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马德奎 三甲
马德奎 主任医师
肇庆市第一人民医院 乳腺疾病诊疗中心

甲状腺癌

(一)、甲状腺乳头状癌;
概述;
乳头状癌是甲状腺恶性肿瘤中最常见的一种。占50%-70%。在乳头状癌灶中,1/3-1/2的病人有淋巴细胞浸润。病灶以外的正常甲状腺组织中,通常没有淋巴细胞浸润。
乳头状癌的切除标本中常可见距原发灶相当远,甚至对侧腺叶内有微播散灶,有文献报到在仔细检查时可见于90%的标本中,难以区别是腺内淋巴道播散的结果还是多中心灶肿瘤。肇庆市第一人民医院乳腺疾病诊疗中心马德奎
乳头状癌有明显的区域淋巴结浸润倾向。手术时大约50%以上的病例有明显的区域淋巴结转移。切除的标本仔细检查颈部淋巴结转移率可高达90%。
乳头状癌的远处转移通常发生在肺、颅骨和软组织。
不管乳头状癌的结构如何远处转移灶常常是乳头状和滤泡状混合或以滤泡形式为主。
诊断;
乳头状癌在临床上常有甲状腺区的孤立性结节,直径多在
1cm以上。肿块质较硬、边界不清,随吞咽功动作上下活动度小,不易
被推动,基底活动差。在B超下多呈实性肿块,少数为囊性或
囊实性。核素检查多为冷结节,少数为凉或冷结节。
隐匿性乳头状癌也不少见,近年来国内外均有不少病例报道。
但在20年前。还主要局限于尸检。隐匿癌是指直径《1cm、未能通
过体检或其他检查发现的癌;它常常是在其他疾病手术切除的标
本中经病理检查才得以诊断的;或隐匿癌已有颈淋巴结转移,通过
颈淋巴结活检才能诊断。颈淋巴结肿大常常是已有淋巴结转移隐匿性乳头状癌的唯一临床表现。有报道隐匿癌伴颈淋巴结转移者高达57%,且其术后10年生存率远低于因其他甲状腺疾病手术发现者。因此,对颈部淋巴结肿大,尤其是颈内静脉淋巴结肿大
者。要警惕甲状腺隐匿癌的可能性。也偶有这样的病人,一开始即表现为肺或骨转移。后证实是不典型的乳头状、滤泡状甲状腺织织,才表明转移癌是来自甲状腺。甲状腺内有一隐匿
性原发灶存在。
那些通过体检或其他铺助检查(不包括病理检查)发现的甲状
腺癌,即使肿瘤直经在1cm左右,也不能称之为隐匿癌。把这种癌
称为微小癌较为合适。
治疗;
乳头状癌以手术治疗为主,辅以术后甲状腺激素和I131治疗。
手术方式应按肿瘤分期而定,但存在不少争议。主要争议有两方面:
1、  甲状腺腺体的切除范围应是多少;
2、  是否行颈淋巴廓清术。
欧美文献强调手术治疗不必行颈部淋巴廓清术,以甲状腺全切除为治疗原则。其理由为;1、乳头状癌多中心性发生率高;
2术后复发主要是初次手术放过了腺内转移;
3、做与不做颈淋巴廓清,病人术后l0年生存率无大差别;
4、可避免腺体内残留癌转化为未分化癌;
5、利于术后I131检测和治疗。
但我国和日本多数学者主张行甲状腺次全或近全切除和颈淋巴廓清术。这样做可以减少并发症(甲状腺功能减迟和喉返神经损伤)的发生及避免颈淋巴结复发再手术。
因此。甲状腺癌发展过程中,甲状腺内转移和淋巴结转移都应引起重视,在选样手术方式时,应根据肿瘤的病理情况,即肿瘤的分期酌情而定。术中的冰冻切片一般对于术选择有指导意义。
临床分期与治疗;
I期癌(隐匿或微小癌):甲状腺内的小结节、尤其是青少年患者,或发现不久的孤立结节、都必须立即予以切除。如肉眼观察无癌肿可疑,颈淋巴结亦无触及者,一般仅需作同侧甲状腺的次全切除.保留后面的包膜或仅保留少许甲状腺组织。一旦术后石蜡切片证实为癌也可不必再次手术,但如临床怀疑或针吸活检证实为甲状腺癌者一般应作病侧甲状腺叶的全切除。食管气管旁沟沟内的淋巴结也应当情除。这较甲状腺次全切除效果更好。尽管隐匿癌和微小癌的颈部淋巴结转移比较常见,但若不伴有颈部淋区结肿大,或术中冰冻切片证实肿大淋巴结并非有癌转移者。一般认为无需做预防性颈淋巴结清除术。
II期癌:此期宜做患侧甲状腺叶除。对侧腺叶大部切除或近
全叶切除,加保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经的简化颈清扫术。
但若肿瘤为包膜内型.不伴有颈淋巴结肿大者,也可不做预防性颈
清扫、术后给予甲状腺制剂.以抑制TSH分泌,减少其对甲状腺的刺激,可降低复发率。
III期癌(原发灶或颈淋巴结巴粘连固定):手术切除除应更彻底。
切除范围应包括患侧甲状腺叶和对侧腺叶的次全除术。加同侧经典颈清扫
(连同颈内静脉和胸锁乳突肌的整块切除),对侧颈淋巴结肿大时。应同时行简化颈清扫或 II期颈清扫。实践证明,III期癌经彻底切除后,10午生存率仍可达80%以上。
四期癌(已有远处转移):目前的观点更趋于积极手术。切除全部甲状腺和双侧颈淋结清扫。对远处转移灶,尽量切除除,不能切除转移灶,术后行I131扫描。若肿瘤有摄碘功能,则以I131治疗。若无摄碘功能、服甲状腺制剂(以不引起医源甲状状腺功能亢进为度)。以抑制TSH分泌.使转移灶缩小。至少使其生长速度减慢。对不摄腆的转移灶.有人主张试用TSH来刺激共摄碘能力,经I131扫描证实其有摄碘能力后,再用I131治疗。
总之,对于乳头状甲状腺癌,虽有些病人的病期已晚,仍应持积极的态度行手术治疗,切除病变后,不少病例仍望获得较好的疗效。
预后;
甲状腺乳头状癌与其他病理类型的甲状腺癌相比预后是最好的。多数研究者指出乳头状癌总的术后10年生存率为90%左右。但也有认为乳头状癌预后不佳者也不少见 。该类癌的预后主要与以下因素有关;
1、  病人的年龄和性别,年龄在45岁以上的男性预后较差。
2、肿瘤组织分级,一般将分化型甲状腺癌分为3级:
1级,高分化;II级,中分化;III级,低分化。高分化者预后最好,低
分化者预后最差。
3、病期的早晚,包括病灶的大小、浸润及转移程
度.I、II期者预后较好,三、四期者预后较差。预后的好坏似与肿瘤的结构成分关系不大,—些文献报道预后也不受手术方式的影响。

