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马付懿 三甲
马付懿 主任医师
潍坊市人民医院 肿瘤外科

中国结直肠癌专家共识(转载)

指南共识 | 中国结直肠癌诊疗规范2015版
2015-09-24 普外科

结直肠癌诊疗规范(2015 年版)
一、概述
我国结直肠癌(colorectal.cancer,CRC)的发病率和死亡率均保持上升趋势。2011 年结直肠癌的发病率和死亡率分别为 23.03/10 万和 11.11/10 万。)其中,城市地区远高于农村,且结肠癌的发病率上升显著。
多数患者发现时已属于中晚期。
为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为,提高医疗机构结直肠癌诊疗水平,改善结直肠癌患者预后,保障医
疗质量和医疗安全,特制定本规范。
二、诊断技术与应用
(一)临床表现。
早期结直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度可出现下列症状:
1.排便习惯改变。
2.大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。
3.腹痛或腹部不适。
4.腹部肿块。
5.肠梗阻相关症状。
6.贫血及全身症状:如消瘦、乏力、低热等。
(二)疾病史和家族史.
1.大肠癌发病可能与以下疾病相关:溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn 病、血吸虫病等,
应详细询问患者相关病史。
2.遗传性大肠癌发病率约占总体大肠癌发病率的 6% 左右,应详细询问患者相关家族病史:遗传性非息
肉病性结直肠癌,家族性腺瘤性息肉病,黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。
(三)体格检查。
1.一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。
2.腹部视诊和触诊,检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。
3.直肠指检:凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。指检时必须
仔细触摸,避免漏诊;触摸轻柔,切忌挤压,观察是否指套血染。.
(四)实验室检查。
1.血常规:了解有无贫血。
2.尿常规:观察有无血尿,结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
3.大便常规:注意有无红细胞、脓细胞。
4.粪便隐血试验:针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
5.生化及肝功能。
6.结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测 CEA、CA19-9;有肝转移患者建议检测
AFP;疑有卵巢转移患者建议检测 CA125。
(五)内窥镜检查。
直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。
所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检查,但以下情况除外:
1.一般状况不佳,难以耐受;
2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连;
3.肛周或严重肠道感染;
4.妇女妊娠期和月经期。
内窥镜检查报告必须包括:进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围,对可疑病变必须
行病理学活组织检查。
由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩,因此内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差,建议结合
CT、MRI 或钡剂灌肠明确病灶部位。
(六)影像学检查。
1.结肠钡剂灌肠检查,特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的患者应当
谨慎选择。
2.B 型超声:腹部超声检查可了解患者有无复发转移,具有方便快捷的优越性。
3.CT 检查:CT 检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度,向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。目前,
结直肠癌的 CT 检查推荐用于以下几个方面:
(1)提供结直肠恶性肿瘤的分期;
(2)发现复发肿瘤;
(3)评价肿瘤对各种治疗的反应;
(4)阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构,明确其性质;
(5)对钡剂灌肠检查发现的腹内肿块作出评价,明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。
(6)可判断肿瘤位置。
4..MRI 检查:MRI 检查的适应证同 CT 检查。推荐 MRI 作为直肠癌常规检查项目:(1) 直肠癌的术前分期;
(2) 结直肠癌肝转移病灶的评价;(3) 怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。
5..经直肠腔内超声检查:推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。
6..PET-CT: 不推荐常规使用,但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。
术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤,为了解有无远处转移,推荐使用。
7.排泄性尿路造影:不推荐术前常规检查,仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。
(七)病理组织学检查。
病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。如
因活检取材的限制,活检病理不能确定浸润深度,诊断为高级别上皮内瘤变的病例,建议临床医师综合其他临
床情况包括有无脉管癌栓和癌周的淋巴细胞反应等,确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检
测肿瘤组织 Ras 基因及其它相关基因状态以指导进一步治疗。
(八)开腹或腹腔镜探查术。
如下情况,建议行开腹或腹腔镜探查术:
1.经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。
2.出现肠梗阻,进行保守治疗无效。
3.可疑出现肠穿孔。
