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陈清汉 三甲
陈清汉 主任医师
郑州大学第二附属医院 骨科

分娩性臂丛神经损伤的早期诊治进展

分娩性臂丛神经损伤(obstetrical brachial plexus injury,OBPI)又称产瘫(birth palsy),是指胎儿在分娩过程中头肩分离暴力使一侧或双侧臂丛神经发生牵拉损伤。1768年Smellie首先一例出生后婴儿双侧臂丛神经麻痹,1861年Duchenne 证实分娩可引起臂丛神经损伤,1875年Erb描述了临床上最常见的臂丛上干产伤的典型表现。Seeligmueller(1877)和Klumpke(1885)分别描述了全臂丛型损伤和下臂丛型损伤。郑州大学第二附属医院骨科陈清汉

一、发生率、危险因素及损伤机制

产瘫发生率各家报道不一,从0.87‰到4.41‰,世界卫生组织认为产瘫的发生率为1%~2%,欠发达地区发病率较高。Hardy等对新西兰最大的产科医院1969~1978年十年41124例新生儿进行调查,发生产瘫36例,占0.87‰。Gherman报告9071例新生儿发生产瘫40例,占4.41‰。Gilbert调查1994年1月至1995年12月加利福尼亚州的产瘫发生率为1.5‰。

胎儿体重过大是产瘫易发的危险因素,Bager报道41例产瘫患儿的出生体重平均为4510g(3450g~5560g),指出胎儿体重大于4500g发生产瘫的危险性明显增加,为体重小于3500g的45倍。Gilbert 、Mcfarland的研究均支持这一观点。产妇自身状况与产瘫的发生有关,Mcfarland报道年龄小于20岁的产妇产瘫发生率高,Acker等发现妊娠合并糖尿病产瘫发生率为10.53‰,而无糖尿病产妇产瘫发生率仅0.56‰,其差异有统计学意义,Bar,Gilbert的流行病学研究得出相似结果,可见妊娠糖尿病可能与产瘫的发生有关。分娩方式与产瘫的发生亦有重要关系,臀位分娩产瘫发生危险性增加。另外,Ecker等发现53.8%得产瘫患儿有肩难产史,占全部肩难产的403%,Gilbert等认为巨大儿(大于4000g)且肩难产是产瘫发生的重要因素。Gherman等对40例Erb型产瘫进行分析时发现57.5%有肩难产史,占所有肩难产的18.3%。有些学者认为产瘫尚与急产有关,31.8%的产瘫患儿为急产。上海复旦大学华山医院的流行病学调查资料显示产钳助产、巨大儿、双肩径较大引起头位或肩难产,牵拉及旋转外力使头肩发生分离是导致分娩性臂丛神经损伤的主要原因及机制。

二、分型及临床表现

传统的产瘫分型分为上干型(Erb-Duchenne型)、下干型(Klumpke型)和全臂丛型,

Gilbert和Tassin分型

受累神经根

Sunderland病理

分级

临床表现

预后

Ⅰ型

C5、6

Ⅰ-Ⅱ级(传导中断或轴索断裂)

肩外展、肘屈曲不能

第一个月内开始恢复,4~6个月多可恢复,10%遗留肩关节功能障碍

Ⅱ型

C5~7

C5、6Ⅱ-Ⅲ(神经纤维断裂)级,C7Ⅰ-Ⅱ级损伤

肩外展、屈肘、伸腕不能

约65%可恢复到正常,其余遗留肩关节功能障碍

Ⅲ型

C5~8T1

C5、6多为Ⅳ-Ⅴ级损伤(神经束或神经干断裂),C7多为Ⅲ级,C8T1多为Ⅰ-Ⅱ级损伤

全上肢瘫痪,但Horner征阴性

少数可完全恢复,多遗留肩、肘、前臂旋转功能障碍,25%伸腕、伸指功能不恢复

Ⅳ型

C5~8T1

C5、6常为断裂,C7、8常为撕脱,T1可为不全损伤(SunderlandⅡ-Ⅳ级)

全上肢瘫痪,但Horner征阳性(上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内险、半脸无汗)

无自行完全恢复可能

现亦少用,目前多用Gilbert和Tassin分型,即Ⅰ型~Ⅳ型:Ⅰ型:C5-6神经根损伤,临床表现为典型的Erb瘫,索小费姿势,肩外展、肘屈曲不能;Ⅱ型:C5-7神经根损伤,肩外展、肘屈曲不能,不能伸腕及MP关节;Ⅲ型:C5-T1神经根损伤,上肢完全瘫痪,Horner征(-);Ⅳ型:C5-T1神经根损伤,上肢完全瘫痪,Horner征(+)。