(二)、甲状腺滤泡状癌;
概述;
甲状腺滤泡状癌占所有甲状腺癌的5%一20%。在流行性甲状腺肿地区,滤泡状癌所占的比例大一些。病人就诊时的平均年龄为45—50岁,较乳头状癌的平均年龄稍大一些。但也有不少文献技明,滤泡状癌病人就诊时年龄在35—40岁之间。女性患者是男性患者的3倍。70%的滤泡状癌分化较好,有完整包膜者不易与滤泡状腺瘤鉴别。细胞内DNA含量测定可能有助于鉴别诊断,低分化型约占15%,癌块常较大(超过3cM),多见于40岁以上的女性。由嗜酸性细胞构成的嗜酸性细胞癌在滤泡状癌中占3%一9%,预后不佳。由透明细胞构成的透明细胞癌,比较少见.恶性程度较高。滤泡状癌侵犯淋巴系统较少,就诊时的淋巴结转移率约在10%以下;但侵犯血管较多,就诊时远处转移率(血道转移)达
15%一20%;也有极少数病例可在腺体内播散形成卫星结节。滤泡性癌是甲状腺恶性肿瘤中摄碘最多者,癌组织中TsH受体量约为正常甲状腺组织的70%,这2个特点应用于治疗。
诊断;
滤泡状癌的临床表现与乳头状癌类似.但癌块一般较大,较少局部淋巴结转移而较多远处转移(转移至肺、骨、肝等处),而且有远处转移灶较原发灶的发现为早。
滤泡状癌的诊断主要靠病理诊断.但病理学诊断有时也相当困难。甲状腺穿刺细胞学检查常难以区分良性滤泡性腺瘤和滤泡状腺癌,其假阴性率在20%以上,快速冰陈切片时误诊为良性腺瘤者亦可达20%。包膜、血管(包括癌块内微血管)、淋巴管浸润是恶性的指标,但并非所有的标本中都能见到,因此,对所有呈滤泡
性结构的肿瘤,即使细胞学或组织学检查结果为良性。仍需提高要警惕,血清Tg水平对诊断有—定帮助,肿瘤细胞DNA含量及其倍体测定也可作为辅助指标,CEA 阳性率约35%.雌、孕激素受体测定有时也试用于鉴别诊断.但阳性率不高。
治疗;
滤泡状癌的手术治疗原则与乳头状癌一致.似也有其特殊方面。一般而言,对滤泡状癌甲状腺切除应力求彻底。已确诊者行患则腺叶加峡部切除,对侧腺叶至少大部分切除,最好作全切或近全切除;不能肯定为恶性时,也以患侧腺叶加峡部全切除为好。可减少再次手术的难度。颈淋巴结巴已有转移时应清扫颈中区淋巴结。颈中区以外淋巴结肿大时予以摘除;但滤泡状癌的局部淋巴结转移较少见,实际上需要清扫须淋巴结者在10%以下。滤泡状癌的生物学特性(摄碘、肿瘤细胞富有TsH受体)决定了手术后的I131治疗和TSH抑制治疗(给于甲状腺素)是其治疗的重要组成部分、I131治疗不仅对可能残留的原发癌有效.对局部复发和转移也有良好作用,但其前提是最小甲状腺残留量(残留量为零最理想),有效
多量腺组织残留时,必须先作残留腺体的杀灭治疗,然后I131才能作用于肿瘤组织。必要时.加用“Co或高能X线对无法彻底切除肿瘤作外照射也有一定的帮助。
监测;
甲状腺滤泡状癌和乳头状癌术后均需要严密随访观察和监测,经过细致的体检和有关的辅助检查,可以及时发现复发和转移的病灶,进行相应的治疗,近几年来把血清Tg的测定作为分化型甲状腺癌的重要监测指标,一般术后2年内每6个月复查血清Tg一次,以后每1—2年复查一次。滤泡状癌病人,如果已行甲状腺全切除或术后用I131杀灭了残留甲状腺组织,血清Tg水平应该为o。如大于0,提示有癌转移灶或残留。乳头状癌病人若血清Tg含量大于10 ug/L,提示有癌复发或转移的可能,应严密检查,寻找病灶。
预后;
滤泡状癌的预后较乳头状癌差,但总体而言还属甲状腺癌中预后较佳者。文献报道10年生存率为30%一60%。影响预后的因素是;
1、  有无完整包膜;
2、  癌组织分化程度;
3、  是否侵犯癌块以外的血管;
4、  有无远处转移。
如4项均有利于预后,10年生存率可达80%以上。

