首页 我的
毛以林 三甲
毛以林 主任医师
湖南中医药大学第二附属医院 中医科

诊治一得录------不明原因定时发热案

不明原因定时发热案

这是一个长期发热不退的病例,住在我院对面的某西医院,由于未能明确诊断,疗效不好,患者前来我院求中医诊治。相对须臾,观察到患者有面色抑郁,沉默不语一症,想到《伤寒论》小柴胡汤症中有“默默然”一症,由此,展开问诊,迅速地找到病机之所在。患者仅服用一剂半中药,半月之病,豁然而失。下面是其诊治经过和辨证的思路。湖南中医药大学第二附属医院中医科毛以林

患者黄某,女,66岁。患者因咳嗽、发热入住长沙某市级医院,当时查白细胞15.6×109/L,X线胸片示:左下肺间质性肺炎变?头部CT示“多发腔梗”,有乙肝病史。入院后予氨曲南抗感染,另使用了长春西丁及支持疗法等,4日后热退,复查血常规、胸片正常。再4日后,发热又起,每日下午5~6点开始,体温高达40℃。该院进行多项检查,做过血培养,均系阴性。又住院治疗半月,身热不退,该院进行了大会诊,最后没弄清原因,建议:①停用所有除供能以外的液体,观察病情的发展;②转湘雅医学院附二院进一步检查治疗。

患者之先生,因重症阳气不足,去年夏日厚衣还需烘火在我处治愈,遂来请教于余,问中药可否予以治疗,为不耽误其西医治疗,告其次日在病房输液前来就诊。

2011年8月29日初诊:患者极度疲乏,以推车推入我的办公室。相对之间,观察到患者面色极为沉默,问之亦少答复。从望诊所得“默默然”一症而想到小柴胡证。看中医望诊极为重要。一个医生在当地有了一定影响后,常常会碰到患者没来而由他人代为求方的情况,在这种情况下,我不主张开方,因为四诊不全常常导致辨证失误,当患者面对医者时,医者当凝神观察患者的神色形态,每可从中获得大量辨证信息,有助于辨证更加准确。接下来的问诊便从“小柴胡汤”证入手,得到以下信息,患者说发热每天都从下午5~6点钟开始,先冷后发热,口干、口苦、胸中烦闷不适,腹部不舒,纳呆,时欲呕,诊其脉数。其每天定时发热乃寒热往来之特殊类型!

此病与小柴胡汤证极为类同:《伤寒论》第96条说:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”

然视其舌,舌红,苔黄厚腻!遂书脉案如下:发热半月不退,高达40℃,寒热定时,发于下午5~6时,口干、口苦、胸中烦闷不适,腹部不舒,纳呆,舌质红,苔黄厚腻,诊其脉数。此为湿热客于少阳。予以小柴胡汤合蒿芩清胆汤加减:

黄芩10g,青蒿10g,滑石20g,云茯苓20g,陈皮10g,法半夏10g,枳实10g,竹茹10g,党参15g,柴胡10g,甘草10g。5剂。

2011年9月2日二诊:患者步入诊室,与前一诊已判为两人,诉就诊当天服药2次,次日上午服药1次,未再发热,精神迅速好转,纳增,腹中不适除,仍感胸中烦热,疲乏,舌质淡红,苔黄腻较前大为减轻,脉濡。

书脉案如下:热邪已退,纳增,疲乏减轻,仍感胸中烦热,舌淡红,苔黄腻而不厚,湿热余邪未尽,予分消三焦法,以三仁汤合栀子豉汤:

杏仁10g,薏苡仁10g,白豆蔻5g,藿香10g,法半夏10g,滑石15g,柴胡10g,黄芩10g,淡豆豉10g,山栀子10g,云茯苓20g,炙甘草10g。5剂。

少阳之定时寒热、口干、口苦等症缓解,而湿热之邪未尽,故以治湿热法,方以杏仁宣上,白豆蔻畅中,薏苡仁、滑石渗下,使湿热之邪从三焦分消,伍以藿香化湿、法半夏燥湿,仍合柴胡、黄芩和解少阳,合栀子豉汤清心膈间之热扰而除心胸之烦热。

2011年9月8日三诊:患者无明显不适,热未再复,纳可,胸中烦热除,舌质淡红,苔白,脉沉有力。守上方7剂。

此案即为少阳证,何以在小柴胡汤运用的同时合用蒿芩清胆汤呢?这就是我们在学习方剂时要注意的地方。小柴胡汤证,其舌苔多黄,但不腻,此患者舌质红,苔黄腻,提示病在少阳,但挟有痰湿,也就是少阳湿热证,所以方选蒿芩清胆汤和解少阳,清热化湿。

很多人可能不清楚,蒿芩清胆汤出自晚清名医俞根初之《重订通俗伤寒论》。其实该方就是从小柴胡汤化出。小柴胡汤以柴胡配黄芩和解少阳,其中柴胡苦微寒,散邪外出,黄芩苦寒清解内热,共奏和解之功。蒿芩清胆汤以青蒿代柴胡,青蒿透邪外达之力强于柴胡,气味芳香又可化湿,其性寒于柴胡,所以清热作用又明显大于柴胡,因此,对于少阳热证寒热往来,挟有湿邪,热重于寒者,以此二味和解少阳更为贴切。此临床为医者当注意的地方。湖南名医李聪甫研究员对蒿芩清胆汤的应用极有经验,在其病案中对湿温病的治疗,有近半均以该方加减,值得学习。

真诚赞赏,手留余香
毛以林
毛以林 主任医师
湖南中医药大学第二附属医院 中医科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开