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马国伟 三甲
马国伟 主任医师
中山大学附属肿瘤医院 胸外科

食管癌

病因病理学

    食管癌是起源于食管粘膜上皮的恶性肿瘤,我国属高发地区,95%以上是鳞形细胞癌,其余类型包括食管腺癌、基底细胞癌、小细胞癌等,均较少见。据20世纪90年代统计食管癌占全国肿瘤死亡第二位,近年来发病率虽然有下降的趋势,但目前年死亡率仍然为10/10万,位居国内肿瘤死亡前五位。以往食管癌多见于六、七十岁的老年人,现在出现了“年轻化”趋势,四、五十岁年龄段的患者比例大幅度增加。中山大学附属肿瘤医院胸外科马国伟

    食管癌的发病原因尚未明确,但可能与以下几方面因素有关:

1. 饮食习惯:食管癌患者大多喜进粗硬或热烫食物,且往往进食较快,此类饮食习惯易致食管粘膜慢性损伤,导致癌变;另据报道食管癌的发生可能与长期进食酸菜、槟榔等致刺激性食物有关;吸烟以及大量饮用烈性酒与食管癌的关系已十分肯定;

2. 家族史:有文献报道近60%的食管癌患者有癌症家族史,但目前尚不清楚这种家族性是遗传因素还是与家族成员共同的生活环境或饮食习惯有关;

3. 致癌物:食管癌高发地区的食物及饮用水中亚硝胺含量明显高于其它地区,且在实验动物中可诱发食管癌;而维生素A、B2、C以及富含此类维生素的鱼肝油等食物则可能抑制亚硝胺的致癌作用;

4. 霉变食物:在部分食管癌高发的贫困地区发现食管癌的发生与进食霉变食物相关并在动物实验中获得证实,且此类霉菌与亚硝胺具有协同致癌作用;

5. 食管慢性炎症:食管癌高发地区食管炎亦较普遍,引起人们对两者间相关性的关注,后发现不注重口齿卫生亦可使食管炎乃至食管癌的发病率升高;

6. 其它食管疾病:食管化学灼伤者中2.5%可能发生食管癌,其发病几率较普通人高1000倍;食管憩室中食物坠积引起反复感染亦可引发癌变,其概率在0.5~1%左右;贲门失弛缓症患者发生食管癌的机会亦高于常人,可达0.3~4%,有报道即使在手术解除贲门痉挛后亦无法降低癌变的风险;食管裂孔疝及其相伴的返流性食管炎与食管腺癌的关系已十分明确,在西方国家已成为食管癌的主要发病因素,在我国大城市居民中亦日渐增多;

7. 基因改变:与其它癌肿一样,食管癌的发生或多或少都与体内基因在外部环境的诱导下发生突变有关,其中既包括致癌基因的激活也涉及到抑癌基因的失活,已经实验及临床证实与食管癌相关的基因就包括P53、Cerb-B2、nm23、VEGF等多种原癌基因和抑癌基因。

    由于食管癌早期症状不明显,就诊时往往已为中晚期,故治疗较为困难。早期发现、早期诊断、及早治疗是获得治愈机会的关键所在。对于食管癌高发地区的高位人群进行定期筛检有助于发现早期病人,长期大量抽烟、饮酒以及有前述不良饮食习惯者如果出现进食异常亦应及时进行相应的检查,以便得到及时的诊断和治疗。

 

临床表现:

 

    大多数食管癌病人因肿瘤引起食管腔阻塞、发生进食梗阻症状而就诊。早期可能仅有轻微的进食哽噎感而易被忽视,肿瘤逐步增大导致进食梗阻,开始时在进食干硬食物时较为明显,随后发展为仅能进食半流质乃至流质,患者出现消瘦、体重减轻,肿瘤侵犯周围结构或淋巴结转移肿大引起胸背疼痛、声音嘶哑等症状,后期可发生其它脏器转移并危及生命。由于食管癌早期症状不明显,就诊时往往已为中晚期,故治疗较为困难,总体疗效仍有待提高。早期发现、早期诊断、及早治疗是获得治愈机会的关键所在。对于食管癌高发地区的高位人群进行定期筛检有助于发现早期病人,长期大量抽烟、饮酒以及有前述不良饮食习惯者如果出现进食异常感觉亦应及时进行相应的检查,以便得到及时的诊断和治疗。