4.保守治疗无效的下消化道大出血。
(九)结直肠癌的诊断步骤。
结直肠癌诊断步骤参见附图 -1。诊断结束后推荐行 cTNM 分期。
(十)结直肠癌的鉴别诊断。
1.结肠癌主要与以下疾病进行鉴别:
(1)炎症性肠病。本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症
状,伴有感染者尚可有发热等中毒症状,与结肠癌的症状相似,结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。
(2)阑尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌,局部常发生坏死溃烂
和感染,临床表现有体温升高,白细胞计数增高,局部压痛或触及肿块,常诊断为阑尾脓肿,需注意鉴别。
(3)肠结核。在我国较常见,好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹泻、便秘交替出
现,部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力,腹部肿块,与结肠癌症状相似。但肠结核患者全身症状更加明显,
如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力,需注意鉴别。
(4)结肠息肉。主要症状可以是便血,有些患者还可有脓血样便,与结肠癌相似,钡剂灌肠检查可表现为
充盈缺损,行结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。
(5)血吸虫性肉芽肿。少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史,粪便中虫卵检查,以及钡剂灌肠和纤维结
肠镜检查及活检可以帮助鉴别。
(6)阿米巴肉芽肿。可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病患者行粪便检查时可找到阿
米巴滋养体及包囊,钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。
(7)淋巴瘤。好发于回肠末端和盲肠及升结肠,也可发生于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌的病史及临床
表现方面相似,但由于粘膜相对比较完整,出血较少见。鉴别诊断主要依靠结肠镜下的活组织检查以明确诊断。
2.直肠癌除与以上疾病鉴别以外,尚需与下列疾病鉴别:
(1)痔。痔一般多为无痛性便血,血色鲜红不与大便相混合,直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直
肠刺激症状。对便血病人必须常规行直肠指检。
(2)肛瘘。肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。患者有肛周脓肿病史,局部红肿疼痛,与直肠癌症状差
异较明显,鉴别比较容易。.
(3)阿米巴肠炎。症状为腹痛、腹泻,病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。
肠炎可致肉芽及纤维组织增生,使肠壁增厚,肠腔狭窄,易误诊为直肠癌,纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别
手段。
(4)直肠息肉。主要症状是便血,结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。
三、病理评估
(一)标本固定标准。
1.固定液:推荐使用 10%.中性缓冲福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。
2.固定液量:必须.≥.所固定标本体积的 5-10 倍。
3.固定温度:正常室温。
4.固定时间:标本应尽快剖开固定,离体到开始固定的时间不宜超过 30 分钟。建议由病理医师进行标
本剖开。
内镜下切除腺瘤或活检标本:≥ 6 小时,≤ 48 小时。
手术标本:≥ 12 小时,≤ 48 小时。
(二)取材要求。
1.活检标本。
(1)核对临床送检标本数量,送检活检标本必须全部取材。
(2)将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。
(3)每个蜡块内包括不超过 5 粒活检标本,并依据组织大小适当调整。
2..内镜下切除的腺瘤标本。
(1)建议送检标本由手术医师用墨汁标记蒂部切缘后,展平钉板并放入固定液中进行标本固定。
(2)推荐记录肿瘤的大小,各方位距切缘的距离。
(3)息肉切除标本的取材:首先要明确息肉的切缘、有无蒂部以及蒂部的直径。分为无蒂 (Is) 和亚蒂(Isp)
型息肉,取材时要考虑到蒂切缘能够客观正确地评价。
建议按如下方式取材:当蒂切缘直径> 2mm 时,在距离蒂切缘的中心约 1mm 处垂直于蒂切缘水平面切
开标本,再平行此切面,间隔 2-3mm 将标本全部取材;蒂切缘直径≤ 2mm 时,不要垂直切开蒂部,沿蒂切
缘水平方向截取完整横断面,然后再垂直于蒂切缘水平面、间隔 2-3mm 对全部标本取材。推荐按同一包埋方
向全部取材。记录组织块对应的方位。
3..手术标本。
(1)肠壁及肿瘤。
①.描述并记录肿瘤大体类型。沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本,肿瘤组织充分取材,视肿瘤大小、
浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材,肿瘤浸润最深处至少 1 块全层厚度肿瘤及肠壁组织,以判断肿瘤
侵犯的最深层次,尤其需要注意浆膜受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近粘膜关系的组织。
②.切取远侧、近侧手术切缘。推荐切取系膜 / 环周切缘,对于可疑系膜 / 环周切缘阳性的病例,建议按手
术医师用墨汁标记的部分切取。建议尽量对不同切缘区分标记。
③.记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。
④.肠标本如包含回盲部或肛管、肛门,应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材 , 阑尾也需取材;如肿瘤累及上
述部位,切取充分显示病变程度的组织块。
⑤.行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜,推荐病理医师对手术标本进行系统检查,包括系膜
的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯,这是评价全直肠系膜切除手术质量的重要指标。
(2)淋巴结。
建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见,分组送检淋巴结,有利于淋巴结引流区域的定位;在未接到
