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马智勇 三甲
马智勇 主任医师
河南省肿瘤医院 内科

局限期小细胞肺癌的治疗

局限期小细胞肺癌的治疗

转自《肺癌患者教育手册》

      小细胞肺癌(SCLC)可分为局限期和广泛期,其中40%为局限期。由于SCLC恶性程度较高,往往早期患者即发生血行转移,多数患者不适合手术治疗。对于不能手术切除的局限期SCLC患者,应行放、化疗联合治疗,有助于延长患者生存期或有效控制症状。河南省肿瘤医院内科马智勇

 

      准确的分期是正确治疗的前提。所以,经过病理诊断后的下一步就是完善各种检查以确定肿瘤的临床分期。如CT扫描可帮助确定肿瘤的大小、位置,还能估计纵膈、锁骨上淋巴结的大小,如果检查发现这些淋巴结增大了,则可能存在转移,CT扫描同时还能包括肝脏和肾上腺的影像,因为肺癌通常会转移到这些部位。头颅磁共振成像(MRI)扫描可以用来检查脑部是否有癌转移。由于SCLC通常会转移到骨骼,所以常规也做骨扫描。另外,有时可以做的检查是正电子发射层摄影(PET)或PET-CT扫描。必要时还要进行肺、淋巴结、骨髓及其他器官和组织的活检以明确是否存在转移。

      由于局限期与广泛期SCLC患者生存期及治疗目标、治疗方式均存在一定差异,所以SCLC的分期显得尤为重要。

      人们最早使用的SCLC分期是美国退伍军人管理局肺癌研究组(VALG)制定的分期,分期的依据是病变是否能被照射野包括。该分期认为局限期SCLC的特征是:肿瘤局限于一侧胸腔、纵膈、前斜角肌及锁骨上淋巴结;不能有明确的上腔静脉阻塞、喉返神经受侵及胸腔积液。由于该分期简便易行,在临床上广泛应用。

      随着放疗技术的不断提高,放疗的照射范围有所增大,可包括对侧纵膈、锁骨上淋巴结;且回顾性分析发现,对侧纵膈、锁骨淋巴结累及和同侧胸水患者的生存率与局限期相近,与远处转移患者明显不同。因此,国际肺癌研究协会(IASLC)经讨论达成共识:局限期指肿瘤局限于半侧胸腔内及其所引流的区域淋巴结、双侧的纵膈淋巴结核锁骨上淋巴结,且无该肺的广泛转移;同侧的胸水、喉返神经受侵及上腔静脉阻塞也列为局限期。

      总的来说,VALG局限期标准苛刻,而IASLC局限期标准宽泛,很少有人对TNM分期、VALG分期和IASLC分期进行相互比较,不过一般认为,TNM分期中的Ⅰ~Ⅲ期相当于SCLC的局限期。

      那么,这么多分期标准如何来选择呢?我国卫生部医政司颁布的2011年版《原发性肺癌诊疗规范》中规定:对于接受外科手术的患者,采用IASLC 2009年第七版TNM分期;对于接受非手术治疗的患者,采用局限期和广泛期的分期方法。

局限期小细胞肺癌的治疗原则是什么?

      由于SCLC恶性程度较高,往往早期患者即发生血行转移,多数患者不适合手术治疗。但如果影像学检查显示只有孤立肺内病灶,既无纵膈淋巴结转移,亦无身体其他脏器转移的证据(基于影像学检查、骨髓活组织检查、胸腔穿刺术等)时,患者可能会从外科手术中获益。2010年首届欧洲肿瘤内科学会(ESMO)肺癌共识会议及卫生部2011年版《原发性肺癌诊疗规范》均建议:如果患者按照IASLC 2009年第七版临床分期为T1~2N0~1M0,应行纵膈镜检查;若没有发现纵膈淋巴结转移,即所谓临床I期(T1~2N0M0)患者,可施行手术切除,并在术后进行4~6个周期的化疗。

      如果纵隔镜检查获取的淋巴结无肿瘤累及,但肿瘤切除时发现周围淋巴结阳性,此时术后就应进行同步放化疗。

      如果纵隔镜提示癌细胞已经扩散到纵膈淋巴结,或肿瘤太大,抑或存在同侧胸水,侵犯周围组织等情况时,则不能手术切除。

      对于不能手术切除的局限期SCLC患者,应行放、化疗联合治疗,有助于延长患者生存期或有效控制症状。可采用放化疗序贯或同步的方式,如为序贯治疗,则推荐2个周期诱导化疗后同步放化疗。但相对于单独的放化疗,联合治疗所致的毒副反应可能更大,因此,肿瘤科医生需根据美国东部肿瘤协作组(ECOG)制定的标准对患者的体力状况进行评分。对于健康状况较好的患者,建议同时使用两种治疗;对于健康状况差的患者,可以只进行化疗或同时接受小剂量的胸部放疗。

何时进行预防性脑照射?

      颅脑是SCLC常见的转移部位,在长期生存者中,脑转移更常见。目前,医学证据已充分肯定了SCLC预防性脑照射(PCI)的作用。一项入组987例患者的荟萃分析表明,PCI使患者的3年生存率增加了5.4%。因此,局限期SCLC患者在规范化放疗达到完全缓解(肿瘤治疗有效性的判断指标之一,是指可测量的肿瘤病灶经治疗后完全消失)或接近完全缓解后应行PCI。I期(T1~2N0M0)患者经手术治愈后,应常规行PCI。

 

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马智勇
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