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马小平 三甲
马小平 主治医师
江苏省中西医结合医院 妇产科

阴道镜检查需要强调质控

阴道镜检查技术作为女性下生殖道癌前病变诊断的关键技术,在“细胞学、HPV-DNA-阴道镜-组织学”三阶梯诊断程序中起到桥梁的作用。然而,阴道镜检查诊断的准确性通常受阴道镜医师的经验和技术水平的影响,对结果的判断有时难免掺有主观判断,可导致诊断结果出现较大差异。故阴道镜检查质量控制尤为重要。

阴道镜检查是基于组织形态学的影像学技术,它不同于传统的影像学检查。通过醋酸或复方碘溶液作用,在有限的时间(10秒~3分钟)内观察子宫颈上皮和血管的形态变化特征。其原理是醋酸引起宫颈上皮组织肿胀,细胞核酸蛋白和角蛋白发生可逆性的凝固或溶淀,冷光源无法透过上皮层凝固的蛋白,反射光呈现白色。因此,上皮细胞核蛋白与角蛋白的含量和浓度决定了醋酸试验的效果;另外,阴道镜图像变化受醋酸的浓度和作用时间的影响和限制很大。故正确的使用检查试剂、设备性能和使用环境均会对质量控制产生影响。江苏省中西医结合医院妇产科马小平

阴道镜检查首先应观察原始宫颈血管、病变部位和表面轮廓、颜色以及边界是否清晰,先存储一幅原始图像用于同涂醋酸后的图像进行对比。醋酸作用后的上皮形态和颜色变化,至少需等待30秒后才会完全出现,醋酸试验的观察时间太短会遗漏对颜色改变的观察甚至误诊,醋酸反应在3分钟左右消失。若涂抹次数过多或时间间隔较长可影响检查结果。醋酸作用后的图像应与原始图像对照观察和评估。

宫颈病变常发生在宫颈上皮的移行区,部分妇女(尤其是绝经期前后的妇女)的宫颈上皮鳞柱交界上移至颈管内,约占12%~15%;而阴道镜难以观察到宫颈管内的病变,常造成假阴性,必要时应作宫颈管搔刮术,有时甚至需要行宫颈锥切活检才能明确诊断。宫颈病变常呈多中心病灶,图像变化多样,甚至无异常图像。有时移行带显示不完整,加之受到炎症、出血、阴道镜医师的经验等诸多因素的影响,易造成诊断过高,导致治疗过度;或诊断过低,导致治疗不足。

对阴道镜图像量化评估方法的正确使用亦影响着阴道镜检查的质量。Reid评分是为了实现阴道镜检查量化控制要求而产生的一种评估方法(表23-3-1)。

表23-3-1 Reid评分

 

 阴道镜所见

0分

 1分

2分

边界

湿疣状或微乳头样轮廓,边界模糊。边界呈云絮状或羽毛状。有锯齿样、角状病变。有卫星样病变,移行区外侧有醋酸白色病变

病变区轮廓光滑、直而规整,边缘锐利

边界呈卷曲状、病变区域内可有上皮脱失及各种混合性病

 

颜色

明亮、雪白。一过性、模糊、半透明性白上皮

明亮,白色程度较差,或间断呈白色

污浊,呈牡蛎灰色。持久性,稠密的醋酸白色

血管

 细点状或细小镶嵌。管径细小不规则、非扩张血管环。毛细血管间距狭窄 

应用醋酸后未见血管表面。 

粗点状或大的镶嵌。个别 血管扩张。毛细血管间距较宽

碘反应

碘试验( ),产生一种赤棕色。按以上标准(2/6)时,而碘试验(-),即病变区呈芥末黄色,视为低度病变

部分碘着色。斑驳的,龟背样表现

按以上标准(3/6),而碘试验(-),即病变区呈芥末黄色,视为高度病变

评分: 0~2分 = HPV/CIN1;3~5分 = CIN1~2; 6~8分 = CIN2~3

 

阴道镜医师的经验对于阴道镜检查的诊断符合率很重要。复旦大学附属妇产科医院宫颈疾病诊疗中心回顾性总结2002年4月至2005年6月间所实施的宫颈LEEP 1530例。患者年龄18~71岁,平均为36.95�0.19岁。经与LEEP活检组织学诊断结果比较,阴道镜引导下宫颈活检诊断CIN的总体准确性达到84.02%,对宫颈浸润癌诊断的准确性达到97.14%,仍有2.86%的漏诊率。就阴道镜检查的质控标准而言,与国外同类研究相比,该研究结果是令人满意的。

欧洲阴道镜协会于2005年12月推出了阴道镜技术操作指南,其中对阴道镜医师的培训要求也做了十分具体而严格的计划。指南中明确规定,所有的阴道镜医生必须通过英国阴道镜和宫颈病理学会(BSCCP)/皇家妇产科联盟(RCOG)的认证,并且每三年需重新认证一次。目前,我国尚缺乏对阴道镜医师的规范化培训和资质认证统一的规范和标准,部分基层医师可通过在上级医院或宫颈疾病诊疗中心进修培训,学习相应的诊疗规范和参与临床病例的检查。

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马小平
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