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垂体腺瘤复发的诊断和治疗

发表者:马明轩 人已读

【摘要】 目的 探讨垂体腺瘤复发的临床特点、诊断及治疗方法。方法 对我院1997~1999年收治的672例垂体腺瘤患者中,38例复发垂体腺瘤作回顾性临床分析。结果 38例复发垂体腺瘤患者均经手术及病理证实,复发时间最短3个月,最长18年,平均复发时间5.1年。复发临床表现主要为视觉功能障碍、垂体功能障碍和头痛等。CT和MRI表现为类圆形肿物并强化。再次手术经额入路25例,经蝶入路13例。35例有视觉功能障碍者再次术后29例有明显改善,无改善者6例;13例泌乳素增高者有10例在术后1周内恢复正常;无死亡病例。38例患者中有31例得到随访,效果满意。结论 垂体腺瘤复发的诊断应根据再次出现的临床表现、内分泌及神经放射学检查进行分析。治疗方法有手术、药物和放射治疗,手术治疗是主要有效的治疗方法。
【关键词】 垂体肿瘤; 肿瘤复发,局部

Diagnosis and management of recurrent pituitary adenoma

YU Chunjiang GENG Sumin ZHU Guangting
(Department of Neurosurgery, Beijing Tiantan Hospital, Beijing 100050, China)

【Abstract】 Objective To discuss the clinical features, diagnosis and management of recurrent pituitary adenoma. Methods 38 cases of recurrent pituitary adenoma presented in our hospital during a period from January 1997 to May 1999 were analyzed retrospectively, and the relative references were reviewed. Results All cases were confirmed by surgery and pathology. The average recurrent interval of pituitary adenoma was 5.1 years, ranging from 3 months to 18 years. The main clinical manifestations were visual interference, pituitary dysfunction and headache. CT and MRI showed masses in the sellar region with contrast enhancement. Repeated surgeries were performed in 25 cases via transfrontal approach, 13 cases via transsphenoidal. Twenty-nine of 35 cases with visual interference were resolved, no improvement was achieved in 6 cases. Ten of 13 cases with PRL above normal level recovered within one week after surgery and no death was seen. 31 cases were followed up, and showed satisfying results. Conclusions The diagnosis of recurrent pituitary adenoma mainly relies on the analysis of clinical manifestations, endocrinological and neuroradiological examinations. Operative management, medical treatment and radiation therapy are all treatment of choice for recurrent pituitary adenoma; while surgery is a main and effective method.
【Key words】 Pituitary neoplasms; Neopulsm recarrence, local

垂体腺瘤复发是指垂体腺瘤切除后又有新生垂体腺瘤形成或腺瘤未全切除而残余肿瘤再生的垂体腺瘤[1]。其复发对患者危害较大,治疗较困难。我院1997~1999年共收治垂体腺瘤672例,其中垂体腺瘤复发38例,占同期垂体腺瘤的5.7%,为指导临床,提高对垂体腺瘤的诊断和治疗水平,我们对复发垂体腺瘤的临床特点、诊断及治疗进行了分析。

对象与方法

1.对象:我院1997~1999年收治的垂体腺瘤患者672例,其中复发垂体腺瘤38例,男23例,女15例,年龄19~65岁,平均39.0岁。全部病例均经手术及病理证实。垂体腺瘤术后复发时间长短不一,最短3个月,最长18年,平均复发时间5.1年。
2.临床表现:本组病例出现视力下降、视野缺损35例,其中双眼眼前手动或失明7例,停经泌乳12例,性功能障碍11例,头痛26例,肢端肥大5例,肥胖2例,癫痫4例,多饮多尿4例,性器官发育不良2例,复视2例,嗜睡2例。
3.影像及内分泌学检查:本组38例患者术前均行CT或MRI检查。其中大腺瘤(最大径11~40 mm)26例,巨大腺瘤(最大径≥4 mm)12例。32例行头颅CT扫描显示蝶鞍区圆形或类圆形肿瘤影,多数表现为鞍区稍高密度或等密度,少数为低密度,增强CT显示肿物强化。27例行头颅MRI扫描显示鞍内鞍上或蝶窦内肿物,多数表现为稍长或等T1、长T2信号,少数表现为短T1、长T2信号,肿瘤有囊性病变表现为长T1、长T2信号。其中可见垂体柄增宽或移位15例,肿瘤突入蝶窦9例,海绵窦受累7例,第三脑室前部受压6例,累及前颅窝3例。内分泌学检查中泌乳素(PRL)增高者13例,其中PRL>200 μg/L者4例; 生长激素(GH)>5 μg/L者3例。
4.手术方法:38例复发垂体腺瘤在外院第1次手术者23例,我院治疗有15例,其中经额手术29例,经蝶窦手术8例,经筛窦手术1例;肿瘤全切除6例,次全切除12例,大部切除15例, 部分切除5例。术后放疗者17例,未放疗者21例。38例复发垂体瘤再次经额手术25例,经蝶窦显微外科手术13例。

