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马长生 三甲
马长生 主任医师
北京安贞医院 心脏内科中心

中国房颤日话房颤

“失控”的心跳

房颤是心房颤动的简称,是一种十分常见的快速性心律失常。房颤时,心房激动快且不规律,导致心房有效的收缩功能丧失。房颤患者可出现心慌、气短、胸闷等症状,症状严重程度受心率快慢的影响。当心室率特别快时患者可以感到心跳快并且紊乱,容易疲劳、头晕、胸痛、气短,甚至可诱发心肌缺血或心力衰竭。与其他类型的心律失常相比,房颤最大的特点就是“乱”,发作没有固定的诱因,发作时间没规律,发作一次持续时间长短没规律,每次发作时心跳的快慢更没规律,是一种完全“失控”的心跳。首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心马长生

房颤可以称得上是21世纪的心血管流行病,据估计2010年全球房颤患病人数约3350万。预计到2050年,中国房颤患者男性520万、女性310万。40岁以上人群中,男性一生中患房颤的风险为26%,女性为23%,也就是说平均每个人一生中可能有四分之一的概率会患上房颤。

一、如何发现房颤

一些患者自觉心慌、心跳不整齐、乏力等,可自测脉搏,如果脉搏不整齐,持续时间较长,高度提示房颤。如果不会自测脉搏,可利用血压计,若发现测血压时,水银柱下降不规律,也提示可能是房颤。然而,要确诊房颤需在发作时行心电图检查。如果发作时间短,来不及做心电图,但发作频繁,可做24小时甚至48小时动态心电图监测来确诊房颤。因一些患者可完全没有自觉症状,随着年龄的增加及患房颤危险因素的增加,建议常规体检时查心电图,以便及时发现房颤。

二、房颤有什么危害?

房颤不仅影响患者的生活和工作质量,还会导致多种并发症影响患者的预后。在非瓣膜性房颤患者中,缺血性卒中的发生率是非房颤患者的2~7倍。房颤导致的卒中占所有卒中的20%,且致残率和致死率更高。此外,房颤使心力衰竭发生率增加3倍,死亡率增加2倍。此外,房颤可显著增加认知功能障碍和老年痴呆发生率。

三、“侦破”房颤误区

1、阿司匹林不能预防房颤导致的血栓栓塞:

房颤患者中血栓高危人群应该接受抗凝药物治疗,以预防血栓栓塞。这里所说的抗凝药物主要指华法林和新型口服抗凝药(达比加群酯、利伐沙班等),不包括阿司匹林。阿司匹林仅能预防动脉粥样硬化相关血栓,并且其胃肠道出血和颅内出血风险并不低。房颤卒中高危患者应用阿司匹林无效,低危患者应用阿司匹林风险大于获益。

2、硝酸甘油不是急救药:

硝酸甘油因其起效迅速、扩张冠状动脉作用强,常常作为冠心病心绞痛发作的急救药品使用。然而硝酸甘油不具备缓解或终止房颤发作的作用,因此很多房颤患者即使服用硝酸甘油仍感“没有效果”。

3、没症状不代表没危害:

大约有三分之一的房颤发作时是没有症状的,使得房颤这种疾病具有极大的隐匿性。很多患者都是因为体检检查心电图才发现房颤,更有甚者是因为房颤导致的严重并发症就诊,寻找病因时才发现房颤。更为重要的是,房颤带来的危害,并不是和症状明显程度成正比的。没有症状的房颤患者,仍可以有很高的血栓栓塞、心力衰竭等风险,但却比有症状的患者更易忽视和拖延治疗,无形中更增加了危险。

四、得了房颤怎么治?

