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颈肩部疼痛常见病的诊断(一)

发表者:马福荣 4334人已读

颈肩部疼痛常见病的诊断

转载文章重庆市黔江中心医院疼痛科马福荣

     在对颈肩部痛症的诊疗实践中,最常见的是软组织损害性疼痛,但颈肩部感染性疾病及同感染有关的后遗神经痛、颈肩部原发及转移性肿瘤、主要反映在颈肩部疼痛的全身性疾病、中枢性疼痛、心胸等脏器疾病引起的颈肩及上肢的牵涉痛亦非少见,心理性疼痛初诊易被忽视。为了减少误诊,本文概述除了骨与关节急性损伤以外的常见颈肩部疼痛疾病的诊断要点。

一、软组织损害性颈肩痛

1.椎管外软组织损害性颈肩痛

颈肩部急性损伤后遗、病毒等感染或发热性疾病引起软组织损害后遗、软组织慢性劳损,使软组织产生活跃的或潜在的无菌性炎症的病理基础,前者引起颈肩部慢性疼痛,后者可因固定的姿势较久、轻微扭动、风寒潮湿、感冒等诱因激活无菌性炎症使疼痛加剧或突发。颈肩部解剖生理及功能联系密切,一般讲颈部软组织损害者必具有同侧肩部软组织损害,只是前者的疼痛及压痛点常成显性,后者为潜在性;反之,肩部软组织损害者必同时有颈部及锁骨上窝的软组织损害。另外腰骶部及背部的慢性软组织损害引起的肌痉挛或挛缩可使颈肩部软组织继发性损害。因无菌性炎症活跃的部位及牵涉范围的不同,临床可表现出不同的疼痛模式。

诊断要点:

1)疼痛特点:慢性者感到颈肩部酸胀伴紧束感,虽难受但尚可耐受。急性发作者剧痛难忍。疼痛可反映在一侧或两侧颈部、项枕部、颈肩部、项背部、肩背部、肩胛内上角、肩胛冈上、肩胛冈下、肩峰下、三角肌下、肩前、肱二头肌长头腱鞘、肘外侧、肘内侧、手指、掌部尺侧,有些患者有类似神经根性痛。

2)病史:应详细询问职业、颈肩部急性损伤史、长期低头等慢性劳损史,有无慢性腰痛史。

3)患者可伴有颈交感神经紊乱及椎动脉供血不足的症状,如头昏眩晕、视力模糊、猝倒、心动过速或过缓、头面及上肢出汗异常、感觉异常、血压升高、肢体发凉、耳鸣耳痛等症状。

4)颈肩部有明显的压痛点,可触及紧张敏感的筋膜条索。

5)颈部、肩部、颈肩部活动范围可能受限,压痛点推拿后症状减轻,且活动受限的范围改善。压痛点经密集型银质针治疗多数效果好。

6Hoffmann征阴性。皮肤感觉正常。

7)血检验正常。

8X线片可见颈椎序列改变,如颈椎生理前突度增大、前突度减小或消失、反曲、侧突、“S”形改变、肩胛骨位移等,其绝大多数是颈肩部软组织疼痛的肌痉挛或挛缩引起的继发性改变,是肌肉力学系列补偿调节的结果。此外颈椎一系列退化性改变,除非增生的骨唇明显突向椎管内,且已压迫脊髓及诱发椎管内硬膜外脂肪等组织发生无菌性炎症外,不应认为是颈肩部疼痛的原因。

2.椎管内或椎管内外混合型软组织损害性颈肩痛

颈椎间盘向后突出或膨隆、椎体后部上下缘骨唇增生、后纵韧带钙化,从前方对脊髓产生压迫;椎板增生、小关节突增生内聚、黄韧带增生肥厚或骨化等因素从后方对脊髓产生压迫,引起椎管狭窄,通常侵犯椎体束,产生椎体束征,即“脊髓型颈椎病”,一般无痛。只有当硬膜外软组织发生损害,产生无菌性炎症或合并椎管外软组织损害时,脊髓压迫征及颈肩部疼痛才同时存在,也就是有退变突出物的椎管内或椎管外混合型软组织损害。临床对无痛的“脊髓型颈椎病”经颈前路施行脊髓减压、椎体间融合固定术后,如脊髓未发生不可逆性变性,椎体束受累的症状立即或渐渐缓解至消失。但对脊髓压迫症伴有颈肩痛的患者,前路减压术后,脊髓受压的症状缓解消失而疼痛可能无改善,常需对压痛点施行治疗,必要时需经颈后路手术,祛除脊髓后方的压迫因素,松解椎管内软组织,清除硬膜外脂肪,否则顽固性颈肩痛难以治愈。

