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副主任医师 副教授

上海市第一人民医院 血管外科

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典型病例

以深静脉血栓为首发症状的结肠癌一例报道

发表者:茅届齐 1577人已读

茅届齐1,张慈1,江涛2,裘正军2

(上海 200080  1.血管外科,2.普外科)

 

患者,女性,81岁。因左下肢突发肿胀1天来诊,查体:患者贫血貌,左下肢大腿中段以下非凹陷性水肿,轻度压痛,皮肤温度、色泽尚可,足背动脉可扪及搏动。Doppler超声提示:左下肢股静脉、腘静脉内可见血栓,血流中断,考虑左下肢急性深静脉血栓形成予以收治入院。患者平时生活自理,行动自如,无长期卧床史,既往亦无深静脉血栓或下肢静脉曲张病史。进一步追问病史,患者诉近一月来间歇性解暗红色便,即予纤维肠镜检查,提示升结肠癌。查血CEA5.3ng/ml,略高于正常值,CA19-9CA125均无明显升高,血红蛋白59g/L,血小板233*109/LINR1.05,纤维蛋白原3.29g/L。腹部CT提示:升结肠癌,淋巴结转移可能。考虑患者年事已高,决定行腹腔镜下结肠癌根治术。为减小术中因腹压波动而导致血栓脱落造成肺栓塞的风险,术前一天行下腔静脉滤器置入术,选用先健临时滤器,近心端定位于右肾静脉汇入处下方约1cm处,形态位置均满意。次日行腹腔镜下右半结肠切除术,术中见肿块长径达8.5cm,但未侵破浆膜层,近端肠管扩张,手术切除顺利。术后病理提示:距离回盲部1.5cm处结肠粘膜隆起型肿块,大小8.5*6.5*3cm,病理类型为腺癌II级,局部为粘液腺癌,浸润至肌层,脉管及神经未见癌浸润,近、远端切缘未见癌浸润,肠管周围淋巴结转移2/13,结肠中动脉和回结肠动脉根部淋巴结无转移(0/5),肿瘤免疫组化检查示:ERCC1-),MLH1+),MSH2+),COX-2+),nm23+),PTEN-),TIMP-)。术后予以静脉营养支持,患者恢复良好,术后第三天肛门排气排便,未出现手术并发症,术后5天出院。上海市第一人民医院血管外科茅届齐

 

讨论

癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群称为伴癌综合征。下肢深静脉血栓形成(DVT)是包括结肠癌在内的很多肿瘤所伴发的一种情况。Goldhaber报道,在5451Doppler超声明确诊断的DVT中,有32%为肿瘤患者。反之,肿瘤患者的DVT发生率较正常人群升高5倍左右。肿瘤导致深静脉血栓的原因是多方面的,其中很重要的机制是肿瘤患者血清内组织因子(tissue factorTF)和癌促凝素(cancer procoagulant ,CP)的浓度明显升高。组织因子是一个由263个氨基酸残基组成的跨膜蛋白,组织因子通过与因子Ⅶ/ Ⅶa 结合而启动血液凝固级联反应。而癌促凝素可以改变红细胞表面电荷,使红细胞凝聚性增加,增加血液粘滞度,使血流减慢并处于高凝状态。另外肿瘤还会导致血小板活性增加,同时降低人体抗凝和纤溶系统的活性,这些都是的肿瘤患者容易发生DVT的原因。正是因为肿瘤患者存在上述高凝状态,所以患者围手术期发生下肢深静脉血栓甚至肺栓塞pulmonary embolismPE)的风险较高,围手术期的抗凝治疗显得尤为重要。

事实上,很多伴癌综合征并不是仅仅存在于晚期肿瘤患者。我们这例患者是因为急性下肢肿胀而来就诊的,因为在问诊中获得患者有间断性黑便的信息,出于谨慎原则而做内窥镜检查从而发现了结肠肿瘤,由于发现较及时手术切除取得成功。文献报道,约有1/5DVT患者的发病与肿瘤有关,所以对DVT患者除常规治疗外,进行肿瘤筛查尤为重要。我们体会,临床上发现的合并肿瘤的DVT患者比例甚至高于上述文献的报道。在这部分肿瘤患者中有1/3-1/2属于可切除肿瘤。由于部分肿瘤患者的血清癌症标志物可能为阴性,所以仔细询问病史和规范的查体是非常重要的,在发现疑点后应果断采用包括有创性检查在内的手段务求得到确切结果。肿瘤的早期发现和治疗是很多医生孜孜以求的目标,而现实中还没有发现早期肿瘤的万全方法,所以在深静脉血栓患者中进行仔细筛查或是肿瘤早期诊断的一种有效方法。

 

参考文献

1. Freeman HJ. Update on collagenous sprue. World J Gastroenterol. 2010 Jan 21;16(3):296-298.

2. 陈文慧,王辰.恶性肿瘤与血栓性疾病.中国医刊,2008,43(1):14-15

3. Goldhaber SZ,Tapson VF.DVT FREE Steering Committee.A prospective registry of 5,451 patients with ultrasound-confirmed deep vein thrombosis.Am J Cardiol,2004,93(2):259

4. Cheung HY, Chung CC, Yau KK, et al. Risk of deep vein thrombosis following laparoscopic rectosigmoid cancer resection in chinese patients. Asian J Surg. 2008 Apr;31(2):63-8.

5. Aiello M, Vella N, Cannavò C, Role of genetic polymorphisms and mutations in colorectal cancer therapy (Review). Mol Med Report. 2011 Mar-Apr;4(2):203-8. doi: 10.3892/mmr.2010.408. Epub 2010 Dec 16. Review.

 

 

 

 

(转自<<中国临床医学>>)

本文是茅届齐医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2013-08-04 11:20

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