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梅泉 三甲
梅泉 副主任医师
宜昌市第二人民医院 妇科

痛不欲生之子宫内膜异位症

    子宫内膜异位症( endometriosis,EMT),简称内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润,反复出血,继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性,具有性激素依赖的特点。

临床表现宜昌市第二人民医院妇科梅泉

    1. 内异症的临床症状具有多样性:最典型的临床症状是盆腔疼痛,70%~80%的患者有不同程度的盆腔疼痛,包括痛经、慢性盆腔痛(CPP)、性交痛、肛门坠痛等。痛经常是继发性,进行性加重。临床表现中也可有月经异常。妇科检查典型的体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。

    2. 侵犯特殊器官的内异症常伴有其他症状:肠道内异症常有消化道症状如便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛,严重时可出现肠梗阻。膀胱内异症常出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿。输尿管内异症常发病隐匿,多以输尿管扩张或肾积水就诊,甚至出现肾萎缩、肾功能丧失。如果双侧输尿管及肾受累,可有高血压症状。

    3. 不孕:40%~50%的患者合并不孕。

    4. 盆腔结节及包块:17%~44%的患者合并盆腔包块(子宫内膜异位囊肿)。

    5. 其他表现:肺及胸膜内异症可出现经期咯血及气胸。剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节、与月经期密切相关的疼痛。

诊断

    1. 临床症状和体征。

    2. 影像学检查:彩超检查,主要对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断有价值,典型的卵巢子宫内膜异位囊肿的超声影像为无回声区内有密集光点;经阴道或直肠超声、CT及MRI检查对浸润直肠或阴道直肠隔的深部病变的诊断和评估有一定意义。

    3. 腹腔镜检查:目前,内异症诊断的通行手段是腹腔镜下对病灶形态的观察,术中要仔细观察盆腔,特别是宫骶韧带、卵巢窝这些部位。确诊需要病理检查,组织病理学结果是内异症确诊的基本证据(但临床上有一定病例的确诊未能找到组织病理学证据);病理诊断标准:病灶中可见子宫内膜腺体和间质,伴有炎症反应及纤维化。

    4. 血清CA125水平检测:CA125水平检测对早期内异症的诊断意义不大。CA125水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。

5. 可疑膀胱内异症或肠道内异症:术前应行膀胱镜或肠镜检查并行活检,以除外器官本身的病变特别是恶性肿瘤。活检诊断内异症的概率为10%~15%。

临床病理类型

    1. 腹膜型内异症或腹膜内异症:腹膜型内异症或腹膜内异症(peritoneal endometriosis)指盆腔腹膜的各种内异症种植病灶,主要包括红色病变(早期病变)、棕色病变(典型病变)以及白色病变(陈旧性病变)。

    2. 卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿:卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿(ovarianendometriosis)又根据子宫内膜异位囊肿的大小和粘连情况分为Ⅰ型和Ⅱ型。

   Ⅰ型:囊肿直径多<2 cm,囊壁多有粘连、层次不清,手术不易剥离。

   Ⅱ型:又分为A、B、C 3种。ⅡA:卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿,手术易剥离;ⅡB:卵巢囊肿壁有轻度浸润,层次较清楚,手术较易剥离;ⅡC:囊肿有明显浸润或多房,体积较大,手术不易剥离。

   3. 深部浸润型内异症:深部浸润型内异症(deep infiltrating endometriosis,DIE)指病灶浸润深度≥5 mm,包括位于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁的内异症病灶,也可以侵犯至膀胱壁和输尿管。

    4. 其他部位的内异症:其他部位的内异症(other endometriosis)包括瘢痕内异症(腹壁切口及会阴切口)以及其他少见的远处内异症,如肺、胸膜等部位的内异症。

治疗总则

    1. 治疗目的:减灭和消除病灶,减轻和消除疼痛,改善和促进生育,减少和避免复发。

    2. 治疗的基本考虑:治疗方案要基于以下因素:(1)年龄;(2)生育要求;(3)症状的严重性;(4)既往治疗史;(5)病变范围;(6)患者的意愿。治疗措施应个体化。对盆腔疼痛、不孕及盆腔包块的治疗要分别对待。