(三)、儿童和青少年分化型甲状腺癌
概述;
甲状腺癌占全身恶性肿瘤的比例高于成人,目前对甲状腺癌的诸多方面如在病理学、治疗、随防和预后因素等存有争议,在手术的类型、范围、I131治
疗的作用、甲状腺激素抑制疗法和外照射治疗上,观点颇不—致。
尤其对儿童和青少年甲状腺癌的治疗方面更有异议。
病因;
甲状腺癌的病因仍然不清。自身免疫性疾病可伴发甲状腺癌
据研究儿童滤泡状甲状腺癌同时存有有桥本甲状腺炎和Graves
病。此后也有认为乳头状癌易发生于桥本病者及甲状腺癌易发生
于有放疗史的人。1949年Quimby和Werner报道甲亢的放射治疗后可能会发生甲状腺癌,1950年这一看法已基本确定.并提出外放射剂量超过3Gy即构成
危险,这个危险剂量范围达到15Gy,在外照射后到癌发生,其潜伏期长短不一。有人认为,放射线导致基因组发生损伤,使得某些细胞更易于受致癌物的激发。在这预先DNA损伤的背景条件下,这些细胞就发生恶性转化。儿童和青少年患者显示出对低剂量放射线更有敏感性。TsH刺激导致甲状腺癌的确切机制尚不清
楚,然而,甲状腺在人体幼年时生长迅速,受TsH的影响非常大。基于此,用甲状腺素抑制TsH刺激,就作为儿童期受外照射后可能发生甲状腺肿癌的预防措施。总之,放射线的外照射和TsH刺激是现代认为导致或促发儿童甲状腺癌的最大可能性因素。癌的发生必须有DNA发生改变,在婴幼儿和学龄前儿童.甲状腺细胞有丝分裂率高,外照射导致基因组损伤,在这一背景下、TSH对细胞活性的影响、若再加其他因素的作用就可能进—步使细胞发生突变。病理;儿童期甲状腺癌70%—80%的病例是单纯乳头型或乳头成分占优势的癌。近代研究发现乳头状与滤泡状混合癌占病例的73%,并认为滤泡状成分是由乳头成分变异而来.因而此类应归乳头状癌.纯乳头状痛占11%.纯滤泡状癌占9%,髓样癌占7%.没有发现未分化癌的病例。Kodama等人从一组儿童甲状腺癌中观察到,多数儿童甲状腺癌呈多灶性生长。这些病灶为多原发灶还是腺体内的转移灶,目前还不能区别.但有人认为原发灶更趋向于纤维化。
诊断;
儿童甲状腺癌的表现通常是以甲状腺肿块或颈部淋巴结肿大
(或二者均存在)为先躯,女性多见,男女之比为l:2.9。诊断时颈
部淋巴结转移和远处血行转移更为常见。儿童和青少年病人出现
孤立性甲状腺结节者,多可能是癌,其癌发生率为20%一80%。
细针抽吸细胞学检查有高达90%的诊断率。血清T3、T4、TSH、抗甲状腺球蛋白抗体(ATAS)和抗微粒体抗体(AMAS)对诊断甲状腺癌价值很小,当然.在怀疑有甲状腺炎时有价值。
碘和锝扫描有一定意义,TC99m和I131是极好的显像剂。对所有病人应行胸部拍片检查,以确定有否明显肺转移和气管受压椎移情况根据可选则CT检杏,以进一步了解气管、食管受侵情况,软组织受侵与否、颈部和纵隔的肿瘤范围。
治疗;
儿童和青少年甲状腺痛的手术治疗必须考虑到甲状腺内呈多
灶性可能及颈淋巴结和远处转移率高等因素。目前对手术切除他范围仍有争议,多数学者主张甲状腺手术以做近全切除为妥,不做甲状腺全切除术。其理由主要是甲状腺全切除术后甲状旁腺功能低下的危险性大,处理永久性甲状旁腺功能低下困难更大,由于需要
大剂量的钙和维生素D。常常使血清钙升不到2.2mmonl/L以上,
病人长期处于慢性低钙状态。做次全甲状腺切除时,甲状腺床处残
留甲状腺组织,若癌复发或出现转移灶,则可用的放射碘放射治疗。
以便根除残留甲状腺和治疗转移复发灶。故儿童甲状腺癌以近全切除甲状腺为
好。这样永久性甲状旁腺功能低下可明显降低。颈淋巴结行改良
颈清扫术,即原发病灶侧、气管前、气管旁、上中下颈静脉鞘和副神
经区域均清扫之,保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经。术中要探
查对侧情况,气管前和气管旁淋巴结应予清除。术后6周不用甲状腺素
替代治疗,而可行I131全身扫描,若扫描发现有残留病变,应给
予I131内照射治疗,以后按6个月复诊检查一次。在
扫描或用放射碘治疗后6周时间.再给病人甲状腺激素治疗。外放射不常用,化疗效果也不好。
预后;
儿童甲状腺癌预后较成人差。主要问题是颈部复发、区域淋巴结转移和远处转移
病人用I131治疗复发有良好效果。
总之,对儿童乳头状和滤泡状癌,即使它有广泛转移,其预后也是较好的,关键在于第1次手术的彻底性。近全甲状腺切除,既能保留甲状旁腺,防止水久性低血钙,又能较彻底切除病灶。并包括切除区域淋巴结;因此,近全甲状腺切除术是治疗儿童甲状腺癌的较
佳术式。有局部复发者可放射治疗。关于甲状腺癌的再手术问题;
与其他恶性肿瘤相比、甲状腺癌的再手术率较高、在30%一40%之间。
再手术的病人,首次手术多在他院实施。再手术的原因主要有2个方面;
一是甲状腺癌复发;
二是第1次术式选择个当不当而造成癌灶残留或可疑残留。
甲状腺癌的再次于术难度较大,并发症发生率高。因此,对甲
状腺癌再手术的适应证、术式选择等问题专门提出探讨很有必要。
(一)、再手术的适应证
1.原发癌残留 首次手术方式不当或切除范围不够时可导致原发灶残留。
首次手术行肿块切除、腺叶部分切除腺叶次全切除者残癌率高于全切患者。因此,根据首次手术时肿瘤的病理情况,考虑是否再行手术,即有选择地行再次手术。首次手术时肿瘤直径大于4cm、侵犯了甲状腺包膜或肿瘤为多原发灶的病例应再手术.否则不宜急于再手术,可严密随访观察。
2.颈淋巴结转移灶残留 据统计分化型甲状腺癌的颈淋巴结
转移率为60%左右。如首次手术时颈淋巴结清扫不彻底(如有的仅行肿大淋巴结摘除术)或首次误按良性疾病手术时,就有可能导致颈淋巴结残留。致颈淋巴结转移灶残留。
再次手术补充淋巴结清扫的指征为:
1、  首次手术时仅摘除了肿大的淋巴结,术后病理证实摘除的淋巴结转移度为100%者。
2、  首次手术时肿瘤直径大于 4cm,侵及甲状腺包膜或包膜外组织,以及肿瘤分化程度较差又未行颈淋巴结清扫者。
因为多数文献报道甲状腺癌颈淋巴结转移的高危因素是:
肿瘤直径大、分化程度差、侵犯甲状腺包膜或包膜外、临床症状明显、男性以及病人年龄大于40岁。