 

诊断方法:

 

1. 食管镜检查:食管癌的定性诊断主要依靠食管镜检查。食管镜和人们熟知的胃镜一样是通过内窥镜了解食管腔内情况的检查手段,发现病变的同时可以取活组织做病理切片以明确诊断。大多数食管癌在内镜下表现为肿块或溃疡的形状,但也有些早期的癌变与一般炎症很难区分,此时可通过碘染色加以鉴别,正常食管粘膜被染成黄色,而癌组织不易着色显现为浅色的斑片,在该处进行活检有助于提高对早期癌症的诊断率。

2. 钡剂造影检查:X线钡剤造影有助于直观地了解癌变的部位和范围,这对于选择治疗方法十分重要。有经验的临床医生能根据钡剂造影判断肿瘤进展的大致情况,并了解是否存在多发病灶、合并其它病变(如食管憩室、胃十二指肠溃疡等)、或者已发生穿孔等可能性。大多数早期病变在普通的吞钡片上很难得到反映,容易被忽视,因而有时需要通过低张气钡双重造影方能显示。

3. 食管腔内超声检查:确诊为食管癌以后,进一步检查的目的在于指导治疗方式的选择。以往对食管癌的治疗单纯依靠手术切除,放疗、化疗仅用于对无法手术切除的肿瘤进行姑息治疗,疗效并不满意;而现在提倡以手术为主的多种方式综合治疗和适合每一个患者具体情况的优化治疗。因此首先需要了解患者的身体情况,以决定该患者对各种治疗方式可接受的程度;然后需要了解肿瘤向周围的浸润程度、食管引流区域内的淋巴结肿大情况,进行准确的治疗前临床分期,选择最有利的治疗方法。目前最佳的手段是食管腔内超声(EUS)检查,EUS是上世纪90年代开始起用的新技术,通过安装在食管镜上的超声探头伸入食管腔内进行检查,可以精确地判断肿瘤的外侵程度以及由胃上部至颈段食管周围的淋巴结肿大情况,上海市胸科医院作为国内最早开始使用食管腔内超声进行术前分期的单位,准确率由传统方法的50%~60%水平提高至目前的80%~90%,有助于确定手术切除的可能性,合理选择术式。

4. 其它辅助检查:除了EUS之外还需要进行颈部体表超声和上腹部CT扫描。食管癌颈部淋巴结转移可达15~20%,单靠医生用手触诊检查准确率不足40%,而颈部超声可以发现90%以上的肿大淋巴结,判断淋巴结转移的准确率达到80~90%,且超声检查简便易行,不会增加病人的痛苦,亦不加重经济负担;上海市胸科医院在国内率先采用这一诊断方法,在手术病例中发现颈淋巴结转移率高达17%,并通过扩大颈胸腹淋巴结清扫使这一部分患者的手术根治效果得以进一步提高。另外,胸中下段食管癌30%可转移至上腹部淋巴结,同时中晚期食管癌出现肝脏等腹部脏器转移者亦十分多见,因此还必须详细了解上腹部的情况,在这方面CT具有重要的作用。

 

治疗方法

 

1. 手术治疗:

食管癌的手术方式多种多样,以往一般根据病变的部位和长度选择经左胸、右胸或经食管裂孔切除肿瘤在内的部分食管,亦可不开胸而行食管拔脱,近年来还出现了利用胸腔镜技术的微创手术方法;然后利用胃、结肠、空肠等对上消化道进行重建以恢复进食。目前对食管癌的治疗提倡以外科手术为主的多种方式综合治疗,其中手术切除的彻底性是决定疗效的关键因素。这里所指的“彻底性”包括两方面,肿瘤本身只是其一,另一方面食管的特殊解剖结构在于它有丰富的淋巴引流,因而早期就可能发生淋巴结转移,而且可能出现在远离原发病灶的颈部、颈胸交界部以及上腹部淋巴结,扫除这些转移常见部位的淋巴结有助于提高手术根治性,同时有助于提高手术病理分期的准确性,以有效地指导手术后的进一步治疗,减少复发,提高疗效。上海市胸科医院是国内为数不多的倡导淋巴结清扫的先进单位,近年来已进行了上百例此类手术,使20%以上的患者因清除了传统手术方式容易忽视的转移淋巴结而使手术的根治性及病理分期的准确性均获得提高,术后中期生存率由传统术式的37%提高到50%。

