bohler\"s角。最后拇指外踝下的手法使残余碎片充填于复位后的空腔内,而达到跟骨解剖形态的最大恢复。配合功能锻炼,降低了跟骨骨折的后移现象。经力学测定,滑槽固定器最大承压载荷为3432N,最大抗伸载荷为8336N。最大扭距为50N·m骨圆针针锁最大固定率为422N,骨圆针(250mmφ4mm)中段弯曲拱度为10-15mm时产生98-157N的力,此力可以使跟骨骨折复位。固定后骨圆针继续产生的反弹力为77N能维持骨折复位后的稳定防止再移位。此法具有:①半针穿入,枚数少,无伤及血管神经束的危险;②无附加侧方装置,不因局部肿胀,水泡形成影响治疗,换药方便;③固定器材轻巧、可靠,无论整复与手术通用;④重新塑造跟腱止点,阻止小腿三头肌对跟结节的牵拉,防止再移位;⑤制动仅限于跟距关节间,多关节解放,允许早期活动,体现了“动静结合、筋骨并重”的原则;⑥术后视横径折块复位后是否再移位,可增置小夹板加垫固定的特点,解决了跟骨骨折整复后固定上的难度,提高了治疗效果。

梁征南
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