二、再手术的术式选择;
1.颈淋巴结阴性,原发灶局部切除后再手术的方式临床上甲状腺一叶癌,选择全甲状腺切除,或包括肿瘤在内的腺叶切除目前仍有分歧,但均认为任何局部切除手术都是不彻底的手术;因此,对于颈淋巴结阴性、原发灶局部切除的患者,应再次手术,至少切除残余腺叶及狭部。若首次手术时肿瘤直径大于4cm,已侵犯甲状腺包膜或肿瘤是多灶,还应切除对侧腺叶的大部及患侧的颈部带状肌,但是否包括颈淋巴结清扫,意见也不一致。虽然国内外学者多不主张作预防性颈淋巴结清扫术,但再次手术时属特殊情况,因首次手术的创伤性炎症会导致颈淋巴结肿大,这些肿大的淋巴结临床上不一定能发现,术中探查发现时又不能确定其是否为淋巴结转移。在这种情况下,有人主张行颈清扫术。目前认为、取
几个较大的淋巴结作快速冰冻切片检查,若为癌转移淋巴结,行功能性颈清扫术;若为炎症反应性淋巴结;则终止手术,如此做则较为妥当。
2.颈淋巴结阳性,原发灶局部切除后再手术的方式;原发灶局部切除后就有再次手术的指征。但若术后颈淋巴结进行性增大(炎性淋巴结多在炎症消除后自行缩小),则再手术的指征更明确。
冉次手术包括原发灶的补充性切除和颈淋巴结清扫术。甲状腺的切除范围与上述第1种情况相同。颈淋巴结清扫术式的选择依转移淋巴结的情况而定。如果肿大淋巴结不多,未累及淋巴结包膜以外,可以作功能性颈清扫术;如果转移灶累及颈内静脉和周围重要器管,应行经典的颈清扫术。
3.术后癌复发的再手术方式; 甲状腺癌术后复发病例屡见不鲜,复发的原因是医源性癌种植和隐匿癌灶的残留。复发的部位通常是甲状腺内(包括对侧腺叶)、患侧颈区和切口。发现癌复发时,只要没有手术禁忌证.应及时再次手术、再次手术以切除复发灶为主。喉返神经受癌肿侵犯时,可予以切除,保护好对侧的喉返神经。如双侧喉返神经切除时、应作永久性气管切开。也有人将喉返神经人入喉处的断端与部分迷走神经来吻合、但疗效不肯定。
4.对侧颈淋巴结转移的再手术方式; 术后对侧颈淋巴结转移时应行对侧颈淋巴结清扫术。一般主张行功能性颈清扫术,如需行经典颈清扫术时,应尽量保留颈内静脉(在患侧颈清扫时切除了患侧颈内静脉的情况下),至少应保留颈外静脉,应该静脉与颈内静脉在腮腺内有交通支,通过此交通支静脉回流可以代偿。在做对侧颈清扫时.若发现对侧甲状腺叶内有癌灶或可疑癌灶,应切除对侧腺叶大部或全部。即使作全部腺叶切除时.也应保留后被膜,以免切除甲状旁腺而导致术后严重的低钙症状。
恶件肿瘤治疗原则是发现肿瘤应尽早手术,甲状腺癌患者有
明确的再手术指征时,也应遵循上述述原则。2次手术间隔时间越
短,癌灶增长和近处转移的机会就越少。但有2种情况应值得重
视:
一是首次手术后,无论是甲状腺局部切除术还是不规则的颈清扫术。都有不同程度的创伤性炎症反应、创面及其周围组织水肿粘连,组织间界线不清,正常组织也不易辨认.组织的炎症和水肿在术后2周内最明显。
二是大多数甲状腺癌分化较好,恶性程度较低,在短期内不会有明显的病情进展。鉴于上述原因,再次手术的时间最好在1第1次手术后1周之内。

三、再手术疗效评价;
大多数甲状腺癌恶性程度较低,病情进展较慢。不少患者首次
处理不当,常常还有再次于术的机会.不能轻易放弃。有资料表明:因对侧颈淋巴结转移而再次手术的甲状腺癌 患者,其5、10、15年生存率分别为95%、85.6%、81.7%。说明甲状腺癌的再手术仍可以取得良好的效果。甲状腺癌淋巴转移和远处转移;
甲状腺的淋巴引流主要是颈中部和颈深下颈静脉淋巴链.纵
隔淋巴结也是甲状腺的主要淋巴引流之一,当然,前上纵隔喉返神
经周围淋巴结也容易发生转移。颏下和颌下与甲状腺间无典型的
淋巴引流道,一般认为扪查无异常者,不必清扫该区域。该处若有淋巴转移,均属远处扩散。颈淋巴结转移发生于年轻患者较年老者多见。
颈淋巴结转移与甲状腺肿瘤大小无相关性。滤泡状癌颈淋巴结转
移少见,预后差。未分化癌颈淋巴结转移较常见,它更易侵犯颈部
的软组织,这时要切除颈部淋巴结较困难。相对来说,分化型甲状
腺癌颈部转移的淋巴结可以活动,而未分化癌转移到颈部的淋巴
结团固定。
分化型甲状腺癌颈部淋巴结转移生物学意义不十分清楚,有
认为出现颈淋巴结转移者病情严重,有的则认为有利,然而难以拿出全面而有力的证据去解决这些争议。因为 一般临床医师对发现
淋巴结有转移征象者.常采用更广范围的切除,这当中又很难把甲
状腺外已有侵犯并有淋出结转移的病例但独分离出来。,故评价标准难取一致。临床上确实发现分化型甲状腮癌有淋巴结转移,这些
淋巴结是分离状的,可活动的.一直持续许多年不向其包膜外膜,
散.有时经过长达30年的“休眠”状态,才发生肿大,据Attie的经
验、气管周围的癌性淋巴结比颈静脉鞘淋巴结有更大的浸润其做为组织倾向。近代研究发现病人有无淋巴结转移2组的生存率等方面无区别,仅转移淋巴结有包膜外侵犯者,预后明显差。即使
分化型甲状腺癌已侵出甲状腺包膜,术后也不大影响生存率,甚至
不能作彻底切除也有长期生存的可能。
分化型甲状腺癌的远处转移率为10%一50%,—般来说,分化型甲状腺癌发生远处转移者依据其肿瘤范
围、组织学类型而不同。乳头状癌少,滤泡状癌和嗜酸性细胞癌较
活常见。总计乳头状甲状腺癌在作出临床诊
断时.远处转移率为1%,而滤泡状癌在作出诊断时,其远处转移
率为 3一5%;以后再发发生远处转移者,全部分化癌是4%一20%。
转移主要是发生在肺、骨骼、肝脏。肺转移的治疗主要是用放射
性碘,肺部转移年轻人治疗效果远比年老者好。胸片正常的病人,实际已有l/3病人已有转移,肺CT较胸片在发现肺部转移灶方面更为敏感。肺转移有2种形式.
即细点状形和局限型肺浸润,前存较后者易于治疗。前者较后者常伴肺门
成纵隔淋巴结肿大,胸膜有渗出。
一般肺部转移灶对放射碘的摄取阳性率约为50%,研究者认
为乳头状甲状腺癌肺转移的患者.放射碘摄取阳性率为60%。而
滤泡状癌肺转移灶碘摄取阳性率为64%。
转移灶对放射碘的摄取率并不一致,—般情况下.年轻患者.组织学
分化好的肿瘤及免疫组化检查肿癌组织内存在有T4及T3患者
均摄碘量大,扫描图相显示强。有些病人初作放射碘检查显示强的
摄碘能力,而后摄碘变弱或不摄碘,这表示该病恶化。—般分化型甲
状腺癌肺转移能够用放射碘根治。如果转移癌能够浓集碘,其预后比
不能摄碘者好。研究指出该类癌的生存率与根治这种癌所需的放
射碘量相关。如果肿瘤不能很好地浓集放射碘,即使症状在治疗后
方有暂时缓解,生存时间也不会长。肺部转移癌不作治疗者、很少能
长期生存。
许多报告表明分化型甲状腺癌肺转移早期治疗能改善
其生存率。尤其是胸部平片为阴性,而能摄取放射碘者,预后是比
较好的。有些肺转移的病人用放射碘治疗后能够生存20年之久。颅
骨转移者,用放射碘检查不摄取碘性有时需手术切除.以获姑息性
疗效,这样可缓解剧痛和预防病理件颅骨骨折。

