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学术前沿

深部浸润子宫内膜异位症治疗管理

发表者:马小平 885人已读

子宫内膜异位症是妇科常见疾病,该病分布广泛,形态多样,近来发病率有逐年升高势根据其组织发生学、临床表现及处理预后的不同可分为腹膜型、卵巢型及深部浸润型子宫内膜异位症(Deep infiltrating endometriosis,DIE)。江苏省中西医结合医院妇产科马小平

  DIE的历史和临床表现

  早在1913年,von Lockyer首次将DIE描述为子宫直肠陷窝(CDS)和阴道直肠隔腺肌瘤;1920年,Cullen将其描述为CDS子宫腺肌瘤样结节;Sampson和Novak分别在1927年和1974年将DIE描述为盆腔子宫内膜异位病灶浸润至CDS和阴道直肠隔;直至1991年,Leuven等人才对DIE进行了详细的描述。

  DIE在普通人群中的发病率为3-5%(可高达9%),在子宫内膜异位症患者中DIE的发病率为20-30%(可高达70%)。在早期(1991-2000年),由于对DIE重视程度和认识的不足,以及妇科内镜技术未广泛开展,初始研究进展仍较为缓慢。从2000年起,由于DIE的发病率逐年递增,检查、诊断新技术的出现,大众对疾病认识度的提高以及遗传、环境等因素影响,促使DIE的研究进入快速发展期。

  DIE可以位于膀胱子宫陷凹、直肠陷凹和盆腔侧壁,但主要位于直肠陷凹如宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道直肠隔、阴道穹窿、直肠或者结肠壁……临床的主要症状是疼痛,可表现为痛经、性交痛、慢性盆腔痛和排便痛,部分患者表现为不孕或生育能力低下,也有患者出现膀胱刺激症状或梗阻症状等……

  DIE的诊断

  DIE术前诊断的主要信息来源于病史及临床症状,其中,严重痛经和深部性交痛具有DIE诊断价值,不孕或生育低下病史(约30%)、盆腔痛(30%-50%)、口服避孕药致疾病延误以及卵巢囊肿(尤其是复发患者)也是DIE术前诊断的主要信息。此外,妇科检查、超声、核磁共振(MRI)、腹腔镜和影像学检查也是临床中常见的诊断方法。

  1 妇科检查:强调三合诊检查,双合诊特别是三合诊检查一般可触及痛性结节,阴道检查中见到蓝紫色结节一般可作出诊断。尽管月经期检查的阳性率可提高5-10倍,但一般不做此项检查,高度怀疑DIE的患者除外。如DIE病灶位置较高(如肠道)时,不推荐进行妇科检查。

  2 超声检查:术前DIE诊断的主要方法。DIE阴道超声检查的敏感度和特异度较高(>70%),膀胱DIE的敏感度和特异度更高。如若有条件可同时进行直肠超声和直肠内镜学检查,经直肠超声检查CDS或USL的敏感度可达97%,特异度可达96%。阴道超声对肠道DIE诊断准确性高。

  3 核磁共振检查:MRI是目前筛选或诊断DIE的主要检查方法,国外一度作为首选。CDS、USL、阴道、直肠以及阴道直肠隔的敏感度和特异度分别达95.9%和87.8%;膀胱等DIE的敏感度高达94.1%,特异度达100%,输尿管也高。MRI还可以用于术后随访和疗效评价,是未来的发展方向。

  4 腹腔镜检查:腹腔镜诊断腹膜下或腹膜外的病灶受其病变深度和范围的限制,所以腹腔镜的总体阳性率不高,对盆腔腹膜可见病灶有提示作用,但对盆腔腹膜不可见病灶和盆腔粘连广泛(尤其是CDS封闭)则难以诊断。

  5 影像学检查:一般为钡餐造影和静脉肾与造影等。静脉肾盂造影可作为病灶>2.5 cm常累及输尿管的患者行DIE术前必须的检查方法;肠道DIE病灶的患者还应进行钡餐对照造影检查。

  DIE的治疗

  目前,DIE治疗方法主要为手术治疗,因为手术可以完整、完全地一次性切除DIE病灶。而腹腔镜容易进入腹膜后间隙,又有放大作用,对辨别病灶具有优势,因此,目前主张腹腔镜下处理DIE,腹腔镜是手术治疗的首选方案。药物治疗多为辅助治疗,常用药物包括避孕药、孕激素、GnRh-a治疗以及中医中药治疗等。

