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马小平 三甲
马小平 主治医师
江苏省中西医结合医院 妇产科

异常宫颈癌筛查结果和宫颈癌前病变的处理

ACOG的临床指南[1]:这是根据2012年ASCCP指南[2]进行更新升级的版本。具体参见图1至图18。在这里需要解释两个定义。“异常可能性不大”(lesser abnormalities),HPV16或HPV18(+),持续的未分型的HPV感染,细胞学报告的ASC-US、LSIL。“年轻女性”(young women),前来咨询治疗异常发现以行后续妊娠或继续进行保守观察之利弊的女性,没有具体年龄限制。特殊人群指的是孕妇和年轻女性。指南中“推荐(recommended)”、“最好(preferred)”、“可以接受(acceptable)”、“不推荐(not recommended)”、“不可接受(unacceptable)”等语含义自明。“返回式HPV检测”(reflex HPV test)即利用残留的细胞液基,或上次细胞学是同时留取的HPV标本进行检测,此举为了节省费用和减少经济负担江苏省中西医结合医院妇产科马小平
 
根据证据等级,ACOG对此作出如下推荐。
 
         A级证据(良好的和一致的证据)
 
细胞学ASC-US,行返回式HPV检测。
 
对于HPV(+)的ASC-US,应行阴道镜检查。
 
细胞学提示LSIL,无论HPV结果,都行阴道镜检查。
 
除了孕妇和年轻女性,充分的阴道镜检查诊断CIN2、CIN3或CIN2,3,切除或消融(excision and ablation)都是合适的选择。
 
B级证据(有限的和不一致的证据)
 
≥30岁的女性,如果同时检测时HPV(+)、细胞学(-),在一年后再次同时检查是可以接受的。对于HPV(-)的ASC-US(无论是同时的HPV还是返回式的HPV),推荐在3年后重复这两种检查。
 
对于HPV(+)的ASC-US,如果阴道镜未能发现CIN,推荐在12个月后同时检查这两种检查。如果同时检查均为(-),推荐3年内回到按照年龄进行的检查方案中。
 
对于21-24岁的女性,如果细胞学提示ASC-US,最好在12个月后复查细胞学,但是返回式HPV检测也是可以接受的。
 
≥65岁的女性准备停止筛查时,应把HPV(-)的ASC-US视为异常。
 
对于21-24岁间细胞学提示LSIL的女性,推荐在12个月后随诊细胞学,不推荐阴道镜检查。
 
对于LSIL的孕妇,最好行阴道镜检查。
 
对于ASC-H的女性,无论HPV什么结果,都推荐行阴道镜检查。返回式HPV检测是不推荐的。
 
除了特殊人群,对于细胞学检查为HSIL的结果,立即行LEEP或阴道镜是可以接受的。
 
除了孕妇,如果对于细胞学HSIL、阴道镜检查不够充分,推荐行诊断性的切除。
 
对于21-24岁间、ASC-H或HSIL的女性,推荐行阴道镜。立即治疗(即查即治)是不可接受的。
 
除了不典型内膜细胞,所有AGC和AIS的亚类,无论HPV什么结果,都推荐行阴道镜检查和内膜活检。推荐内膜活检和阴道镜检查同时进行,对于≥35岁所有AGC和AIS的亚类,推荐行宫颈管内活检。对于所有≥35岁且有临床指证的女性推荐行内膜活检,因为这些女性存在内膜癌变的风险。
 
对于细胞学良性内膜细胞、良性内膜间质细胞或组织细胞的无症状的绝经前女性,推荐不再进行评估。对于绝经后细胞学结果为良性内膜细胞的女性,无论有无症状,都要对内膜进行评估。
 
对于≥25岁、CIN1或因“异常可能性不大”的细胞学结果行阴道镜检查未发现病灶的女性,推荐1年后再次检查。如果HPV和细胞学检查均为(-),推荐3年后根据年龄进行再次检测。如果任一检查异常,推荐行阴道检查。如果CIN持续至少2年,继续随访或治疗都是可以接受的。
 
