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马春雷
马春雷 主治医师
赤峰宝山医院 普外科

括约肌间切除保肛手术直肠癌不改道 转载

近年来,对一些距离齿状线2cm以内的直肠癌患者采用腹腔镜联合括约肌间切除(ISR)达到根治性切除肿瘤保留肛门和腹部无辅助切口的手术,手术后一年,半年和三个月的患者复查都未发现肿瘤局部复发,可以说保留肛门的手术已经不限于肿瘤距离肛门多远,如果肿瘤没有侵犯肛门括约肌,那么无论距离肛门多近的直肠癌都可以根治切除并且保留肛门,达到极限的“零距离保肛门”,因为排便功能是受肛门外括约肌控制,所以只要达到完整保留肛门外括约肌就可以根治切除直肠癌和保留肛门及其排便功能。

我们采取腹腔镜联合ISR的手术方式就效果更为优良,不仅能根治切除肿瘤,保留肛门,还可以做到腹部没有切口,标本直接从肛门切除取出,堪称完美微创的直肠肿瘤手术。

从前,这样距离的直肠癌基本都是要做永久性结肠造口的(俗称肛门改道)。而如果肿瘤并未突破外膜,加上病人强烈要求保留肛门,我们可以采取【经括约肌间切除术】——intersphincteric resection(ISR)完成超低位直肠癌根治和保肛手术,在齿状线以下1cm的直肠内括约肌和外括约肌之间自下而上游离并切除肿瘤,只保留肛门外括约肌,耻骨直肠肌和部分肛提肌,这样依然保证充分的切除范围达到根治效果并保留肛门功能。

这项手术的意义在于:

第一,今后直肠癌保肛门手术不再取决于肿瘤距离肛门多远,而是取决于肿瘤侵润深度(保肛手术没有距离限制了),如果术前超声内镜检查未侵透肌层,不管距离肛门多近的肿瘤都可以根治性切除并保留肛门。

第二,必须澄清,超低位直肠癌的经括约肌间切除术并不等同于传统的直肠癌拉下式手术,【直肠癌经括约肌间切除术】由于不仅切除直肠癌还一并切除肛门内括约肌,这样保证肿瘤下切缘足够,可以说一直切到了肛门皮肤,只要肿瘤不侵犯过直肠肌层,无论位置如何低,都可以成功切除肿瘤并保留肛门。

第三,在不借助双吻合器情况下,这种手术切除范围更大,肛门括约肌损伤更很小,对超低位直肠癌手术比用双吻合器效果更好,而且还能给患者节省将近万元医疗费。对于利用双吻合器也无法保肛的手术,【直肠癌经括约肌间切除术】仍然可以做到根治和保肛。

第四,【直肠癌经括约肌间切除术】由于已经切到了肛门皮肤,结肠拉下来和肛门外括约肌吻合,吻合口直接外露,不必担心吻合口漏引起腹膜炎和腹腔内感染。

第五,腹腔操作部分采用腹腔镜来做,结肠拉下吻合后,腹部无切口,这样创伤更小,更美观,今后,我们将大力推广这种腹部无切口手术。

综上所述,这个手术具有国内先进水平。那么,什么是【直肠癌经括约肌间切除术】?我们简要介绍如下:

经括约肌间切除术可用于超低位直肠癌的保肛手术治疗,具有良好的根治性,并能较好保留肛门功能.对较早期或对术前放、化疗敏感的超低位直肠癌、直肠间质瘤、基底广泛息肉和骨盆狭窄的低位直肠癌患者,是一种可选择的根治性保肛方法。

第二军医大学解剖教研室的张东铭教授根据盆底隧道学说提出排便功能主要是由肛门外括约肌和耻骨直肠肌控制,而肛门内括约肌只是直肠壁的延续部分,对排便功能没用作用,所以,对于超低位直肠癌患者,把直肠癌连同直肠内括约肌一并切除,而结肠拉下来和肛门外括约肌缝合重建肛门的手术方式不仅切除彻底和保留肛门功能,而且不必担心吻合口漏,还能为病人大大节省医疗费(不用吻合器和闭合器)。这种新理念正在被越来越多的外科医生接受。

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