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孟广松 三甲
孟广松 副主任医师
北京中医医院 呼吸科

2016最新慢性阻塞性肺病(COPD)诊疗指南(三)

COPD稳定期的管理

一旦确诊COPD,应当基于患者目前症状和未来风险的个体化评估,进行有效治疗:

应尽可能减少副作用以达到治疗目标,而COPD 患者的治疗尤其具有挑战性,因为COPD患者经常伴有需要仔细鉴别和治疗的合并症。

非药物治疗北京中医医院呼吸科孟广松

COPD 患者的非药物治疗应当基于患者目前症状以及急性加重风险的个体化评估

药物治疗

COPD 患者的初始药物治疗应基于患者症状和风险评估

支气管扩张剂——建议:

• 对于β2 受体激动剂和抗胆碱能药物而言,长效制剂均优于短效制剂。

• 当使用单一药物治疗后,患者症状无改善时,可以联合短效β2 受体激动剂或长效β2 受体激动剂+抗胆碱能药物。

• 基于疗效和副作用,吸入支气管扩张剂优于口服支气管扩张剂。

• 基于茶碱低疗效和较高副作用,不推荐茶碱治疗,除非其他支气管扩张剂不可行或不可负担长期治疗。

糖皮质激素和磷酸二酯酶-4 抑制剂 ——建议:

• 无证据推荐短期口服糖皮质激素治疗COPD以确定对吸入糖皮质激素或其他药物产生响应的患者的疗效。

• 使用长效支气管扩张剂控制不佳的重度和极重度气流受限,频繁加重的COPD患者,推荐长期吸入糖皮质激素治疗。

• 不推荐COPD患者长期口服糖皮质激素单药进行治疗。

• 不推荐COPD患者长期吸入糖皮质激素单药进行治疗,因其疗效低于吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂。

• 含有吸入糖皮质激素的长期治疗药物不应超过适应症,因其可增加肺炎风险,并可能轻微增加骨折风险。

• 磷酸二酯酶-4 抑制剂罗氟司特也可用于减轻慢性支气管炎急性加重,以及长效支气管扩张剂控制不佳的极重度气流受限和频繁急性加重。

COPD急性加重期的管理

COPD 急性加重的定义为患者呼吸道症状加重,超出了日常变异,需要更改药物治疗。

导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染(病毒或细菌感染)。

如何评估急性加重的严重程度

• 动脉血气分析(院内):当呼吸室内空气时,PaO2<8.0 kpa(60 mmHg),伴或不伴 PaCO2>6.7 kPa(50 mmHg),提示为呼吸衰竭。 

• 胸片有助于排除其它替代性诊断。

• 心电图有助于诊断合并存在的心脏疾病。 

其它实验室检查

• 全血细胞计数可明确患者有无红细胞增多症或出血。 

• 急性加重期脓痰的存在足以提示应开始经验性的抗生素治疗。 

• 生化检查有助于明确患者有无电解质紊乱、糖尿病,以及营养不良。 

不建议在急性加重时,对患者进行肺功能检查。因为此类患者难以完成该项检查,且检查结果也不够准确。 

治疗 

氧疗:

辅助性氧疗应调整供氧浓度,改善低氧血症,血氧浓度的目标值为 88%-92%。 

支气管扩张剂:

急性加重治疗首选短效吸入β2受体激动剂,联合或不联合短效抗胆碱能受体拮抗剂。

系统性糖皮质激素:

系统性糖皮质激素可缩短患者的康复时间,改善肺功能(FEV1)及动脉低氧血症(PaO2);并能减少患者病情的早期复发、治疗失败,及其住院时间延长等风险。推荐:泼尼松 40mg/天,疗程 5 天。

抗生素:

以下患者应使用抗生素:

• 有以下三种基本症状的患者:呼吸困难增加、痰量增多,以及脓痰增多;

• 脓痰增多,且伴有一项其它的主要症状;

• 需要机械通气的患者。 

辅助治疗:

可根据患者的病情适当选用。包括维持适当的体液平衡(对于使用利尿剂者尤须注意);使用抗凝剂;治疗合并症;注意营养支持等。 无论何时,医生都要采取严格而有效的措施,督促患者戒烟。因 COPD 急性加重而住院的患者,具有较高的深静脉血栓形成及肺栓塞风险;因此,应加强此类患者血栓形成的预防性治疗。 

有重度急性加重特征的患者需住院治疗。患者转诊的指征,以及 COPD 患者住院期间的治疗方案主要取决于当地的医疗资源状况,以及当地医院的设施等。

COPD和合并症

COPD 经常与其他疾病并存(合并症),合并症对 COPD 预后产生重要影响。通常来说,合并症的存在不应改变 COPD 的治疗,而合并症治疗也不应受到 COPD 的影响。 

心血管疾病(包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压):是COPD 的主要合并症,也是 COPD 最常见和最重要的合并症。心脏选择性β受体阻滞剂不应在 COPD 患者中禁用。 

骨质疏松症、焦虑 / 抑郁和认知功能障碍:是 COPD 的主要合并症。但是这些合并症常常诊断不足,并与身体状况不佳和预后不良相关。 

肺癌:在 COPD 患者中很常见。研究已证实,肺癌是轻度 COPD 患者最常见的死亡原因。 

严重感染:特别是呼吸系统感染,在 COPD 患者中很常见。 

代谢综合症和糖尿病常见于COPD患者中,合并糖尿病对患者的预后产生影响。胃食管反流病(GERD)是一种全身性合并症,可能对肺部病变产生影响。 

随着 CT 在 COPD 患者中应用越来越广泛,不少既往通过 X 线检查而被漏诊的支气管扩张症得到了明确诊断。合并支气管扩张可能与 COPD 急性加重病程延长、死亡率上升相关。

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