诊断要点

1)疼痛特点:颈肩部、颈肩背及上肢顽固性酸麻胀痛,常无典型的神经根性痛,重症患者难以入睡。

2)有脊髓压迫症状,如手动作不灵活、握物无力、步态不稳、上下肢麻木、肌张力增高、反射亢进、Hoffmann征和/Babinski征阳性、髌阵挛、踝阵挛等。

3)颈肩部有显性或无明显压痛点。

4)血检验正常。

5)颈椎MRI提示脊髓前方或前后方有压迫,受压处脊髓信号改变。

6)经颈前路施行脊髓减压及植骨融合固定术后,脊髓受压症状缓解或消失,而颈肩部疼痛仍然存在者,要考虑椎管内或椎管内外还存在软组织损害的无菌性炎症。

二、颈肩部感染性疾病及同感染有关的神经痛

1、急性化脓性感染  颈肩部骨与关节、软组织发生急性化脓性感染者多有潜在的或皮肤感染病灶存在。

诊断要点

1)疼痛特点:起病急,以感染灶为中心突发性持续性疼痛,局部拒触拒按,如关节感染则拒动,轻微被动活动关节即剧痛。

2)局部红肿、皮温升高。

3)发热,严重者可有败血症表现。

4)白血球总数及中性白细胞计数明显增高,血沉加快。

5)病灶穿刺液涂片可找到致病菌,培养可为阳性。

6)血培养可为阳性。

7X线片或CT片:骨感染者一般10天左右可见骨质疏松,骨小梁紊乱、斑点状溶骨性病灶,继续发展可见新骨形成。

2¡¢ 颈肩部结核

诊断要点

1)疼痛特点:起病隐袭,疼痛较轻,受累的骨与关节肿胀,早期为间隙性后为持续性钝痛,当病灶刺激到神经根或神经干时疼痛加重,向病灶的上下放射。

2)肺部多有原发结核病灶。

3)多伴有低热及午后潮热等中毒症状。

4)活动期血沉加快。

5)后期可有寒性脓肿或窦道形成,流出酐酪样脓液。

6)脓液涂片、培养可能找到抗酸杆菌。

7)影像检查:X线片、CT片、MRI早期为骨质疏松。后期有关节破坏,死骨形成。

3¡¢ 急性带状疱疹

诊断要点

1)疼痛特点:起病急,颈肩部烧灼痛、刺痛伴皮肤撕裂感。3~4天内逐渐加重。绝大多数疼痛持续2~3周逐渐减轻到消失。少数遗留疱疹后神经痛。

2)颈肩部疱疹:疱疹可与颈肩痛同时出现,也可出现在疼痛后1~2天,或先出现疱疹,后发生颈肩剧痛。

3)常有全身不适、发热、头痛,可伴有瘙痒,胃肠功能紊乱。

4)脑脊液(CSF)中蛋白和细胞数增加。

4、疱疹后神经痛  急性带状疱疹后受累的神经脱髓鞘变、进行性结痂及纤维化,其中大的A纤维较小的C纤维受累多,引起慢性顽固性颈肩上肢痛或三叉神经痛。

诊断要点

1)疼痛特点:持续性颈肩上肢或三叉神经烧灼痛,陈发生加剧呈撕裂痛,数月至数年不愈。

2)有急性带状疱疹的病史。

360岁以上多见。

4)受累皮节触觉减退或缺失,感觉异常,痛觉过敏。

5)皮肤结痂,色素消失,呈白褐色斑驳或大疱疹性皮疹。

5、臂丛神经炎  病因不明,可能与感染、自身免疫反应有关。

诊断要点

1)疼痛特点:刀割样或烧灼样疼痛,常向上肢放射,疼痛呈持续性或阵发性加剧。

2)常在受凉、流感后急性或亚急性起病。

3)肩胛带肌、上肢肌肉无力或麻痹。腱反射减弱或消失。

4)感觉障碍及植物神经症状少见。

5)大多数于2~4周后症状逐渐消失且可完全恢复,少数迁延数月或数年,并可后遗肌萎缩。

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发表于:2008-09-04 00:08

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