2. 术后辅助化疗:

和其它恶性肿瘤一样,食管癌容易发生淋巴结和远隔脏器转移,治疗失败的原因80%是肿瘤的复发,单纯依赖手术切除这一局部性的治疗手段有时较难获得理想的治疗效果,因此国外一些医学专家甚至认为应该将食管癌作为一种“全身性疾病”来对待。以往认为食管鳞癌对化疗不敏感,但近年来发现以铂类为主的联合化疗对食管癌具有相当的效果,上海市胸科医院对于手术以后病理检查证实肿瘤已侵犯食管外膜或已出现淋巴结转移的中期患者选择性地使用顺铂+氟脲嘧啶进行术后辅助化疗,进一步改善了治疗效果,辅助化疗使术后的中期生存率由原来的40%提高至60%。


3. 术前诱导化疗:

和对其他实体肿瘤的治疗一样,手术前诱导化疗的目的在于使肿瘤或转移淋巴结有所缩小来提高手术根治性切除的机会、并且控制可能存在的亚临床转移病灶,以改善疗效。对食管癌的诱导化疗进行的研究还比较少,主要采用的仍是顺铂+氟脲嘧啶这一经典方案,效果在50~60%左右;近年来也出现了一些利用紫杉醇或吉西他滨等新药进行诱导治疗的临床试验,有效率可提高达80%以上,但对于长期生存率的影响尚有待进一步研究。

4. 放射治疗:

放射治疗与手术一样属于局部治疗手段,其缓解进食梗阻的效果可达80%左右,单独使用治疗食管癌5年生存率仅为6%,大多数患者在数月至一年内出现复发,故目前主要用于对晚期及无手术条件的患者行姑息性治疗以改善进食、提高生活质量。以往曾有试图通过术前放疗提高对食管癌手术切除率的做法,但经大规模临床试验证实效果不佳,且放疗后手术难度及手术风险大幅度增加,故此法现在已基本不用。对于手术中发现肿瘤外侵未能行根治性切除或者术后病理发现切端有少量肿瘤组织残留的病例,术后早期予以辅助放疗对于加强局部控制、减少复发仍有一定的帮助。

5.同期放化疗:

所谓同期放化疗是指对患者同时进行静脉化疗和放射治疗。

优点:①既治疗局部的肿瘤病灶,又兼顾全身其它部位可能存在的转移病灶;

②化疗药物可以增加肿瘤细胞对放射的敏感性,增强放疗对肿瘤的杀伤作用。对食管癌进行同期放化疗是80年代中后期在美国首先开始的,临床有效率可达到80%以上,其中超过20%的病人肿瘤病灶可以被彻底消灭,现在已被国外医院广泛采用,与外科手术并驾齐驱成为治疗食管癌的另一重要手段。其缺点是毒副作用较大,故多用于其它治疗方法效果不理想的中晚期肿瘤。

由胸外科与放疗科合作在国内最先开展这一新的治疗方法,取得了很好的疗效,部分原本因肿瘤外侵周围脏器无法手术的病例经同期放化疗后病灶明显缩小,获得根治性切除的机会。

6. 姑息性治疗:

    对于食管癌晚期以及因高龄、全身情况较差或者重要脏器功能严重异常而无法耐受根治性手术、放疗和化疗的患者来说,治疗的目的在于以创伤最小的手段来缓解进食梗阻症状、提高生活质量。以往多需通过手术行食管转流或置管来达到恢复进食的目的,但对于此类患者而言手术风险很大,并发症及手术死亡率均较高。近年来随着内镜治疗技术的进步和记忆金属支架的出现,此类患者大多可以通过食管镜放置支架撑开狭窄段食管而恢复进食,且风险较小,患者痛苦亦较少,故传统的转流或置管手术已基本废止,仅极少部分肿瘤狭窄严重致使食管腔完全阻塞、无法置入支架的病例,仍需通过胃或空肠造瘘,方能给予营养支持以维持生命。

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马国伟
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