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马朝晖 三甲
马朝晖 副主任医师
广东省中医院 脑病外科

中风的诊治进展

中风是严重危害人类健康和生命安全的常见的难治性疾病,祖国医学将其列为“风、痨、臌、膈”四大疑难病之首,存在着明显三高(发病率高、致残率高、死亡率高)现象。近二十年监测结果显示,脑卒中年死亡人数逾200万,年增长速率达8.7%。卫生部和科技部于2006年开始在全国范围内进行了第三次居民死亡原因抽样调查结果显示脑血管病超越恶性肿瘤成为我国首要死亡原因,占死亡总数的22.45%。而且中风还有一个特点就是容易复发,复发时对病人造成的损害更大。所以,更需要采取有效措施预防复发。 脑中风给人类健康和生命造成极大威胁,给患者带来极大痛苦,家庭及社会负担沉重。因此,充分认识脑中风的严重性,提高脑中风的治疗与预防水平、降低脑中风的发病率,致残率和死亡率是当务之急。广东省中医院脑病外科马朝晖

中风主要指现代医学的急性脑血管病,如脑梗塞、脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等。现代学将本病主要划分为出血性和缺血性两类,高血压、动脉硬化、脑血管畸形、脑动脉瘤常可导致出血性中风;风湿性心脏病、心房颤动、细菌性心内膜炎等常形成缺血性中风。另外高血糖、高血脂、血液流变学异常及情绪的异常波动与本病发生密切相关。脑中风约有百分之十五是出血性的,如脑内出血、脑室出血、硬脑膜下出血或蜘蛛网膜下腔出血等。 其餘百分之八十五的腦中風是梗塞型(infarct)。其余百分之八十五的脑中风是缺血性的。缺血性中风有至於梗塞型腦中風的原因,百分之四十是不明原因的,可能與高血壓有關,百分之二十是小洞性梗塞(lacunar infarction),百分之十五是心原性的血栓,百分之十是大血管病變等等。百分之四十是不明原因的,可能与高血压有关,百分之二十是腔隙性梗塞。百分之十五是心源性的血栓,百分之十是大血管病变等等。脑中风急性期的治疗可分为一般治疗原则包括血压的控制、呼吸道通畅、足够的氧气、预防吸入性肺炎、矫正心衰竭或心律不整、水分糖份及电解质平衡、降低颅内压等等方法。对于出血性中风,首要的是明确出血原因,可幸的是现代影像技术的飞速发展为诊断提供了良好条件。对于高血压及动脉硬化等引起的脑出血而言,必要时需行血肿穿刺引流术或开颅去骨瓣血肿清除术以清除血块,防止脑疝形成危及生命。对于脑血管畸形及脑动脉瘤疾病,首先明确病灶部位及性质是主要的,目前采用CTA以及MRA已经能够提供较准确的无创性诊断,但DSA仍是金标准。对于这类疾病,目前在国内外基本上血管内治疗技术已成为首选。例如对于蛛网膜下腔出血的诊治,有学者认为颅内动脉瘤出血占其病因的75%~80%。发现、解除颅内动脉瘤的存在是提高自发性SAH的治愈率及防止复发的关键措施。俄罗斯的Serbinenko 于1974年报道采用球囊栓塞颅内动脉瘤,标志了现代血管内神经外科的诞生。1990年3月Guglielmi发明的电解脱弹簧圈(GDC),越来越广泛地应用于动脉瘤的治疗中。凌锋、李铁林等在1998年即指出,80%的颅内动脉瘤可通过血管内途径治疗,仅20%因导管技术或动脉瘤颈等问题需要显微外科手术。2002年底发表的国际多中心随机前瞻试验(ISAT)证明了血管内治疗相比手术治疗患者的相对和绝对风险分别降低了22.6% 和6.9%,次年8月美国FDA把动脉瘤栓塞治疗的指征由手术高危或难以手术的动脉瘤扩大到所有的颅内动脉瘤。随着影像技术及血管内治疗材料和技术发展,血管内治疗颅内动脉瘤已取代动脉瘤夹闭术成为首选。脑血管畸形尚包括脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、烟雾病等,这些都是治疗的难点,也是研究的热点,血管内治疗技术以其微创、相对安全性在这些疾病领域获得了广泛的使用,获得了良好效果,而微创理念及血管内治疗材料的飞速发展,更使血管内治疗技术成为21世纪最引人注目的医学进展之一。

对于缺血性中风,MRI可以提供快速诊断。获得肯定的内科治疗包括抗血小板聚集、降脂、控制血压、戒烟、治疗相关疾病等措施。溶栓治疗是近年缺血性中风治疗上的一个重要进展。欧美等国家研究表明, 0. 9 u /k g的第三代溶栓药物 r t - P A在症状出现 3小时内应用可明显改善病人神经功能。但是 ,由于治疗时间窗极小且价格昂贵而难以推广。因此国际上主张应用神经保护剂。针对缺血脑损伤的级联反应机制 ,综合应用抗兴奋毒性、钙离子阻断、抗炎、抗凋亡等药物。经动脉途径溶栓可以将溶栓的时间窗扩大到6小时,而且能够准确的在病灶靶点实时进行操作,提高了溶栓后的再通率,但仍存在再出血和脑灌注压突破的风险。但是对于由于动脉粥样硬化或其他原因导致的动脉狭窄引起的缺血性中风,内科治疗尚不能完全解决动脉狭窄的问题。NASCET及ECST研究证实了颈动脉内膜剥脱术(CEA)的使用对中重度狭窄较内科药物治疗明显降低了复发率。ACST是规模最大的颈动脉内膜切除术(CEA)的临床研究,研究者发现CEA使无症状的严重颈动脉狭窄患者5年的卒中危险性降低一半,同时也显著降低致残性和或致死性卒中发生率。SAPPHIRE研究对使用CEA和CAS做了对比发现,带滤网装置的CAS在有效性和安全性方面不逊于CEA,在高危的特殊患者使用带滤网装置的CAS更值得推荐。

马朝晖
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