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原创 冠心病心衰案治疗详解

毛以林 主任医师 湖南省中医院 中医科
2018-07-21 358人已读
毛以林 主任医师
湖南省中医院

朱,女,78岁。门诊病历。

2012年5月7日首诊:反复阵发性胸痛10余年,气短伴肢肿3年,再发加重1周。现症见:胸部汗出不止,动则气促,腹胀,畏寒,腰骶尤甚,手足麻木,口干,小便频,大便溏,双下肢重度水肿,舌质淡红,苔薄黄,脉沉细。患者病情较重,建议住院治疗,因其心衰反复发作,最后1次住院出院不足半月,家属拒绝。

西医诊断:冠心病

心脏扩大

心功能Ⅳ级

中医诊断:水肿,汗证

病机:肺脾气虚,水湿内停

治法:健脾益肺,利水渗湿

方药:参苓白术散合苓桂术甘汤加减

白参10g,生黄芪30g,桂枝10g,白术10g,茯苓30g,薏苡仁30g,生姜皮10g,大腹皮10g,陈皮10g,砂仁10g,炙甘草10g,麦冬10g,五味子10g。×10剂。

辨治思路详解:患者气短、腹胀、肢肿、便溏,舌质淡红,脉沉细,一派中气亏虚,脾虚湿阻之象。“脾气一损,肺气先绝”,故见胸闷气短,动则尤甚。营卫出中焦,中气亏虚,则卫气必损,卫虚不能固护肌表,腠理开泄,则营阴外泄而汗出不止,故方以参苓白术散加黄芪健脾益气利水;小便频、口干,苔薄黄为长期使用呋塞米之药证,利水过久,而伤阴液,故方加麦冬、五味子养阴;畏寒,腰骶尤甚,提示湿阻阳气不通,故加桂枝温阳化气,且与方中白术、茯苓、甘草共同组成苓桂术甘汤,《金匮要略》说:“腰以下肿,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”加大腹皮、生姜皮祛皮里膜外之水,增强利尿消肿之功。

2012年5月17日二诊:腹胀、肢肿、手麻均明显好转,汗出已止,大便仍溏,舌质淡红,苔薄黄,脉沉细。

上方加紫苏梗10g。 ×14剂。

辨治思路详解:汗心为之液,汗出已止,说明药中病机,心气有恢复之佳象。症已大减,故守前方。腹胀,加紫苏梗理气和胃。

2012年5月31日三诊:腹胀显减,水肿大为消退,呃逆,大便仍溏,舌质淡红,苔薄黄,脉沉细。

白参10g,生黄芪30g,白术10g,薏苡仁30g,砂仁6g,陈皮10g,茯苓30g,藿梗10g,汉防己10g,紫苏梗6g,大腹皮15g,生姜皮6g。×14剂。

辨治思路详解: 腹胀为湿阻气机,呃逆属胃气上逆,故方用藿梗、苏梗理气和胃。仍以参苓白术散加减健脾利水。

2012年7月19日四诊:已无腹胀,水肿除,诸症均缓解,舌质淡红,苔薄黄,脉沉细。

白参10g,生黄芪30g,茯苓15g,薏苡仁30g,桂枝10g,麦冬10g,五味子10g,生姜皮10g,大腹皮10g ,白术10g,炙甘草10g,紫苏梗10g。×14剂。

辨治思路详解:病情缓解,以参苓白术散合苓桂术甘汤加减以温阳健脾利水。苔薄黄为利尿日久,耗气伤阴,合生脉散以益气养阴,以巩固疗效。

按:参苓白术散由人参、白术(麸炒)、茯苓、山药、薏苡仁(炒)、莲子、白扁豆(炒)、砂仁、桔梗、甘草等组成,具有补脾气、益肺气、培土生金之功。临床上常用于脾虚湿盛之泄泻,或脾虚痰阻、上蓄于肺之咳嗽痰喘等症。余在临床上喜以此方治疗心衰,其辨证要点是除胸闷、气促外,尚有腹胀、纳差、便溏、肢肿等脾气亏虚病证。畏冷合用苓桂术甘汤,多在方中加入大剂量黄芪(30-50克),肢肿甚者每合五苓散或加生姜皮、大腹皮,疗效确实可靠。

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毛以林 主任医师

湖南省中医院 中医科

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