手术医师分组送检医嘱或标记的情况下,病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结:
全部淋巴结均需取材(建议检出至少 12 枚淋巴结。接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于 12 枚)。所有
肉眼阴性的淋巴结应当完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。
(3)推荐取材组织块体积:不大于 2×1.5×0.3cm。
(三)取材后标本处理原则和保留时限。
1.剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,避免
标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变;以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材;或以备在
病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。
2.剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发 2 周后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意
见分歧而要求复审等情形后,可由医院自行处理。
(四)病理类型。
1.早期结直肠癌。
癌细胞穿透结直肠粘膜肌层浸润至粘膜下层,但未累及固有肌层,无论有无淋巴结转移,称为早期结直肠
癌(pT1)。上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病变称高级别上皮内瘤变,如癌组织浸润固有膜则称粘
膜内癌。
建议对早期结直肠癌的粘膜下层浸润深度进行测量并分级,即 SM1(粘膜下层浸润深度≤ 1mm)和
SM2(粘膜下层浸润深度> 1mm)。
2.进展期结直肠癌的大体类型。
(1)隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者,均属本型。
(2)溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。
(3)浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。
3.组织学类型
(1) 腺癌;
(2) 粘液腺癌;
(3) 印戒细胞癌;
(4) 鳞癌;
(5) 腺鳞癌;
(6) 髓样癌;
(7) 未分化癌;
(8) 其它;
(9) 癌 , 不能确定类型。
4.组织学分级。
结直肠癌组织学分级标准见表 1。
表 1..结直肠癌组织学分级标准(依据 2010 版 WHO)
标准 分化程度 数字化分级 a 描述性分级
>95% 腺管形成 高分化 1 低级别
5.%-95% 腺管形成 中分化 2 低级别
0.49% 腺管形成 低分化 3 高级别
高水平微卫星不稳定性 b 不等 不等 低级别
注:a,.未分化癌 (4 级 )..这一类别指无腺管形成、粘液产生、神经内分泌、鳞状或肉瘤样分化;b,
MSI-H。
* 以上分级标准针对于腺癌。
(五)病理报告内容。
1 活检标本的病理报告内容和要求:
(1)患者基本信息及送检信息。
(2)如有上皮内瘤变 ( 异型增生 ),报告分级。
(3)如为浸润性癌,区分组织学类型。
(4)确定为结直肠癌时,建议检测错配修复 (MMR) 蛋白 (MLH1,MSH2,MSH6,.PMS2) 及 Ki-67 的
表达情况。
临床医师应当了解受活检取材深度限制,活检病理不能完全确定浸润深度,故肿瘤组织可能为局限于粘膜
内的高级别上皮内瘤变或粘膜内癌。
2.内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求:
(1)患者基本信息及送检信息。
(2)肿瘤的大小。
(3)上皮内瘤变 ( 异型增生 ) 的分级。
(4)如为浸润性癌,报告癌组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况、错配修复
(MMR) 蛋白 (MLH1,MSH2,MSH6,.PMS2) 表达情况。
pT1、3 与 4 级分化、脉管侵犯、切缘阳性,临床应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况肠镜下切除
已足够,但术后需定期随访。
①预后良好的组织学特征包括:1 或 2 级分化,无血管、淋巴管浸润,“切缘阴性”。
②预后不良的组织学特征包括:3 或 4 级分化,血管、淋巴管浸润,“切缘阳性”。
③阳性切缘定义为:肿瘤距切缘小于 1mm 或电刀切缘可见癌细胞。
3.手术标本的病理报告内容和要求:
(1)患者基本信息及送检信息。
(2)大体情况:肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长度。
(3)肿瘤分化程度 ( 肿瘤分型、分级 )。
(4)肿瘤浸润深度 (T 分期 )(T 分期或 ypT 是根据有活力的肿瘤细胞来决定的,经过新辅助治疗的标本内
无细胞的粘液湖不认为是肿瘤残留 )。
(5)检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目 (N 分期 );以及淋巴结外肿瘤种植(ENTD,Extra.Nodal.
Tumor.Deposit), 即指沉积于远离原发肿瘤边缘的结直肠周围脂肪组织内的不规则肿瘤实性结节,没有残余
淋巴结组织学证据,但分布于肿瘤的淋巴引流途径上。
(6)近端切缘、远端切缘的状况。
(7)建议报告系膜 / 环周切缘的状况(如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的
距离,肿瘤距切缘 1mm 以内报切缘阳性)。
(8)新辅助放(或,和)化疗疗效评估
0. 完全反应 无肿瘤残留
1. 中度反应 少量肿瘤残留
2. 低度反应 大部分肿瘤残留
3. 无反应
(9)脉管侵犯情况 ( 以 V 代表血管,V1 为镜下血管浸润,V2 为肉眼血管浸润,L 代表淋巴管 )。建议尽
量区分血管与淋巴管浸润。
(10)神经侵犯。
(11)错配修复 (MMR) 蛋白 (MLH1,MSH2,MSH6,.PMS2) 表达情况。建议选择检测错配修复蛋白的
基因状态和甲基化状态。
(12)确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测 K-ras、N-ras、BRAF 基因状态。如无手术切除标本
可从活检标本中测定。
完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单,详细描述手术所见及相关临床辅助检查结
果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。


来源:中华医学会肿瘤分会

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