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马超 三甲
马超 副主任医师
北京304医院 骨科

成人退变性脊柱侧弯的外科治疗策略概述

成人退变性脊柱侧弯(Adult degenerative scoliosisADS)指成年后由于椎间盘与小关节等不对称性退变引起的椎体侧方滑移、旋转以及半脱位,形成冠状面Cobb角>10°的脊柱畸形。好发于>50岁的中老年人群,多合并心脏病、高血压糖尿病等内科疾患,围手术期风险增加。女性患病率高于男性,可能与停经后骨质疏松和女性腰背部肌肉力量薄弱有关。ADS的临床表现以腰背痛、下肢神经根性痛及间歇性跛行为主,患者常因疼痛、站立或行走困难等症状而就诊,这与青少年特发性脊柱侧弯(adolescent idiopathic scoliosisAIS)不同,后者常为求改善畸形外观就诊。北京304医院骨科马超

ADS影像学上并非仅仅存在冠状面畸形,通常合并有腰椎前凸减小、胸椎后凸增加、躯干前倾、骨盆后旋等矢状面不平衡。有研究证实矢状面不平衡可导致腰背痛、活动功能受限,是决定患者健康相关的生活质量(health related quality of lifeHRQOL)评分的重要因素。因此,对有临床症状的ADS采取外科手术干预已取得共识,包括:缓解疼痛、充分解除神经压迫,重建脊柱稳定与矢状面平衡,适度矫正畸形。

ADS患者手术适应症的选择并非由外形美学因素决定,而主要考虑患者的临床症状,并综合一般情况、影像学及社会经济因素。其手术指征包括[6]反复发作的腰腿痛并进行性加重,严重影响正常生活,经保守治疗无效。经影像学证实的椎管狭窄或侧隐窝狭窄,导致神经根性痛和功能障碍,伴间歇性跛行。冠状面和矢状面失平衡,伴继发性肌肉劳损。明显脊柱不稳稳,侧凸进展,冠状面Cobb增加>10°/年,顶椎旋转、椎体侧方移位>6 mm;胸椎侧凸>50°,腰椎侧凸> 20°或是短节段锐性侧凸。继发于脊柱畸形的肺功能障碍及严重的脊柱畸形,影响正常起居。术前评估无明显手术禁忌证。

ADS手术目标不能单纯追求X线片上的矫形或力线平衡,而应该以提高患者生活治疗为中心。目前ADS的手术治疗方式包括单纯椎管减压、减压短节段内固定融合、减压长节段内固定融合、减压截骨矫形内固定融合等。

选择合适的融合节段对矫正畸形,取得良好的手术疗效有重要意义。选择融合节段的原则包括:(1)融合不能停止于弧顶;(2)相邻的后凸应包括在融合范围内;(3)严重的侧方移位应当包括在融合范围内;(4)滑脱和后滑应当包括在融合范围内;(5)上方固定椎体最好为水平位,而不是倾斜的。

随着微创外科技术的发展,包括经皮椎弓根螺钉固定技术和微创TLIFXLIF/DLIF的应用,微创手术在减压融合的同时能提供有效的冠状面恢复;然而,微创技术能否达到充分减压、坚强融合以及矫正较大冠状面畸形和重建矢状面平衡尚存一定争议。

总之,医生应在手术的益处与并发症风险之间权衡利弊。设计手术方案时,术者不应仅考虑脊柱的问题,还应兼顾患者的整体状况。

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马超
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