关于I131治疗;
I131的治疗剂量取决于肿瘤组织的吸收量,此外,应在力求达到治疗目的的同时尽可能减少其副作用。有关I131治疗剂量仍有分歧,有人主张小量多次。也有主张采用冲击量治疗的。理由是:用I131治疗后,肿瘤组织的摄I131率下降,再次治疗相当困难。由于I131治疗时癌肿组织通常很少,无法计算其体积,癌组织吸收的量也就难
以肯定,所以治疗剂量的选择很大程度上还要根据病人的全身情
况、手术时癌肿的分期、癌肿的组织学分型和医帅的经验来定。
第1次I131性治疗在手术后2—4周给予,此期间内源件TsH分
泌已有明显增加。首次治疗通常是预防性,以后仅在监护和追踪过
程中发现复发、转移时进行。治疗后扫描中发现的复发及颈、锁骨
上和纵隔内的孤立转移灶应力求切除、I131治疗一般不作为甲状腺
癌的单一或姑息性治疗措施。

由于正常甲状腺组织的摄碘能力高于癌组织,I131在正常甲状
腺组织缺如或仅有极少量(双侧甲状腺近全切除)时才能充分发挥
其作用;如果治疗时有较多正常甲状腺组织存在.需再次切除或事
先用I131杀灭之。为增加癌组织内I131的吸收量,治疗前应停用甲
状腺激素治疗至少2周,刺激内源性TSH分泌和释放.如能在治
疗前测定皿清TSH水平(正常时TSH<10mU/L)更好。内源性
TSH不足时可酌情用牛TSH。最后对大多数肿瘤的非于术治疗
都适用的“最小残留量(minimalrest)”。即尽可能事先切除原发
灶缩小肿块的原则也适用于I131治疗.

内分泌治疗;
甲状腺激素可抑制脑垂体前叶TsH的分泌.从而减少其对甲
状腺组织的刺激作用,使甲状腺组织的生长或癌灶处于抑制状态。
因此临床上采用甲状腺激来预防和治疗甲状腺癌术后复发和肪转移。一般认为甲状腺激素对来源于甲状腺滤泡的分化型癌有一定
疗效,而对非来源于甲状腺滤泡的其他恶性肿瘤(髓样痛、恶性淋
巴瘤、肉瘤等)和未分化型癌疗效较差。也有用甲状腺激素治疗后
肺转移灶消失的报道。目前经观察甲状腺激素治疗分化型甲状腺
癌的复发灶或转移灶的效果是肯定的。但在较满意的根治术后意
在预防复发所采用的治疗,疗效尚难肯定。常用的甲状腺激素制剂
有L-T4(左旋甲状腺素),初始剂量为0.24ug/(kg·d).以后根据
情况调整。其效能较肯定.无副作用;干燥甲状腺片剂80一120mg/d
可分2—3次服用,剂量可因机体耐受情况而异,以不产生
临床甲状腺功能亢进症状为宜,可终生服用。应用的甲
状腺片量,以病人血清FT4和FT3达正常值的上限,TSH在0-1mU/L
为临床最佳状态、这时所用的甲状腺片量为最佳剂量;因
为这个剂量下,使病人处丁亚临床甲亢状态,该状态下.对甲状腺
癌的治疗能达到较理想的效果。
近年来,试验及临床研究证明雌激素也影响甲状腺的生长。有些研究发现,正常甲状腺组织中和甲状腺肿瘤组织中可查到不同含量的雌激素受体.雌激素通过受体直接作用于甲状腺,影响其生长。甲状腺乳头状癌雌激素受休阳性率高达44%。因此,有人认为
甲状腺乳头状腺是雌激素依赖性肿瘤。对于一些晚期或转移癌
可试用药物与雌二酵竞争结合肿瘤的雌激素受体,从而抑制肿瘤
生长。目前常用的药物是三苯氧胺(tamoxifen);每日口腹两次,每
次20 mg。用药时间根据病情需要而定。主要用于雌激素受体阳性
仟者。三苯氧胺副作用很小,偶尔可出现轻度胃肠道反应。由于三苯
氧胺用于治疗甲状腺癌的时间不久,其疗效如何尚需进一步观察。
Crile开始(1955年)应用甲状腺激素正规地治疗转移性甲状
腺癌,获得成功,与其他报告相比较,肯定抑制疗法对甲状腺癌的
某些类型有治疗作用。
当今,对甲状腺激素缺乏症行替代疗法业已确立,抑制疗法对最常见的甲状腺癌的治行已为临床常识,抑制疗法也广泛用于非恶性甲状腺疾病的诊断与处理。