3. 治疗方法:可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗及辅助治疗(如辅助生殖技术治疗)等。

手术治疗

   (一)手术治疗的目的:(1)切除病灶;(2)恢复解剖。

   (二)手术种类及选择原则

    1. 保守性手术:即病灶切除术。保留患者的生育功能,手术尽量切除肉眼可见的病灶、剔除卵巢子宫内膜异位囊肿以及分离粘连。适合于年龄较轻或需要保留生育功能者。保守性手术以腹腔镜作为首选。

    2. 子宫及双侧附件切除术:切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效者。

    3. 子宫切除术:切除全子宫,保留卵巢。主要适合无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效,但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。

    4. 神经阻断手术:如宫骶韧带切除术(LUNA)、骶前神经切除术(PSN)。由于手术的治疗效果不够理想,以及手术的风险,目前已经不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式。

药物治疗

    (一)治疗的目的  抑制卵巢功能,阻止内异症的发展,减少内异症病灶的活性,减少粘连的形成。

    (二)选择原则1. 应用于基本确诊的病例,不主张长期“试验性治疗”。

2. 尚无标准化方案。

3. 各种方案疗效基本相同,但副作用不同,所以,选择药物时要考虑药物的副作用、患者的意愿及经济能力。

    (三)可供选择的药物主要分为非甾体类抗炎药(NSAID)、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)五大类。

    (四)常用的药物治疗方案、作用机制及副作用

     1. NSAID:用法:根据需要应用,间隔不少于6 h。作用机制:(1)抑制前列腺素的合成;(2)抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化,减少对传入神经末梢的刺激;(3)直接作用于伤害性感受器,阻止致痛物质的形成和释放。

副作用:主要为胃肠道反应,偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。

     2. 口服避孕药:用法:连续或周期用药,持续6个月及以上,可较长时间用药。作用机制:抑制排卵。副作用:较少,偶有消化道症状或肝功能异常。40岁以上或有高危因素(如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟)的患者,要警惕血栓的风险。

     3. 高效孕激素:用法:连用6个月。作用机制:合成的高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变,最终导致子宫内膜萎缩,同时,可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。副作用:主要是突破性出血、乳房胀痛、体质量增加、消化道症状及肝功能异常。

    4. 孕三烯酮:用法:2.5 mg,2~3 次/周,共6 个月。作用机制:孕三烯酮是雄激素衍生物,是合成的19-去甲睾酮衍生物,是1种抗孕激素的甾体激素。主要作用机制是减少ER、PR水平、降低血中雌激素水平、降低性激素结合球蛋白水平。

副作用:雄激素样作用如毛发增多、情绪改变、声音变粗。此外,还可能影响脂蛋白代谢,可能有肝功能损害及体质量增加等。

    5. GnRH-a:用法:依不同的制剂有皮下注射或肌内注射,每28天1次,共用3~6个月或更长时间。作用机制:下调垂体功能,造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态。也可在外周与GnRH-a受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性。

副作用:主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状,如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用则有骨质丢失的可能。

    6. GnRH-a+反向添加方案:理论基础:“雌激素窗口剂量理论”学说,不同组织对雌激素的敏感性不一样,将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围[雌二醇水平在146~183 pmol/L(即40~50 pg/ml)之间],则既不影响治疗效果,又可减轻副作用。

    反向添加(add-back)方案:

    (1)雌孕激素方案:雌孕激素连续联合用药。戊酸雌二醇0.5~1.5 mg/d,或结合雌激素0.3~0.45 mg/d,或每日释放25~50 μg的雌二醇贴片,或雌二醇凝胶1.25 g/d经皮涂抹;孕激素多采用地屈孕酮5 mg/d或醋酸甲羟孕酮2~4 mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片,每日1片。

