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马亮
马亮 主任医师
杭州整形医院 手外科

前移屈指浅肌腱吻合口修复Ⅱ区屈肌腱损伤

     1995.9~1999.9我们对19例(32指)手部屈肌腱Ⅱ区屈指深、浅肌腱同时断伤的患者,采取前移屈指浅腱吻合口的方法一期同时修复屈指深浅肌腱,术后进行物理治疗、运动疗法及动力性支架应用等康复治疗,获得满意的疗效。

       资料与方法 杭州整形医院手外科马亮

一.一般资料                                                      

       本组19例,32指,男11例21指,女8例11指,年龄16~55岁,平均29.3岁。切割伤15例24指,刺伤4例8指。示指12例,中指10例,环指7例,小指3例。屈指位损伤断裂6例10指,伸指位损伤断裂13例22指。致伤部位:Ⅱc区8例14指,Ⅱd区11例18指 ,    伤后时间均在24 小时内。                                

二.手术方法

       臂丛麻醉成功后,常规消毒,细致清创,上止血带。寻找屈指深、浅肌腱的断端,均用注射针头予以固定,显微镜或放大镜下操作,将各断端修整成光滑面,且在不损伤肌腱腱纽的情况下,将屈指浅肌腱的远端断端较深肌腱缩短3-5mm左右。屈指深肌腱的缝合选用4-0的肌腱线采用改良kessler法缝合,外周用6-0尼龙线连续内翻缝合一周。屈指浅肌腱的缝合,则根据亚区的不同采取不同方法。Ⅱd亚区的缝合同屈指深肌腱的缝合;Ⅱc亚区采用垂直褥式法仅缝合一束浅腱。为防止坚韧的A2滑车卡压修复后的肌腱,可主动部分切开A2滑车或采用舌形瓣完全切开A2滑车。松止血带,彻底止血,冲洗后放置少量确炎松-A,观察肌腱吻合口在腕、掌、指各关节屈伸活动下与腱鞘伤口的关系,以确定术后石膏固定的角度。然后根据腱鞘的损伤部位和程度,视情况予以直接或扩大修复A2滑车。最后细致缝合皮肤。           

三.术后固定

       原则上将伸指位肌腱断裂者用改良Kleinert法固定,用橡皮筋牵引指尖,将伸指位肌腱断裂者采用Duran法,不用橡皮筋牵引。屈腕、掌指关节的角度则根据术中观察的肌腱吻合口与腱鞘伤口的位置关系灵活变动,使吻合口不相接触,且滑入腱鞘内,不与腱鞘伤口静态状况下相接触。                      

四.康复治疗

       术后24h~2周采用物理治疗,术后48h后开始采用主动伸指,被动屈指的方法锻练伤指,但忌手指过伸活动,且在夜间去除橡皮筋牵引,以免指间关节挛缩。术后4周起拆除石膏托,主动活动锻练,并用动力性支架辅助。

五.结果

术后随访6-12月,疗效按美国手外科学会推荐的TAM法进行评定:TAM属优者21指,其中Ⅱc区8指,Ⅱd区13指,TAM大于正常75%属良者11指。

六.讨论

       手部屈肌腱Ⅱ区鞘管容积小,血供差,Ⅰ期同时缝合断裂的屈指深、浅肌腱易致感染和粘连,但本组病例均属切割伤或刺伤,伤口尚清洁,肌腱无缺损且腱鞘尚完整,故我们采取:①适当缩短屈指浅肌腱远侧断端,使吻合口前移,更靠近肌腱的远端,使粘连机会更小。并使之位于屈指深肌腱吻合口的远端,使两吻④合口分开,且因屈指深肌腱活动度略大于屈指浅肌腱,故可使二吻合口在活动时不相接触。②术后根据受伤时不同位置及术中观察的两肌腱吻合口在腕、掌、指各关节屈伸活动下与腱鞘伤口三者间关系,采取不同的石膏外固定法。如为伸指位损伤,用橡皮筋牵引指尖增加手指屈曲度,增大肌腱吻合口与腱鞘伤口的距离,而屈指位损伤则不用橡皮筋牵引指尖,采用自然休息位,避免各伤口静态下长时间的接触。③采用显微操作技术,运用牢固的缝线材料,使缝接处不膨大。④该手术方法无论对于Ⅱc区或Ⅱd区的屈肌腱损伤的治疗,均有良好的效果。

术中注意:①显微无创。②锋利刀剪切肌腱断端。③止血彻底。④确炎松-A少量,以免影响皮肤愈合。

       不足:若伴有指骨骨折或肌腱为撕脱伤、挤压伤等损伤重、污染重者,不宜采用此法;

Ⅱc区以远的屈肌腱损伤,因靠止点近,前移吻合口有困难,则也不宜采用此法。

 

 

参考文献

1.   顾玉东,王澍寰,侍德.    手外科手术学.

      上海:上海医科大学出版社.     1999,423~427

2.   徐达传.    手功能修复重建外科解剖学.

      北京:人民卫生出版社.     1996,93~94

 

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