三、分娩性臂丛神经损伤的早期治疗

分娩性臂丛神经损伤的臂丛神经重建最早由Kennedy于1903年报道,1925年Sever报告大宗病例得出结论认为臂丛神经直接吻合无确定性价值,之后相当长时间未见此类文章报道,直到1980年显微外科技术的发展使外科医生能重新更精确的修复臂丛神经损伤。但手术的时机和适应证仍有争议,这主要是因为分娩性臂丛神经损伤中有相当一部分为不全损伤,有自行恢复的可能,从而使临床医生难以确定手术时机及手术方法。Aoller和Pallerzen(1967)观察了88例分娩性臂丛神经损伤,自行恢复率仅7%,恢复时间为1~18个月。Shmard(1971)的报道也仅10%可以完全恢复。而Bennet和Harrold(1976)的一组病例自然恢复率达到75%,多在5天~5个月。Michelow(1994)对66例分娩性臂丛神经损伤观察发现61例(92%)自行恢复,仅5例需手术治疗。这种较大的差异可能与病例的选择及功能恢复的判断标准不同有关,能自行恢复的病例一般损伤较轻微或为不全损伤,若为完全损伤,特别是根性损伤,自行恢复的可能性很小甚至根本不能恢复。Gilbert等对44例分娩性臂丛神经损伤的自然病程进行观察,发现肱二头肌和三角肌在出生后1个月内开始收缩,2个月收缩恢复正常者,才能完全恢复;若满3个月开始收缩,5个月收缩正常,则自然恢复良好,但不能完全恢复;若在3个月内无任何恢复,则自然恢复的效果差。据此他们提出出生后3个月,肱二头肌和三角肌不能收缩,即应探查。许多学者支持这一观点并应用于临床。Zancolli等则将手术时间延长到6~8个月,Waters把肱二头肌在满5个月未收缩作为手术指征,而全臂丛损伤伴Horner征阳性者应在3个月时手术。本组结果表明年龄小于6个月者手术效果优于大于6个月者,因此我们认为分娩性臂丛神经损伤患儿出生后3个月至6个月无明显肩肘功能恢复者即应行手术治疗。

分娩性臂丛神经损伤手术治疗的方法较多,有臂丛神经松解术、臂丛神经吻合术、神经移植术和神经移位术等。应根据每个患者的具体情况选择不同的术式。对于有一定功能的神经粘连压迫,应用显微器械进行细心松解可以取得明显效果,加快神经的恢复,手术应切除瘢痕组织而避免损伤神经束,对于束间分离松解更应谨慎,顾玉东认为对于处于临界状态的神经(肌力2~3级)损伤进行减压松解应极其慎重,应使手术创伤程度减小到最底限度,并局限于瘢痕最严重的一侧,否则可能导致原有肌力减低甚至丧失。作者有1例术中见神经内外瘢痕明显而试图彻底束间松解,结果术后原有的功能丧失。对于存在连续性及部分传导功能的神经瘤的处理一直有争议,Clark等认为术前、术中电刺激证实神经瘤有传导性引起肌肉收缩即行神经瘤松解,Kawabata等也同意这一观点,Laurent则认电刺激使通过神经瘤的复合肌肉运动电位下降超过50%行神经瘤切除神经移植术,否则行神经松解术。徐杰等用电生理检测作为晚期不全产瘫术式选择的标准,认为神经瘤两端波幅衰减程度是反应瘤内残存纤维传导功能的质量标准,对于就诊较迟,观察1~2年肩肘功能仍在MalletⅡ~Ⅲ级的产瘫患儿,若术前神经瘤两侧对比复合动作电位(CMAP)波幅衰减达60%以上者应选择神经移位或神经移植术,他们认为这样可以使神经近端有更多高质量的神经纤维长入神经远端。

臂丛重建的原则是尽可能利用臂丛内残存的神经根和臂丛外的动力神经重建上肢重要的功能,对上臂丛损伤以恢复屈肘功能为主要目的,神经移位是最常用的方法,肋间神经(ICNs)、副神经、颈丛、膈神经、健侧颈7神经根被用来修复臂丛神经损伤,这些方法用于治疗成人臂丛神经损伤的报道较多,但用于治疗分娩性臂丛神经损伤的较少。

1997年顾玉东首先应用膈神经移位于肌皮神经治疗臂丛神经撕脱伤,对180例手术病人中105例进行了随访,总有效率为84%,认为是最佳的移位神经,但他认为在婴幼儿切断膈神经应持谨慎态度。1999年缪江永等随访47例年龄在2个月至12岁臂丛损伤或分娩性臂丛神经损伤患儿,发现年龄越小,术后呼吸道并发症越多,程度也越重,所以建议6个月内患儿不宜行膈神经移位术。但本组的7例患儿膈神经移位术后未见呼吸系统并发症发生。

Seddon(1963)首次用肋间神经治疗成人臂丛神经损伤,用神经移植来桥接肋间神经和肌皮神经(MCN),Tsuyama及其同事(1969)对Seddon法进行改良,行神经直接吻合(coapting),效果得到提高,Malessy和Thomeer(1998)复习了36篇有关文献报道,202例ICNs-MCN直接吻合病人中157例(78%)肌力达3级以上。Kawabata H等(2001)对31例臂丛分娩性臂丛神经损伤的治疗结果为84%(26/31)肌力达4级以上,3级以上达94%(29/31),认为幼儿神经再生能力较成人强,另外神经损伤部位与靶肌肉之距离也相对较短。肋间神经移位于肌皮神经在臂丛分娩性臂丛神经损伤治疗的时机仍有争议,Nagano认为成人臂丛损伤后6个月内手术,但成人与儿童臂丛损伤治疗的目的不一样,成人全臂丛神经撕脱目前手内在肌功能重建几乎不可能,而儿童不仅可获得肩、肘功能,而且可恢复手的功能。Gilbert[2]建议3个月内无肱二头肌功能恢复证据者即行显微修复术。Kawabata等报告全臂丛损伤的20例中的18例肌力恢复到4级,这说明臂丛损伤的程度与肋间神经移位后肱二头肌肌力恢复的程度无关。通过肌电检查发现有时神经牵拉伤可超出臂丛神经,如C3和C4神经根撕脱,也可出现T2神经根撕脱,但未见T3及以下神经根损伤,所以T3以下ICNs可以安全的用来移位治疗分娩性臂丛神经损伤。作者对6例OBPI应用肋间神经(2根)移位于肌皮神经,优良率达到66.7%。

参考文献

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11.顾玉东.臂丛神经根性撕脱伤治疗进展.中华显微外科杂志,2002252):5-7

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16.陈亮,顾玉东,胡韶楠,等.神经移植和移位术治疗早期分娩性臂丛神经麻痹.中华骨科杂志,2004248):449-452

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