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转载 手术治疗儿童腺样体肥大要同时切除扁桃体吗?

周炫辰 主治医师 山东省立医院 耳鼻喉科
2018-04-15 920人已读
周炫辰 主治医师
山东省立医院

案例

前段时间接诊了1例患儿,6岁,以睡眠打鼾和张口呼吸2年为主诉就诊。患儿约4岁(2年前)开始出现夜睡打鼾、张口呼吸、呼吸费力、喜趴睡,有时呈“跪卧”睡姿、夜睡不宁且白天患儿较多动,注意力难集中,脾气较暴躁。

1年半前在某医院就诊,诊断为儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)和腺样体肥大,进行腺样体切除术(保留扁桃体)治疗。(关于儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)是否一定需要手术治疗,详情可阅读上篇文章:儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征一定要手术治疗吗?)

术后患儿夜睡打鼾、张口呼吸、呼吸费力等OSAS相关症状曾一度减轻,但无完全缓解。约半年后患儿OSAS相关症状再次逐渐加重,曾使用糖皮质激素鼻喷剂(内舒拿鼻喷剂)和口服白三烯受体拮抗剂(顺尔宁)治疗约3个月,未见明显改善。

本次就诊时,体格检查见患儿双侧扁桃体明显肿大,呈“接吻”状。询问家长为何当时仅进行腺样体切除术(保留扁桃体)而没有进行腺样体扁桃体切除术,家长描述说,当时主管医生说患儿扁桃体肿大不严重,仅I-II度肿大,所以不用切除。

QUESTION

结合上述病例,我们谈谈儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)手术治疗时,该选择腺样体扁桃体切除术、单独腺样体切除术还是单独扁桃体切除术?哪种手术方式疗效更好?

1腺样体扁桃体切除术

腺样体/扁桃体肥大导致的上气道狭窄是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的主要病因。

美国儿科学会(AAP)和美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO-HNS)均推荐:确诊OSAS并伴有腺样体/扁桃体肥大的儿童,如果没有手术禁忌症,腺样体扁桃体切除术(AT)应作为一线治疗方法[1,2]。

目前研究及临床实践证实,腺样体扁桃体切除术是治疗儿童OSAS(伴有腺样体/扁桃体肥大)最有效的方法,能有效缓解夜睡打鼾、张口呼吸、呼吸费力等症状,改善认知行为功能和学习能力,改善生命质量,有效改善全夜多导睡眠图(PSG)参数(明显减少睡眠呼吸暂停低通气指数,改善缺氧情况)[3]。

美国儿科学会(AAP)报道[4],腺样体扁桃体切除术治疗儿童OSAS的治愈率为75–100%(依据一项纳入了113个研究的系统综述的结果)。

2013年在新英格兰医学杂志上发表了一项多中心随机、单盲、对照研究(CHAT研究)[5],CHAT研究是首个采用随机、对照研究方法评估腺样体扁桃体切除术治疗儿童OSAS有效性与安全性的研究,该研究纳入了464例5~9岁OSAS儿童(阻塞性呼吸暂停低通气指数即OAHI为2~30),将其分为早期手术组和观察等待组,早期手术组在分组后尽快(4周内)进行腺样体扁桃体切除术,观察等待组仅予以支持疗法。

研究结果显示,早期手术组患儿OSAS相关症状、认知行为功能、生命质量和阻塞性呼吸暂停低通气指数(OAHI)的改善均明显优于观察等待组。早期手术组患儿79%全夜多导睡眠图(PSG)检测结果恢复正常,明显高于观察等待组(46%)。因此, CHAT随机对照研究和既往的临床经验治疗与非对照研究均证实腺样体扁桃体切除术是治疗儿童OSAS(伴有腺样体/扁桃体肥大)有效的方法。

2单独腺样体切除术或单独扁桃体切除术

多项研究显示[6-10],儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)如果进行单独腺样体切除术(保留扁桃体),通常不能有效缓解上气道阻塞症状,术后仍持续存在OSAS相关症状的较为常见,部分患儿后续要再次进行扁桃体切除术治疗。

有研究发现[8,11],因OSAS而行单独腺样体切除术的患儿,日后需要再次进行扁桃体切除术的危险性,比因其他疾病做腺样体切除术患儿高2倍。反之亦然,OSAS儿童如果仅进行单独扁桃体切除术,其疗效也远不如腺样体扁桃体切除术。

因此,儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)如果手术治疗,腺样体扁桃体切除术是首选的手术方式(哪怕是扁桃体肿大不严重,仅I度肿大也建议同时切除),不推荐进行单独腺样体切除术或单独扁桃体切除术。
回到文章开始的病例,该患儿如果1年半前行腺样体扁桃体切除术同时切除腺样体和扁桃体,而不是单独腺样体切除术(保留扁桃体),儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的症状可能改善更好,甚至有可能达到治愈的效果。

目前患儿OSAS症状持续并有逐渐加重的趋势,曾使用糖皮质激素鼻喷剂(内舒拿鼻喷剂)和口服白三烯受体拮抗剂(顺尔宁)治疗约3个月,未见明显改善。双侧扁桃体明显肿大,呈“接吻”状,最好的治疗方案也许只能是再次进行扁桃体切除术切除肿大的扁桃体。

再次强调,因各种原因引起腺样体扁桃体肥大,导致出现儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)时,首选的手术治疗方式为腺样体扁桃体切除术,不推荐单独腺样体切除术或单独扁桃体切除术。

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