1、最重要的是预防卒中

抗凝治疗可使卒中风险降低60-70%。国际上公认的CHA2DS2-VASc积分可以用来指导患者抗凝治疗。CHA2DS2-VASc积分:心力衰竭、高血压、糖尿病、血管病、女性和年龄65-74岁分别积1分,既往栓塞史和年龄75岁及以上分别积2分,总分≥2分的患者,就是卒中高危患者,应该规律服用抗凝药物。

华法林作为口服抗凝药物有很久远的应用历史,但是该药和很多食物药物有相互作用影响药效,在服用期间需要经常抽血化验监测国际标准化比值(INR)调整剂量,控制INR在2.0-3.0之间,才能既减少出血风险,又能有效抗凝。因为这一弊端,导致华法林的服药依从性不佳,统计发现接受华法林治疗房颤患者1年内约30%停药。

与华法林相比,新型口服抗凝药物(包括达比加群酯,利伐沙班和阿哌沙班等)具有起效迅速,剂量固定,与食物药物相互影响小等优点,此外目前研究表明新型口服抗凝药物相比华法林出血风险小,尤其是颅内出血风险降低50%以上。

虽然抗凝药物是把双刃剑,存在出血风险,但是对于卒中高危患者而言抗凝利大于弊。然而与其他发达国家相比,目前我国房颤抗凝现状堪忧。全球房颤患者抗凝药物应用率约34.4%,而中国仅达到13.5%。让房颤患者尽早意识到自身危险,建立抗凝意识,迫在眉睫。

除了抗凝药物之外,还可以选择介入治疗的手段预防房颤导致的脑卒中。由于房颤的血栓90%以上来自左心耳,选择经皮左心耳封堵术,可预防左心耳血栓形成,进而达到预防卒中目的,可作为抗凝药物因出血等原因不能坚持的替代治疗。

2、抗心律失常药物要合理慎重使用

目前国内常用的抗心律失常药物包括胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等,药物副作用大,长期服用可导致心脏或心脏外副作用。比如:胺碘酮长期服用可导致甲状腺功能亢进或减退、肺间质纤维化、心动过缓等,发生率非常高。因此要尽量少用抗心律失常药物,尤其尽量避免长期使用胺碘酮。

3、导管消融可以根治房颤并改善预后

20世纪末出现的房颤导管消融术为房颤治疗带来了革命性的改变。研究表明,至少95%左右的阵发性房颤与肺静脉异常激动关系密切。射频消融术即通过外周静脉血管(常为双侧大腿根部的股静脉)将直径与普通圆珠笔芯类似的心导管送入心房,在心房与肺静脉连接部位发放高频电磁波即射频能量,沿肺静脉开口消融一周形成环状疤痕,从而隔离肺静脉的异常激动达到根治房颤的目的。有少数情况下,异常激动也可来源于其他部位(如:上腔静脉),此时这些部位也要隔离。对于发作时间超过7天的持续性房颤,可能还需要对心房进行更多的干预。

由于各个中心的病例难易程度不同,导管消融的成功率也有着一定差别。一般来讲,阵发性房颤患者单次导管消融手术成功率约70%,持续性房颤患者单次手术成功率约50-60%,二次或三次消融后也能达到较为理想的成功率水平。一些临床因素可能影响手术成功率,如年龄、病程长短、房颤类型、左房大小,以及是否合并高血压、睡眠呼吸暂停肥胖等。

总体来说,房颤射频消融术是一个比较安全的手术。但与其他有创性操作一样,房颤射频消融术也存在风险。最严重的并发症包括心包填塞、脑梗塞和左房食管瘘等。数据表明,房颤导管消融致命性并发症发生率仅为0.1%,且在有经验的中心并发症发生率更低。

导管消融不仅在控制房颤发作,缓解临床症状,降低房颤负荷方面显著优于抗心律失常药物,更为重要的是导管消融对于患者临床获益和预后改善方面也有诸多优势。很多数据均显示,房颤导管消融可以降低卒中率和死亡率;对于房颤合并心衰的患者也明显改善生存率。对于不同人群如高龄、长时程持续性房颤及合并器质性心脏病的患者均有良好的安全性和有效性。即使初次消融后复发的患者,研究仍然显示再次消融窦性心律维持率明显高于抗心律失常药物。导管消融使房颤患者获益是多方面的,而不仅仅是改善症状,这也正是导管消融在国内外房颤治疗指南中推荐级别越来越高的主要依据。

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马长生
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