    (2)单用孕激素方案:每日醋酸炔诺酮1.25~2.5 mg。

    (3)连续应用替勃龙,推荐1.25~2.5 mg/d。反向添加的注意事项:(1)何时开始反向添加尚无定论。(2)应用反向添加可以延长GnRH-a使用时间。治疗剂量应个体化,有条件者应监测雌激素水平。

     7. 联合调节:3个月内的GnRH-a短期应用,只为缓解症状的需要,也可以采用植物药,如黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物,每日2 次,每次1片。

痛经的治疗

1. 治疗原则:

(1)合并不孕或附件包块者,首选手术治疗;

(2)未合并不孕及无附件包块者,首选药物治疗;

(3)药物治疗无效可考虑手术治疗。

2. 经验性药物治疗:

对无明显盆腔包块及不孕的痛经患者,可选择经验性药物治疗。一线药物包括:NSAID、口服避孕药及高效孕激素(如醋酸甲羟孕酮等)。二线药物包括GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)。一线药物治疗无效改二线药物,如依然无效,应考虑手术治疗。

所有的药物治疗都存在停药后疼痛的高复发率。痛经也可考虑中药治疗。

3. 手术治疗:指征:(1)卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4 cm;(2)合并不孕;(3)痛经药物治疗无效。手术以腹腔镜为首选。应有仔细的术前评估和准备,良好的手术设备,合理的手术方式,熟练的手术技术,以及合适的术后处理方案。手术切除内异症病灶特别是DIE可有效缓解症状。手术后症状复发率较高,年复发率高达10%。故手术后应辅助药物治疗并长期管理。术前药物治疗:不建议。但对病变较重、估计手术困难者,术前可短暂应用GnRH-a 3个月,可减少盆腔充血并减小病灶大小,从而一定程度上减少手术难度,提高手术的安全性。

对卵巢子宫内膜异位囊肿者,应首选囊肿剔除术。目前的循证医学证据显示,与囊肿穿刺术及囊内壁电凝术比较,囊肿剔除术术后复发率更低,妊娠率更高。

对于DIE,病灶切除不彻底者疼痛复发率高,但完全切净病灶可能增加手术的风险如肠道及输尿管的损伤。侵犯至结直肠的DIE手术方式包括病灶削切术(shaving)、碟形切除(disc excision)及肠段切除加吻合术。

4. 术后药物治疗:可根据病情选择一线或二线药物治疗。术后药物治疗及长期管理可有效减少卵巢子宫内膜异位囊肿和疼痛的复发。值得注意的是,药物治疗仅在治疗期间有效,停药后症状会很快再出现。

不孕的治疗

1. 治疗原则:(1)对于内异症合并不孕患者首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕症检查,排除其他不孕因素。

(2)单纯药物治疗对自然妊娠无效。

(3)腹腔镜是首选的手术治疗方式。手术需要评估内异症的类型、分期及EFI评分,可评估内异症病变的严重程度并评估不孕的预后,根据EFI评分给予患者生育指导。

(4)年轻、轻中度内异症、EFI评分高者,术后可期待自然妊娠6 个月,并给予生育指导;EFI评分低、有高危因素者(年龄在35岁以上、不孕年限超过3 年,尤其是原发性不孕者;重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者;输卵管不通者),应积极行辅助生殖技术助孕。助孕前应使用GnRH-a预处理,通常应用3~6 个月。

(5)复发型内异症或卵巢储备功能下降者,建议首选辅助生殖技术治疗。

2. 治疗方法对妊娠的影响以及考虑的因素:

(1)目前的研究显示,对于ASRM分期Ⅰ~Ⅱ期,手术能增加术后妊娠率;尚无循证医学证据表明,手术对Ⅲ~Ⅳ期内异症患者术后生育的影响。

(2)卵巢子宫内膜异位囊肿剔除手术,不可避免地造成卵巢组织的丢失,内异症本身对卵巢功能的破坏以及手术后卵巢创面的炎症反应等,都会造成术后卵巢储备功能的降低。故不孕患者腹腔镜手术前,应全面评估考虑手术对卵巢储备功能的影响。对于复发性囊肿,不建议反复手术;研究显示,再次手术后妊娠率仅为初治的1/2,故建议首选囊肿穿刺术及辅助生殖技术治疗。如果疼痛症状严重、囊肿逐渐增大、穿刺无效或无法穿刺或者辅助生殖技术治疗反复失败者,应行手术治疗,但手术不能明显改善术后妊娠率。

