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梅军 三甲
梅军 主任医师
江苏省中西医结合医院 消化科

幽门螺杆菌感染与消化系统疾病

 

幽门螺杆菌的致病因素

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1. 菌体动力和粘附作用:Hp具有穿越粘液层并定植于胃窦上皮部的功能。

2. 抗酸能力和免疫保护:Hp具有抵抗胃内低酸度,使菌体能在酸性环境中生存,并抗中性粒细胞的清除作用,起作用的有:尿素酶,热休克蛋白,胃酸分泌抑制蛋白,过氧化物歧化酶,过氧化氢酶等。?江苏省中西医结合医院消化科梅军
3. 损害胃粘膜屏障: 通过细胞毒素、尿素酶、粘液酶等起作用。?
4. 炎症反应和免疫反应: Hp感染后,各种炎症细胞释放的细胞相继被激活和趋化,从固有层移行至上皮内,造成炎症反应。炎症细胞释放的细胞因子、氧化自由基、水解酶、溶菌酶造成胃粘膜的损伤。慢性Hp感染造成T细胞和浆细胞浸润,刺激这两种细胞产生特异性抗体,参与体液免疫反应。Hp感染还能诱发机体的自身免疫反应。

 

幽门螺杆菌感染所致消化系统疾病

 

1.幽门螺杆菌与胃炎: 慢性胃炎发病率很高。有上腹不适患者的检出率可达80%以上,但过去对其病因却一直不清楚。自发现幽门螺杆菌以后,研究证实Hp是慢性胃炎的主要病因。Hp进入胃内后,会出现短期的急性胃炎症状,表现为上腹疼痛、恶心、呕吐和胀气,以后大多转为慢性胃炎。慢性活动性胃炎病人中Hp感染率在95%以上。慢性活动性浅表性胃炎逐渐发展可以转变为慢性萎缩性胃炎,继而加重萎缩性胃炎并发生肠上皮化生及异型增生,成为癌前病变。?
2. 幽门螺杆菌与消化性溃疡(PU): 溃疡中Hp阳性率高,十二指肠溃疡(DU)中,Hp感染率为80%~100%,胃溃疡(GU)患者,Hp感染率为80%左右,根除Hp可显著降低PU的复发。因而认为Hp感染是PU特别是DU的重要致病因素,但PU能否确认为感染性疾病,尚有较多争议,因大多数Hp感染者并无症状。大多数学者认为PU本质上是Hp相关性疾病,而胃酸、胃蛋白酶的刺激才是决定溃疡发病的关键因素。?
3. 幽门螺杆菌与胃癌: Hp感染在胃癌发病中的作用日益受到重视,世界卫生组织的国际研究机构《人类致癌危险因素评估》工作组认为,幽门螺杆菌感染是人类的致癌因素,且将该菌划为Ⅰ类致癌物。Hp阳性者发生胃癌的危险是阴性者的8倍,提示Hp感染与胃癌的发生有关。目前认为胃粘膜发生癌变的过程如下:正常胃粘膜→慢性活动性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠化生→不典型增生→癌变。Hp感染与其中每一步骤均有关联。Hp代谢所产生的多种酶类和毒素造成细胞DNA损害,继而招致一些基因抑制物减弱和癌基因表达,产生内源性突变的,通过复制错误,基因突变致癌。虽有很多间接证据提示Hp感染与胃癌的发生有密切关系,但尚缺乏有说服力的实验加以证实,Hp并非胃癌的特异病因,还有其他促进因素(环境、饮食、遗传等),且只有长期的慢性感染才会使胃癌发生的危险增加。长期Hp感染者胃腺癌的发病率增高,并认为与Cag A和Vac A基因有关,产Cag A蛋白和Vac A s1/ml基因型的Hp菌株诱发胃癌的发生率更高。

4.幽门螺杆菌与肝病: 现认为,Hp不仅影响胃,对肝也有损害。Hp最显著的生物学特征之一是可以产生尿素酶分解尿素,在细菌周围形成“氨云”,使血氨增加,加之Hp的肝细胞毒作用,可加重肝损伤,诱发高血氨症及肝性脑病。在非静脉曲张破裂出血、肝硬化并消化性溃疡以及胃粘膜活动性出血中Hp感染也是一个不容忽视的因素。Hp感染与肝纤维化的发生也有关系, 慢性肝病特别是在肝硬化时,机体处于免疫耐受或免疫损伤状态,胃粘膜的防御机制减退,易致Hp感染和胃粘膜糜烂出血,同时由于肠道菌群的改变,不利于Hp的清除,而使Hp的感染率增高。还有专家发现,肝癌组织中有一种与幽门螺杆菌极为相似的细菌,其与肝癌的关系尚待进一步研究。?
5. 幽门螺杆菌与非溃疡性消化不良(NUD): NUD时Hp的检出率是否明显增高,两者有否相关性,Hp感染与临床症状的关系尚难以确定,依据目前研究结果尚不能说根除或清除Hp可以使NUD的临床症状改善,总之,Hp与NUD的关系是一个值得深入研究的课题。