在异常可能性不大的结果后宫颈管内活检发现CIN1,但阴道镜直接活检未发现CIN2+,处理应该遵循ASCCP有关CIN1的指南,并在12个月内重复宫颈管内活检。
 
对于21-24岁间女性,先前细胞学发现ASC-US或LSIL、组织学证实CIN1,推荐在12个月后重复细胞学检查。随访HPV检测是不可接受的。
 
如论此前细胞学什么结果,均不推荐对于21-24岁间、CIN1的女性进行治疗。
 
对CIN1的孕妇进行治疗是不可接受的。
 
初次诊断CIN2,CIN3或CIN2,3就行全子宫切除是不能接受的。
 
对CIN2,CIN3或CIN2,3接受治疗的女性,推荐在12个月后、24个月后进行同时检测。如果同时检测均为(-),推荐3年后再次检测。如果任一检查异常,推荐阴道镜结合内膜活检。如果检查均为(-),推荐持续20年的常规筛查(即使已经超过65岁也推荐继续筛查)。
 
         C级证据(会议或专家观点)
 
对于细胞学不满意的情况,HPV检测没有、未知或阴性,推荐2-4个月后重复细胞学检查。
 
对于21-29岁间女性,细胞学检查(-),但是宫颈管内移行带的成分没有或不够充分,推荐常规筛查。对于≥30岁的女性,细胞学(-)、宫颈管内移行带的成分没有或不够充分,且HPV的结果没有或未知,最好行HPV检查。
 
对于绝经后LSIL但未行HPV检查的绝经后女性,可以接受的选择包括:进行HPV检查;在6个月和12个月重复进行细胞学检查;阴道镜检查。
 
对于21-24岁细胞学为HSIL的女性,如果组织学未能发现CIN2+的病变,推荐联合应用阴道镜和细胞学检查(每6个月一次)的方案观察到24个月,前提是保证阴道镜检查是充分的,而且宫颈管评估的结果为阴性或CIN1。
 
如果组织学未能发现CIN2+的病变,推荐进行诊断性的切除,或者在12个月、24个月进行联合检查的观察(前提是保证阴道镜检查是充分的,而且宫颈管评估的结果为阴性)。这种情况下,回顾细胞学、组织学和阴道镜的发现是可以接受的。
 
对于21-24岁间的女性,细胞学发现ASC-H或HSIL后组织学确认CIN1或没有病灶,推荐联合应用阴道镜和细胞学检查(每6个月一次)的方案观察到24个月,前提是保证阴道镜检查是充分的,而且宫颈管评估的结果为阴性。
 
如果操作处理之后立即发现诊断性切除的标本边缘或宫颈管内标本存在CIN2,CIN3或CIN2,3,最好在治疗后4-6个月利用细胞学和宫颈管内活检进行再次评估。
 
对于组织学诊断CIN2,3但没有其他特异发现的年轻女性无论是治疗,还是联合应用阴道镜和细胞学检查(每6个月一次)都是可以接受的,前提要求细胞学检查是充分的。如果一个年轻女性组织学诊断CIN2,最好观察,但治疗也是可以接受的。完成生育要求以及诊断性切除标本中发现AIS的女性最好行全子宫切除。
 
图1. 不满意的细胞学检查。
 
图2. 细胞学(-),但是宫颈管/移行带(EC/TZ)没有检查或检查不够。
图3. 女性大于30岁细胞学(-)但是HPV(+)的处理。
 
图4. ASC-US的处理。
图5. 21-24岁间女性ASC-US或LSIL的处理。
 
图6. LSIL的处理。
图7. 妊娠女性LSIL的处理。
 
图8. ASC-H的处理。
 
图9. 21-24岁间女性ASC-H或HSIL的处理。
 
图10. HSIL的处理。
 
图11. AGC的初始处理。
 
图12. AGC的后续处理。
 
图13. 此前“异常可能性不大”的细胞学结果行阴道镜证实(-)或CIN1的处理。
 
图14. 此前ASC-H或HSIL的细胞学结果行阴道镜证实(-)或CIN1的处理。
图15. 21-24岁间女性阴道镜证实CIN1的处理。
 
图16. 阴道镜证实CIN2,3的处理。
图17. 年轻女性阴道镜证实CIN2,3的处理。
图18. 诊断性切除证实AIS的处理。
 
引用文献
[1] Practice bulletin no. 140: management of abnormal cervical cancer screening test results and cervical cancer precursors. Obstet Gynecol. 2013;122:1338-66.
[2] Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Low Genit Tract Dis. 2013;17:S1-S27.

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