(3)DIE手术对妊娠率无明显影响,故对疼痛症状不明显的DIE 合并不孕患者,首选体外受精-胚胎移植(IVF-ET),手术作为IVF-ET失败的二线治疗方法。

(4)术中可同时进行输卵管通液术2. 经验性药物治疗:

对无明显盆腔包块及不孕的痛经患者,可选择经验性药物治疗。一线药物包括:NSAID、口服避孕药及高效孕激素(如醋酸甲羟孕酮等)。二线药物包括GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)。一线药物治疗无效改二线药物,如依然无效,应考虑手术治疗。

所有的药物治疗都存在停药后疼痛的高复发率。痛经也可考虑中药治疗。

3. 手术治疗:指征:(1)卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4 cm;(2)合并不孕;(3)痛经药物治疗无效。手术以腹腔镜为首选。应有仔细的术前评估和准备,良好的手术设备,合理的手术方式,熟练的手术技术,以及合适的术后处理方案。手术切除内异症病灶特别是DIE可有效缓解症状。手术后症状复发率较高,年复发率高达10%。故手术后应辅助药物治疗并长期管理。术前药物治疗:不建议。但对病变较重、估计手术困难者,术前可短暂应用GnRH-a 3个月,可减少盆腔充血并减小病灶大小,从而一定程度上减少手术难度,提高手术的安全性。

对卵巢子宫内膜异位囊肿者,应首选囊肿剔除术。目前的循证医学证据显示,与囊肿穿刺术及囊内壁电凝术比较,囊肿剔除术术后复发率更低,妊娠率更高。

对于DIE,病灶切除不彻底者疼痛复发率高,但完全切净病灶可能增加手术的风险如肠道及输尿管的损伤。侵犯至结直肠的DIE手术方式包括病灶削切术(shaving)、碟形切除(disc excision)及肠段切除加吻合术。

4. 术后药物治疗:可根据病情选择一线或二线药物治疗。术后药物治疗及长期管理可有效减少卵巢子宫内膜异位囊肿和疼痛的复发。值得注意的是,药物治疗仅在治疗期间有效,停药后症状会很快再出现。

,了解输卵管的通畅情况;也可同时行宫腔镜检查,了解宫腔情况。

(5)子宫腺肌病是影响术后妊娠的独立因素。对于弥漫性子宫腺肌病,应首选药物治疗,以缩小子宫体积后自然妊娠或行辅助生殖技术治疗;药物治疗无效者,可行子宫楔形切除术。对局限性的子宫腺肌瘤,可行手术切除。子宫腺肌病楔形切除术、子宫腺肌瘤切除术,不能完全切净病灶,术后复发率高,手术后妊娠有子宫破裂的风险。

3. 辅助生殖技术治疗:

包括超促排卵(COH)-宫腔内人工授精(IUI)、IVF-ET,根据患者的具体情况选择。

(1)COH-IUI:指征:轻度或中度内异症;轻度的男性因素不孕(轻度少弱精症等);子宫颈因素及原因不明不孕,输卵管通畅。单周期妊娠率约为15%;3~4个周期不成功,应调整辅助生殖技术治疗方式。

(2)IVF-ET:重度内异症、高龄不孕患者及输卵管不通者,首选IVF-ET。其他方法失败者(包括自然妊娠、诱导排卵、人工授精、手术治疗后)应考虑IVF-ET。IVF-ET前应使用GnRH-a预处理3~6个月,有助于提高妊娠成功率(妊娠率可提高4倍)。用药时间长短依据患者内异症的严重程度、卵巢储备功能进行调整。


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