甲状腺激素的抑制疗法
TSH调节甲状腺激素的合成、分泌并维持甲状腺的形态大
小。过多的TSH分泌会导致甲状腺肿大。它是由甲状腺的增生和
肥大,并且也可由致甲状腺肿的病理学因素所致。当TSH分泌受
到抑制时.甲状腺就停儿分泌T4和T3,时间长了.甲状腺就会萎
缩。TsH分泌反过来也可由血游离T4和T3浓度来调节,若FT4
利FT3达到生理值上限时,TSH分泌就被抑制.当然,FT4、FT3下
降时就不再抑制1TsH的分泌了。以上现象称为负反馈抑制现象,
垂体内分泌TSH的细胞,其分泌TSH受抑制是T4与该细胞核受
体结合所致、在甲状腺疾病的处理中,给予外源性甲状腺激素抑制
TSH分泌可以达到诊断和治疗的目的、不过,该方法用于诊断是有限的.主要是用于治疗甲状腺肿、良性甲状腺结节和甲状腺癌。
长期抑制治疗最主要的适应证是甲状腺癌。1955年crile指
出,转移性乳头状甲状腺癌应用抑制疗法后可以消退。这一辅助治
打已获得医家的广泛接受、现已正规应用于临床。不仅用于治疗有
明显转移的乳头状癌和滤泡状癌,而且也用于防治肿瘤的复发和
出现隐性转移灶。该疗法的有效性是在于甲状腺癌固有TSH受
休,而其转移灶亦是依赖TsH的,抑制TSH就产生不利于肿瘤生
存和生长的环境;当然,不是所有转移性甲状腺癌都适宜抑制治
疗。而部分转移性滤泡状癌可能是有功能的和自主性的.如果肿大
到一定程度时,它可以产生甲亢,该类肿瘤主要分泌T3、用外源性甲
状腺激素抑制有功能的转移灶难以奏效,因患者的内源性TSH已
被他所患肿瘤分泌的T3抑制了,故再行抑制治疗无效。这些病例
的病变是危险的、因为给以外源性甲状腺激素后,循环中的甲状腺
激素浓度增加,会加重甲亢。未分化甲状腺癌、髓样癌和甲状腺淋
匹瘤是非依赖TSH的.尽管对这些类型的甲状腺癌用抑制治疗不
可能成功,但若用抑制治疗也是安全的.无明显毒副反应。况且对
这些无功能的甲状腺恶性肿瘤采用抑制疗法无发生甲状腺危象的
危险.偶然也会显示出有益性。
对甲状腺癌应用抑制疗法最主要的是抑制肿瘤发展,术后常
规应用抑制治疗,据对许多甲状腺癌病例的观察,明显有利于患者
长期生存。并能防止或抑制该病的复发和转移。
作为替代疗法.是用甲状腺激素抑制TSH分泌而达到欲求的
水平.同时又能避免发生甲状腺毒症,做到达—点可能有难度。以
前也介绍过高敏性TSH测定法,认为TSH完全受到抑汾的标志
是静脉注射TRH,而TsH无反应,从TRH试验的经验看,显然
有些病人所需用的甲状腺激素量应超过通常用的替代剂量方能达
到TSH分泌的完全抑制。当应用高敏性TsH测定时.如果确定
TSH已达到完全抑制,TRH试验则可能诱发反应(而原来的检测
办法是不能的)。TSH分泌有24小时的节律性.早晨和晚间其数值较
一天中其他时间为高。如果是不完全抑制,早晨抽血检查则能发现
TSH。若TSH在早晨抽血检测时不能发现,则TSHI的“夜潮”也
不会看到,这时作TRH试验也无TsH分泌反应,以此敏感性
TSH测定可指导制定能充分抑制治疗甲状腺癌的方案。如果完全
达到抑制TsH的分泌。也会有不同程度的甲状腺毒症,这是要付
出的代价。然而,只要维持在亚临床型甲亢表现,就会产生一个不
利于转移癌细胞生长的环境。这样在价值上.它已超出长期亚临床
型甲状腺毒症给病人带来的不利因素。
如果T4或T3数值或二者值超过正常范田,而TSH充分被抑制
再测定游离T3、T4、(用平衡分析法测定),也确实高时.应根据
患者具体病情确定减少或不减少甲状腺激素的用量。对用全身扫描或示踪技术检查没有发现有甲状腺癌转移征象的病例,所用抑
制剂量已表现出明显的甲状腺毒症者,再继续应用该剂量即无根
据,也不必要。在另 一方面,对已有明显转移的病例,稍有甲状腺毒
症反应是可以接受的。因为该病的严重性,用这样的辅佐治疗是重
要的。并需连续治疗,必要时可用B-肾上腺素能受体阻滞剂控制甲
状腺毒症。

替代疗法的维持
在治疗原发性或中枢性甲减方面,若使用的维持剂量恰当.在
实验监测中甲减和甲亢及其临床症状均不应存在。不过,不典型甲
亢的症状之一是失眠,胃肠道反应、体重增加亦可能有.尤应注意
病人有温热感,脉博在90次/min以上。若有反射性加速者,表明
有轻度甲亢存在。而有顽固性眼睑下垂、深肌腱反应轻度延迟者表
明替代疗法不完全。在替代疗法中、对以下的病人可能检查T3是
不必要的。在T4与T3间偶有出现矛盾的结果,这些病例中,T4值
趋于轻度升高,T3值可在正常范围。对这些病人,为维持正常T3
有必要使T4轻度升高。后者由病人的代谢状态和TsH值来决定。
不过,替代疗法的恰当性并不单从血T4、T3值来判定.测定TsH
是相当重要的。对原发性甲减用甲状腺素替代治疗时应检测
TsH,并使其恢复正常,要避免其受抑制。老的TsH测定方法并不能区分TSH是生理性低或是受到了抑制而低。高敏性的TsH放免测定法,它能区分
TSH是生理性低或其受到了抑制,以检测治疗使TsH维持正常
水平。以肯定过多的甲状腺素不是循环中固有的而是病人接受了
替代疗法所致.重要的是,长期不能被认识且对人体有危险的亚临床型甲亢(导致骨质疏松、心脏异常收缩间期和许多肝脏的酶及蛋
白质异常)现在可以发现了。然而,高敏性TsH测定的经验至今还有
限,不过,这些测定在将来监测甲状腺素治疗上有重要意义。在甲
状腺素替代治疗中,可据TsH受抑制情况来减少所用甲状腺素的
维持剂量。在大多数病例中。T4和TsH值是一致的。当T4升高、
TSH下降时,就要减少替代用量。在新的平衡确立后,再检查病人
的临床表现和血生化指标。若游离T4、游离T3正常,似乎可精心地观察应用这一维持剂星作治疗。不过在以后的时间内还要作
TSH测定。TRH实验是不可能获得更多资料的。在检测中,如果
TsH仍受抑制,应采用更低的试用维持剂量。另一方面,对甲减病
人替代疗法一般用一持续不变的甲状腺素用量。应当注意、冬季人
体TsH分泌可显示增高,如果TSH检测较前增高.其原来所用替
代疗法的剂量不需要改变。即使偶然可以发现抗甲状腺的自体抗
体,也不需要改变所用替代治疗中的甲状腺素剂量。