结果

1.肿瘤切除程度:38例复发垂体腺瘤中,手术全切除7例,次全切除23例,大部切除5例,部分切除3例。
2.近期疗效:38例复发垂体腺瘤中35例术前有视力视野障碍,术后1周内有改善者29例,无改善者6例。术前PRL增高者13例,术后1周内恢复正常者10例。本组无死亡病例。手术后并发症有脑脊液(CSF)鼻漏2例,电解质紊乱2例,癫痫1例,均经相应治疗治愈。
3.病理学检查:38例复发性垂体瘤均送病检,其中嫌色性垂体腺瘤33例,嗜酸性1例,混合性4例。
4.随访结果:38例患者中随访31例,随访期6个月~2年。随访病人中25例参加正常工作,4例能生活自理,2例需要生活照顾,无复发、死亡病例。

讨论

垂体腺瘤复发在临床上并不少见,尽管垂体腺瘤全切除,也有许多腺瘤晚期发。文献报道[2],垂体腺瘤复发多在术后3~5年,5年复发率为7%~35%,单纯手术复发率为45%~57%。随着垂体腺瘤研究和手术技术的提高,复发时间逐渐延长,本组38例垂体腺瘤平均复发时间为5.1年。
1.影响垂体腺瘤复发的主要因素:(1)手术切除垂体腺瘤的程度:切除不全使肿瘤残留是复发的根源。全切除垂体腺瘤,肿瘤无残留,则复发的可能性很小;而仅大部切除或部分切除者,复发的可能性很大且复发时间短[3];(2)垂体腺瘤的大小和侵袭性:垂体腺瘤向四周扩展超过蝶鞍区侵入邻近结构如肿瘤侵入海绵窦、包绕颈内动脉、破坏鞍底侵入蝶窦、侵入脑实质等,均表明肿瘤侵袭性生长。肿瘤体积大,具有侵袭性,无论是经额、经蝶和翼点入路手术全切除均很困难,当然复发率高;(3)垂体腺瘤术后是否放射治疗:术后给予剂量为4 500~5 000 Gy的标准放疗能明显延缓垂体腺瘤的复发;(4)垂体外因素:双肾上腺切除的病人如不给予放疗,约有50%(Nelson′s syndrom)发生促肾上腺素(ACTH)瘤。含有促甲状腺素细胞或促性腺激素细胞的大垂体腺瘤患者,有长期的原发性甲状腺机能减退或性腺机能减退的病人常并发垂体腺瘤。这可能是长期持续失去反馈调节所致[1]。由此可见,第1次手术力争全切或近全切除肿瘤,切除受侵硬膜,术后进行规范化标准放疗,对预防垂体腺瘤术后复发有重要意义。对于肿瘤仅部分切除者,影像学或病理学提示为侵袭性垂体腺瘤者,应强调术后放疗并应密切随访观察,以便早期发现肿瘤复发,及早治疗。
2.复发垂体腺瘤的诊断:垂体腺瘤术后临床症状有改善的患者,如视力视野及内分泌症状有好转,经过一段时间又出现视力下降、视野缺损加重,以及内分泌症状如停经、泌乳、性功能减退等,应考虑到垂体腺瘤复发的可能。垂体腺瘤复发的诊断主要依靠临床表现,神经放射学及神经内分泌学检查。(1)临床表现:视力下降、视野缺损是垂体腺瘤复发最常见的表现。本组出现视力下降视野缺损35例,占92.1%。垂体腺瘤术后定期视力视野检查,对术后视力视野正常或仅有部分障碍的患者有重要意义,而对视力视野有严重障碍的患者无意义。激素分泌性垂体腺瘤复发时可再次出现停经泌乳、性功能减退、肢端肥大等表现,非激素分泌性垂体腺瘤复发可有垂体功能不全的表现。本组有内分泌症状共25例,占65.8%。(2)神经放射学检查:头颅CT、MRI是诊断垂体腺瘤复发非常有效的方法,特别对非激素分泌性垂体腺瘤复发的早期诊断有重要意义。不仅能发现复发的肿瘤,而且为手术入路、再次手术的解剖关系提供重要的信息和依据。CT常表现鞍区圆形或类圆形肿瘤影,边界清楚,稍高或混杂密度,鞍区有异常强化灶,肿瘤影中低密度多为肿瘤囊变,稍高密度多为肿瘤卒中。头颅MRI肿瘤多表现为长或等T1、长T2信号,肿瘤有囊性病变表现为长T1、长T2信号,垂体柄逐渐增宽或持续移位是肿瘤残留或复发的征象。(3)神经内分泌学检查:术后垂体激素水平的测定和激素动态试验是早期发现激素分泌性垂体腺瘤复发的重要依据,也是术后随访的有效手段。术后垂体激素水平显著降低后又重新升高,并多次检查持续性升高,应考虑到垂体腺瘤复发。本组内分泌学检查中PRL增高者13例,其中PRL>200 μg/L者4例; GH>5 μg/L者3例。但是术后激素水平还受到一些非肿瘤因素的影响,如妊娠、哺乳、原发性下丘脑损害、多巴胺神经垂体轴损害、瘤床周围垂体分泌性细胞增生等,应加以鉴别。随着血中相应激素的减少,激素动态试验也逐渐恢复正常。肿瘤残留或复发时,动态试验可持续异常[4]。