6.低度恶性淋巴瘤:一般认为与Hp阳性慢性胃炎相关,根除Hp治疗可使77%~83%胃MALT淋巴瘤消退。因而,提倡对其作积极的Hp根除治疗。

其他:Hp感染还和Barrett食管、胃食管反流病、功能性消化不良等关系密切。

幽门螺杆菌(H.pylori)感染也可发生在儿童期,儿童期许多消化系统疾病,如慢性胃炎、消化性溃疡等与H.pylori感染密切相关,并可能与成年后胃癌的发生相关。

 

幽门螺杆菌感染的检查

 

Hp的诊断方法有多种,主要分为两大类:直接法和间接法。

直 接 法

1.细菌培养: 将胃粘膜研碎,立即接种于含有血和选择性抗生素的培养基上,在37°C微需氧条件下培养3d~4d,如发现有螺旋形或弯曲形革兰阴性杆菌,则需进一步有尿素酶、氧化酶和过氧化氢酶学试验的阳性结果才能确定为Hp细菌培养准确可靠,往往作为验证其它试验的“金标准”。但费时长,需要一定的条件和技术。此外,还可提供细菌的药物敏感试验,指导临床选用药物,尤其是治疗失败者或生活在Hp耐药性很高的国家与地区。

最近报道从人的粪便中也可培养出Hp,但需在微氧的环境下离心,浓缩细菌而获得,因为目前只能在50%Hp定植患者的粪便中检出,所以对此非侵袭方法尚需作进一步研究。?
2.组织切片法:另一种Hp的直接检查法,能提供组织形态学的信息,因为Hp定居在人胃黏液的黏液下层,上皮细胞表面,正常情况下该部位不存在其他细菌,因此根据在组织切片上的形态特点和分布特征 (在胃黏液和胃腔之间存在螺旋杆菌状物),即可诊断Hp感染,是较可靠的方法。组织学检查特点是敏感性高,可同时做病理检查,并可永久保存资料。染色方法很多,包括HE染色、Gram染色、碳酸复红染色、W-S(Warthin-Starry)染色、Giemsa(吉姆萨)染色等。革兰染色,因检出率低几乎已不用;标准HE染色能检出Hp,但也不是可靠的方法,W-S银染是很好的技术,尽管价格和技术要求高,由于检测有效,临床应用较为普遍,吉姆萨染色费用较少,一些作者认为此方法在质量上与W-S银染相等。

除常规的组织学检查外,还有免疫化学和免疫荧光方法,但需使用免疫荧光镜和免疫抗体,使检查变得更昂贵,且又不能提供常规组织学发现以外的信息,因而不能常规使用,多用于实验室研究。

3.直接涂片染色:用相差显微镜直接检查涂于玻片上的胃黏液中Hp。可用吖啶橙染色、革兰染色、Giemsa染色。

4.PCR(聚合酶联反应):PCR是检测Hp是否存在另一种方法,特点是即能快速检测到新鲜胃黏液标本中的Hp,也能检测石蜡包埋的活检样本。PCR的引物对所有Hp菌株是特异的,故具有高度特异性。和快速尿素酶、培养法和组织学比较,PCR又具有高度敏感性。但一些隐匿的因素能影响此高度的敏感性和特异性,如内镜和活检钳清洗、消毒不严导致DNA污染,使特异性降低,使敏感性降低的因素有细菌在胃黏膜的斑块状定植或PCR抑制因素的存在。PCR可用于Hp感染的临床诊断,流行病学调查,Hp的分子遗传学研究。[2.细菌的间接检查 利用细菌的生物特性,特别是Hp水解尿素的能力而产生呼气试验,尿素酶试验。血清学因不能提供细菌当前是否存在的依据,故不能用于目前感染的诊断,主要用于筛选或流行病学调查。对临床医师来说。根据医院的条件,选择合适的方法用于病人是重要的,目前主要采用联合方法诊断。

5.镜检组织中的细菌: 将胃粘膜组织均匀地涂在玻片上,革兰染色或复红染色镜检,方法简便。组织切片染色以Warthin-starry银染色的效果最好,但费时,需一定技术。?

间 接 法
1.活检组织尿素酶试验: 最为简便、实用,多用于临床诊断,机理:Hp具有丰富的尿素酶,可分解尿素酶产生氨,使试验液变为碱性,由Hp指示剂显色,因为已有商品化的尿素酶试验药盒供应,用于胃镜下检查。?
2.呼吸试验: 病人口服同位素13C和14C标记的尿素溶液,如有Hp感染,尿素被分解后产生的同位素标记CO2从肺呼出,可收集呼气标本,作液体闪烁计数器或用质谱仪测定同位素标记的CO2量。本试验具有快速、可靠、安全、无痛苦的优点。国外已将其作为追踪观察治疗效果的最好方法。适用于大规模流行病学调查,它优于血清学的一个明显特征是表明目前是否有Hp感染,而不是曾否感染过。现在主要用于Hp治疗后的复查。?
3. 血清学:以酶联免疫吸附试验(ELISA)的效果最好。使用较纯化的抗原如尿素酶、高分子细胞相关蛋白质、血清学检查特别适合于流行病学调查。血清学因不能提供细菌当前是否存在的依据,故不能用于目前感染的诊断,主要用于筛选或流行病学调查。。?
4. 其它:目前聚合酶链反应(PCR)等分子生物学技术亦已用于Hp感染的诊断,使敏感性和特异性大大提高。

 

 

梅军
梅军 主任医师
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