 

长期抑制疗程中的诊断性扫描问题;
对于甲状腺癌。长期行抑制治疗期间,应定期作全身性核素扫
描.以寻找转移癌灶的情况,因这些癌的大多数依赖TsH,要检出
摄碘癌灶必得使TSH出现再分泌,要达到这样的目的与检查要
求,需短时间中断抑制治疗,这当中,TSH出现于全身.当然就会
促使转移灶生长。不过.要把这一增长限制到尽可能低的程度。几
年前,对内源性TSH己达到抑制的病例,为使其复发灶或转移灶
摄取核素碘,作全身扫描前,用牛TSH做1-3次注射,然而,牛
TSH的注射不能使转移灶或夏发灶达到最大程度的兴奋以摄取
放射碘,并且多数病人还会引起过敏反应。再加上牛TSH在人体
内很快就转化而失效,并作为抗体影响其效果,因此牛TSH仅限
于少数的重复检查时应用。用TRH口服可有效地增加放射碘的
摄取,但TRH口服量大,费用太高,应用受限。所以,多数研究中
心都是采用中断外源性抑制治疗—段时间,允许内源性TSH分
泌,以刺激放射碘的摄取量,
长期应用抑制治疗,停服外源性干燥甲状腺制剂后,甲状腺功
能的恢复需要1—3个月:尽管某些人TRH分泌可出现长期的抑
制、但垂体TSH分泌通常重新恢复是在2—3周之内。当用干燥甲
状腺制剂或甲状腺激素治疗达到抑制后.再停服该药达6周,有功
能的甲状腺肿瘤或转移灶方能摄碘、另—方面.在用T3做抑制治疗时,
停药后不超过10天.TSH分泌就恢复。要做扫描检查在停用T3后2周即可。这样得到的扫描图像与停药4周后一样清晰。
由此看来,停用T3超过两周做扫描是不必要的。故有许多研究中
心对完成人体的扫描性诊断用以下的方案。
在做扫描前,若用甲状腺素需停药6周,而用T3 25ug每天
2—3次口服作替代者,扫描前仅停药2周。当T3突然停用时,
TsH分泌恢复不超过10 d,这时作检查,TSH水平已达令人满意
的水准。病人不用药的第1周,—般无症状。但值得注意的是,这
时扫描会有甲减表现。如果经扫描发现了癌转移灶,给予放射碘的
治疗剂量后72h,再考虑用抑制疗法。如果全身扫描阴性,抑制治
疗应立即进行。所用甲状腺激素的量与检查前所确定的应用量相
同。
除了扫描和给放射碘治疗外,在甲状腺癌的治疗过程中,不应中
断抑制疗法。Tg含量的测定是做为肿瘤的标记,它在抑制治疗
中都能监测到甚至在为作全身扫描而中断抑制治疗的任何时间都
能检测。用这一检查方法,对有功能的转移癌灶,不管用与不用抑
制治疗均可做判定。Tg测定结合全身扫描是发现转移性甲状腺癌
最为可靠的方法。应用长期抑制治疗期间中断这一治疗,只有在作
全身扫描或给用放射碘治疗时才允许。这些甲状腺癌是最常见的
一些类型, 一般预后较好,患者能长期生存。
总之.用甲状腺激素替代甲状腺分泌功能不足的方法已近1
个世纪,动物的甲状腺制剂尽管有治疗价值,但其含活性甲状腺激
素T4、T3量不一,不是最佳治疗药物。合成的L—甲状腺素用适宜
剂量,可维持正常的甲状腺外的T3、T4浓度。若为达充足的替代
治疗.丁3可与甲状腺素联合应用。为纠正甲状腺功能不足,每天平
均所需甲状腺素的量约与正常甲状腺分泌的T4的量相当。以敏感
法检测TsH的血清浓度,结合检测血清甲状腺素的浓度,以校准
甲状腺素替代治疗时所用剂量的正确性,这样可达到每一病例的
用量适当。
甲状腺激素也用于抑制TsH的分泌,抑制甲状腺固有的功能
和生长。T3因其作用快,故常用于诊断。长期应用甲状腺激素.以
达甲状腺功能的完全抑制,以此用于甲状腺肿、良性和恶性甲状腺
肿瘤。这—治疗方法可用检测TsH和甲状腺激素的浓度作为监
测,并且为达到充分的甲状腺功能抑制而又不出现甲状腺毒症,应
视患者具体情况分别对待。
在临休上对于原发性田甲亢症状控制、血清学检查甲状腺功
能正常后,在酌减抗甲状腺药用量的同时.加用甲状腺片治疗,剂量一般为60一80 mg。这样能缓解部分甲亢性突眼、亦有助于肿大
的甲状腺变小,便于药物治愈甲亢。对于甲状腺分化型癌,为预防
其术后复发或转移灶的出现、主张常规加用抑制治疗。从临床观察
来看,外源性甲状腺激素的用量以基本完全阻断内源性TsH的产
个为原则。据TSH在24h分泌的规律看,晨起抽血若TSH不能
发现者即为完全阻止。这时的病人常有 不同程度的甲亢表现,部分
病人不易耐受。主张以控制TSH值在o—l mU/L为好。用干燥甲状腺制利(甲状腺片).一般用量80-160)mg/d。若抽血查FT4、和FT3均为正常值的高限,而TSH介
1mU/L以下者为较佳的治疗状态.这时的甲状腺片量为最适剂量。因为这样的病例其体内已处于潜在性甲亢或亚临床甲亢状态。
这一状态能较大限度地控制甲状腺癌的生长和复发。按此原
则用于分化型甲状腺癌的术后和复发的病例,可获得较理想的
效果。