3.垂体腺瘤复发的治疗:(1)手术治疗是垂体腺瘤复发主要的有效的治疗方法。虽然再次手术局部粘连、解剖关系紊乱,但只要熟悉解剖结构,掌握一定的技巧,术中仔细分离,术后效果较好。本组38例复发性垂体腺瘤中35例术前有视力视野障碍,术后有改善者29例,占82.9%;术后无改善者6 例,占17.1%,本组无死亡。在术后视力视野无改善的6例患者中,4例为第1次手术部分切除,2例为大部切除,而且在第2次手术前均有视神经萎缩。可见第一次手术切除肿瘤彻底性有重要意义,它关系到垂体腺瘤复发后手术治疗效果。再次手术也要选择好手术入路。对于主要向鞍上、前颅窝扩展的肿瘤主要采用经额入路,手术中认清解剖结构,保护好重要的神经血管。对于主要向鞍旁扩展的肿瘤主要采用经翼点入路。对于主要位于鞍内并向蝶窦内侵犯的腺瘤、垂体微腺瘤应采用经蝶入路。经蝶手术应熟悉蝶窦及其比邻结构的解剖,仔细分离粘连的鼻中隔粘膜,严格保持中线入路,仔细辨认和确定蝶窦腔,可用头颅X线侧位片来确定鞍底位置,显微镜下切除肿瘤[4,5]。(2)药物治疗是垂体腺瘤复发的辅助疗法。它能减小腺瘤的体积,使激素水平恢复正常,但不能治愈垂体腺瘤,停药后容易复发,而且使手术切除更为困难。主要适用于病人不能耐受手术或不愿手术者。(3)放疗可使肿瘤组织破坏,体积缩小,使激素水平降低,能显著降低垂体腺瘤复发率,但放疗可引起垂体功能低下、诱发肿瘤等。主要用于手术后辅助治疗或不能耐受手术者。γ-刀立体定向放射治疗也是一种可以选择的方法,主要应用于垂体腺瘤术后残留或复发[6]。

参考文献

1,Parl FF,Cruz VE,Cobb CA,et al. Late recurrence of surgical removed prolactinomas . Cancer ,1986, 57: 2422-2466.
2,Rauhut F, Clar HE, Bamberg M, et al . Diagnostic criteria in pituitary tumor recurrence-combined modality of surgery and radiotherapy. Acta Neurochir,1986,80:73-78.
3,王忠诚,主编. 神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998,489-522.
4,Landolt AM, Vance ML, Reilly PL. Pituitary adenoma. In: Laws E R Jr, Thapar K, eds. Recurrent pituitary adenoma. New York: Churchill Livingstone, 1996,385-393.
5,范静平,廖建春,陆书昌.复发性垂体瘤再次经鼻中隔蝶窦径路手术.中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31:263-265.
6,Landolt AM, Haller D, Lomax N,et al. Stereotactic radiosurgery for recurrent surgically treated acromegaly: comparison with fractionated radiotherapy.J Neurosurg, 1998 , 88:6, 1002-1008.

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2008-12-07