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原创 肺癌系列十:“疏”还是“堵”?―――肿瘤治疗的新思考

王光强 副主任医师 山东大学齐鲁医院 呼吸内科
2009-06-10 2021人已读
王光强 副主任医师
山东大学齐鲁医院

现在流行的肿瘤治疗观点还是想方设法把肿瘤细胞“赶尽杀绝”,必除之而后快。几十年来,已经证明这种思维已行不通,是一条死胡同,病人的五年存活率并没有增加。现在虽然出现了许多的新药,但与传统的药物相比,除了费用昂贵外,效果也没有提高多少,已经达到了一个平台,难以有突破。山东大学齐鲁医院呼吸内科王光强

08年的CSCO会上,孙燕院士就讲到,要把肿瘤看成是一种可防可控的慢性病,要学会与肿瘤和平共处,带瘤生存。高血压糖尿病都是慢性病,难以治愈,但是完全可防可控。将来肿瘤也是如此,虽不可治愈,但完全可以控制病情,长期与瘤共存,你长你的,我活我的。

如何做到这一点呢?这就需要转变我们的治疗观点,以新的思维对待肿瘤的治疗。

有一个事实是,肿瘤病人的机体处于一个高凝状态,也就是说容易形成血栓。我认为这是肿瘤细胞的一种高明的策略:通过制造高凝状态,从而使中心乏氧,这种缺氧会保证肿瘤组织血管的增生以及转移的发生。这就如同城市中心交通的拥堵,会迫使人们到城郊居住。肿瘤血管的增生,是肿瘤扩大地盘的前提,如果没有血管的供养,一个肿瘤只能保持在3毫米大小,现在许多基因药物,就是抑制血管生成为作用靶点。

中医在治疗肿瘤上的主要出发点就是“活血化瘀”,这么多年能够流传下来,是因为确实有效果。高凝状态可导致肿瘤高发,而抗凝治疗可以减少肿瘤的发病率。研究也证实肿瘤中心区处于一个乏氧状态。

如果能通过药物使肿瘤中心的血流变得通畅,也就是不至于形成乏氧状态,这样肿瘤细胞制造高凝状态的计谋就不能得逞,血管增生及转移的可能性下降。因为缺氧是导致血管增生的很重要的因素,杵状指就是一个典型的例子。缺氧同样会导致各器官的纤维化,而纤维化就是增殖过度的表现。打破这种乏氧状态很可能会使肿瘤停止生长,形成人与肿瘤和谐共处的“带瘤生存”局面,这也是近几年积极提倡的一种对待肿瘤的态度。

一年多前,我老家有一亲戚在我这里住院,是宫颈癌肺转移,我就应用低分子肝素、丹参、右旋糖酐等、银杏达莫,还没等开始化疗,病人的一些全身疼痛不适症状就明显缓解了,现在病人虽然病灶在增大,但人还活着,远远超过了预期。我感觉应该是抗凝治疗的作用。

中医“活血化瘀”的办法很多,而西医想达到这种状态更加容易,一些安装冠脉支架,换瓣膜或肺栓塞后的病人就是长期抗凝治疗。我下乡时,发现县医院里有的医生,很随意地为病人静滴肝素,竟不知道要监测凝血指标,我很奇怪地问他们为什么要这么用,他们只是凭经验觉得这样很明显地缓解一些COPD及肿瘤病人的症状。还有一部分老年人,每年要定期到诊所或乡镇医院去“冲血管”,我问过,一般是用盐酸培他定或右旋糖酐类的药物,以前,我总认为这是基层医生的一种“想当然”,是在“忽悠”病人,对病人只起一种心理作用,现在想想,也许通过抗凝,真的起了作用。

现在对于有些肿瘤的一种介入治疗办法是栓塞,我个人觉得有两个弊端并不为大家所重视:一是,栓塞后肿瘤会更加乏氧,血管增生及转移的欲望会更强烈;二是以后再通过全身用药化疗时,由于局部血管的阻塞,反而使肿瘤内部的血药浓度很难提高。

这很容易想到大禹治水的故事,“疏”与“堵”的利弊很值得我们权衡。现在的主流思路还是“围追堵截”。最终大部分肿瘤我们还是拿它没办法,无奈提出“带瘤生存”的观点。

我们完全可以换个思路,那就是抗凝治疗。现在的西医治疗原则中并没有提及这一点。发现或发明一种化疗药非常难,如果发掘老药的新用途还是可以考虑的。

最近看一篇文章,在肺癌介入化疗同时注入654-2,效果奇佳。文章认为是改善了微循环,利于药物进入。而我觉得很可能改善了肿瘤中心的乏氧状态。但文章并没有认识到这一点。

较早的一篇文章中提到,患过下肢静脉血栓的病人,肺部肿瘤的发病率明显增高,但不清楚是为什么。后来的一篇文章,在调查冠心病人的时候,发现长期服用阿斯匹林的患者,肿瘤发病率减少了30%。文章中没有解释原因,却与我上面的观点是相符的。

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王光强 副主任医师

山东大学齐鲁医院 呼吸内科

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