化学药物治疗
在甲状腺恶性肿瘤治疗中,化学治疗基本上是一种辅助手段。
手术、内分泌治疗和I131治疗对分化型癌的疗效良好。化学治疗无
明显疗效;髓祥癌和末分化癌对化学治疗的反应很差,文献中也没
有用化学药物治疗其他类型甲状腺癌肿的成功经验。只有对甲状
腺恶性淋巴瘤,化学治疗效果较佳,应用亦较多。

甲状腺球蛋白与甲状腺肿瘤
甲状腺球蛋白(Tg)相对分了质量为660,000,是—种糖蛋,
由甲状腺产生。近几年来,有关Tg的研究有较大的进展.主要是
有关其结构、功能、免疫性、生理和病理等情况。许多用敏感性检测
人体血清Tg为1—3ug/L,其正常值范围为0-30 ug/L。
成人血清Tg值保持一稳定状态。
Tg的分泌受多因素调节和控制。研究表明.肌内注射或静脉
注射’TSH以及用TRH后,血清Tg值都会升高c。Tg与肝病有关,
肝硬化患者其血清Tg浓度升高。

良性甲状腺疾病与其血清Tg值
几于所有活动性Graves病其血清Tg都升高、而无症状的
Graves病,其Tg多正常。甲状腺刺激免疫球造白(TSI)在Graves病病人血清中出现是引起血Tg升高的原因。多个研究发现,用血清Tg浓度的变化.可预测Graves病抗甲状腺药物治疗的结果,一般来说,经用抗甲状腺药物治疗。血清Tg正常者.说明Graves病已缓解(用丙基硫氧嘧啶或他巴唑治疗者),但若用抗甲状腺药
物治疗中,其血清Tg浓度无变化,则这些病人停用抗甲状腺药物
后、病情会恶化。或抗甲状腺药物停用后.若血清Tg浓度升高.常
示该病会复发。
亚急性甲状腺炎和慢性甲状腺炎:亚急性甲状腺炎是因腺体
破坏,甲状腺球蛋白和甲状腮激素迅速释放入血液循环为特征,用
类固醇激素治疗数周后下降。当然患者临床症状亦随之缓解,甲状
腺功能亦恢复正常;慢性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎病人,其血清
Tg浓度同样升高,但摄I131率下降。
地方性甲状腺肿患者,因为TsH慢性刺激使得其血清Tg值
升高。这些地区.因存在有致甲状腺肿因素或缺碘、病人可发生甲
状腺肿大,同时其血清Tg浓度亦升高;某些I131率增高或散发
型甲状腺肿病人、其Tg值的升向不随碘的摄入而变化。故可说明
缺腆不是使Tg浓度升高的唯一因素。

甲状腺癌作彻底根治性切除和全甲状腺切除术后及放射碘治
疗后.其电清Tg浓度低,甚至测不到。单纯性乳头状癌比乳头状
和滤泡状混合癌血清Tg浓度低,比单纯性滤泡状癌更低。多组研究
认为、Tg浓度监测可作为评估甲状腺癌复发的指标。血清Tg浓
度的检测结合全身核素I131扫描.q可用做乳头状甲状腺癌术后的随访。
多项研究表明,血清Tg浓度<10ug/L的病人,用T4做抑制
治疗有可能消退肿痛。相反,若病者的Tg浓度>10ug/L者,对其
复发灶用或不用抑制疗法,都是有疑虑的。对于这些病人可用
10mCI131作全身扫描。如果全身扫描是阴性.就应再加用其他检
查,如颈部B超、CT或MRI作颈胸部检查、TI扫描等。当然.作
全身扫描者必须将甲状腺全切除或用放射性碘将甲状腺残留部分
去除、才有可能进行全身扫描。Tg浓度升高并不能区分是残留甲
状腺组织或甲状腺癌转移灶,况且Tg浓度又与内源性TSH、蛋白廓清率和
肿瘤的组织类型有关。
身体其他部位积液或囊肿的内容,如胸膜腔积液、唾液腺和甲
状腺的囊肿等均可发现Tg,若胸腔积液内Tg含量高时.多为
分化型甲状腺癌转移所致;尤其在原发肿瘤不明现,临床检查尚
未发现前,意义更大。它表明甲状腺癌发生了胸腔转移,故为诊断
提供重要线索。有转移的甲状腺癌患者,其唾液的Tg升高;在甲
状腺囊肿内缺乏Tg或Tg值低者,说明该囊肿是非甲状腺实质发
生的,而可能是甲状旁腺囊肿或腮裂囊肿.故亦为这类疾病的鉴别
提供依据。当然这些囊性病变的囊内液Tg值升高者,多示为甲状腺
乳头状癌的转移灶囊变;甲状腺癌发生骨、肺转移者其血清Tg浓度升高。
另外,基于多种甲状腺疾病其血清Tg浓度都升高,故对颈部
有外照射史的患者、行定期血清学Tg检测。当其血清Tg浓度升高时,其发生甲状腺肿瘤的危险性非常高。有研究资料指出,临床
表现出甲状腺恶性肿瘤前数年,患者血清Tg 已出现明显升高。这
样看来.用Tg检查对高危组病人进行监测可发现早期甲状腺肿
瘤.为早期诊断、早期治疗、提高疗效提供了有效手段。
注意,患者出现Tg自身抗体时,Tg值可能无明显升高。不过,在癌
肿发展的过程中,有时Tg抗体会有变动、也可能会消失,这些病
人仍可用Tg检测,甲状腺癌术后随访中测定血清Tg可了解有无
复发及转移情况。甲状腺癌术后有淋巴结及远处转移
的病人血清Tg水平明显高于完全缓解病人、甲状腺
癌术后停用T4后有转移患者Tg显著升高。

马德奎
马德奎 主任医师
肇庆市第一人民医院 乳腺疾病诊疗中心
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