  由于DIE常累及直肠、输尿管以及膀胱,盆腔粘连重,手术难度较大,易导致邻近器官的损伤。手术后主要的并发症有膀胱或直肠穿孔、瘘管、狭窄、梗阻、盆腔感染以及局部神经损伤引起的功能异常。所以,DIE进行手术治疗时,必须满足以下要求:必须是疼痛性(或不孕)的DIE病灶;DIE病灶引起肠道与泌尿道的梗阻症状;需征得患者的理解和同意;以及必须完整或完全的一步切除(要求所有的DIE病灶均切除;要求一步完成)。

  尽管如此,目前的手术状况仍不容乐观,如术前准备不充分导致术中不能切净;术中发现但因技术原因不能切净;术中不做彻底粘连分离导致术中疏漏;患者不愿承担风险导致医师不愿意手术;医院条件不够(仪器设备与学科等);医师对DIE疾病认知不够导致术中未作切除,以及术后即刻要求生育妇女的分期手术等都是影响手术成功的因素。所以,充分的术前评估是手术成功的关键:

  1 术前必须了解DIE病灶的位置(多发或单发)、深度(是否浸润输尿管或直肠壁)和范围(发生于常见位置还是罕见位置);

  2 了解患者年龄、生育要求以及药物使用史和外科手术病史;

  3 手术实施者必须具备高巧的妇科手术及腹腔镜技术,最好是从事子宫内膜异位症的医生,且特别擅长DIE的手术处理;

  4 了解DIE肠道病灶的特征,病灶的位置和数量以及浸润肠壁的深度和广度,病灶与直肠和肛门连接线的距离,盆腔其他部位是否同时存在DIE病灶及其数量,以及盆腔是否合并粘连及其严重程度。

  术中再评估也是增加手术成功率的因素。如,术前肠道充分准备;手术采取膀胱截石位;麻醉成功后再进行一次妇科检查与术前进行对比,确定疼痛性较小或可疑的DIE病灶;术中应用器械与手指联合检查;以及术中联合应用直肠超声与内镜都可以提高成功率。

  此外,合理的评分标准也对手术有很大的好处。DIE常用的评分标准为Enzian。Enzian有利于比较DIE的症状和程度,还可比较不同诊断和治疗选择的可行性,并在DIE手术治疗时评估根治可能性和并发症的发生率。

  当DIE病灶合并盆腔腹膜与卵巢病灶;患者不同意进行手术治疗;满意的DIE病灶手术切除后的复发;DIE非根治性手术切除后;合并有其他类型的盆腔子宫内膜异位症等情况发生时,医生应考虑手术难度给予术前用药。

  DIE病灶手术切除的步骤

  DIE的手术步骤应根据患者的病情严重程度和手术者的经验进行个性化护理。对于一个单纯的CDS病灶可直接进行手术切除,而对于一个有多发多部委的DIE病灶,因常常同时合并有其他类型的子宫内膜异位症,可按下列步骤进行操作:盆腔检查、腹膜病灶分布位置的确定及处理;盆腔粘连分离、卵巢囊肿处理及卵巢悬吊等;推开乙状结肠和分离输尿管;输尿管和膀胱DIE病灶切除;切除直肠前壁、CDS后部和USL的DIE病灶;切除阴道DIE病灶以及肠道病灶处理。

  输尿管和膀胱DIE手术要点:如狭窄输尿管区段游离后迅速重新扩张,则不必进行输尿管区段切除;如输尿管游离后极度狭窄的输尿管区段不能恢复或输尿管肌层病灶浸润时,则考虑区段输尿管切除;膀胱DIE病灶,则只考虑部分或全部切除,主要是注意输尿管开口。

  肠道DIE手术要点:当直肠外纵肌层受累,则部分肠壁切除;当直肠内环肌层或黏膜层受累,受累的肠段不超过3-4 cm时,肠节段切除,受累的肠段超过4 cm或多发病灶时,则行大部分肠切除;当部分或全部肠切除后,肠线内打结连续缝合外纵肌层一或二层,直肠镜注入空气以检查是否有漏。

  DIE病灶手术切除后的复发

  DIE术后即使获得肯定疗效仍有复发风险。影响DIE手术后复发的因素有:年龄是主要因素,一般>35岁的复发较多;肠道是否切除是重要因素;过去是否进行手术治疗是关键因素;以及手术后是否妊娠;病灶的部位与数量;病灶是否完全切除等。

  所以DIE病灶手术切除后是否复发还是未控因素,而术后随访时间,复发定义,疼痛复发由主观还是客观决定,是以临床复发还是以超声复发而定,以及复发后接受药物治疗还是手术治疗等问题都应考虑。

  以下情况可考虑DIE药物治疗:当DIE病灶合并盆腔腹膜与卵巢病灶;患者不同意进行手术治疗;满意的DIE病灶手术切除后的复发;DIE非根治性手术却出后;合并有其他类型的盆腔子宫内膜异位症考虑手术难度大进行术前用药。

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发表于:2014-08-26 19:11

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