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转载 2019年 GINA哮喘指南

孟广松 副主任医师 北京中医医院 呼吸科
2019-09-14 547人已读
孟广松 副主任医师
北京中医医院

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全球哮喘防治倡议(GINA)发布了2019版哮喘指南,指南分为三大部分:① 成人、青少年和≥6岁儿童;② ≤5岁儿童;③ 临床实践转化。


共有8个章节,涉及的内容有:哮喘的定义、描述和诊断;哮喘的评估;哮喘的治疗;哮喘加重的管理;哮喘、COPD和哮喘-慢阻肺重叠(ACO)的诊断和初始治疗;≤5岁儿童哮喘的诊断和管理;哮喘的一级预防;将哮喘管理策略落实到医疗系统。


GINA哮喘指南长达200页,想了解完整内容的伙伴,可通过以下链接下载全文:


https://ginasthma.org/gina-reports/


无法下载的小伙伴,也可以移步到医咖会微信公众号回复关键词“哮喘”,获取全文。


小咖对几个章节的核心要点(Key Points)进行了编辑,并挑选整理了一些图表,分享给大家。


第一部分 成人、青少年和≥6岁儿童


一、哮喘的定义、描述和诊断


哮喘是一种异质性疾病,常以慢性气道炎症为特征。表现为随时间变化和加剧的呼吸系统相关症状,如喘息、气短、胸闷和咳嗽,同时有可变的呼气气流受限。气流受限可能之后变为持续存在。


流行病学、临床和(或)生理病理的一系列特征集合往往被称为“哮喘表型(asthma phenotypes)”。然而,这些与特异性病理过程和治疗反应并不是强相关。


哮喘通常与气道高反应性和气道炎症存在相关性,但是这些不是做出诊断的必要或充分条件。


哮喘的诊断应该基于特征性症状史和可变的气流受限证据。可以通过支气管扩张试验和其他检查所确定。


尽可能在治疗前做检查,即,在开始控制性治疗前记录诊断哮喘的依据,因为在治疗之后很难确定诊断。


对于特殊人群的哮喘诊断可能需要额外的策略,包括已接受控制性治疗的患者、老年人,以及在低资源配置地区的患者。



二、哮喘的评估


哮喘控制的水平,指的是患者的哮喘特征多大程度上可以被观察到,或者通过治疗被减少/消除多少。


两个维度来评估哮喘控制:症状控制、未来发生不良结局的风险。症状控制不佳会给患者带来负担,也会增加哮喘加重的发生风险,轻度哮喘患者(即很少或无症状),也会出现严重急性加重的情况。


哮喘的严重程度是从控制症状所需的治疗程度和急性加重频次来进行回顾性评估。要区分严重哮喘和未被控制的哮喘,例如,因为不正确的吸入手段和/或依从性差。


评估症状控制,基于白天和夜间哮喘症状发作频率、使用缓解治疗的频率和活动受限程度。症状控制评估工具包括哮喘控制测试(Asthma Control Test)和哮喘控制问卷(Asthma Control Questionnaire)。


需评估患者未来加重的风险,即使当症状控制很好时也需评估。用以确定急性加重的危险因素包括,上一年≥1次的加重史,依从性差,不正确的吸入,肺功能差,吸烟,血嗜酸粒细胞增多。


也需要评估持续气流受限、发生药物副作用、发生治疗问题的危险因素,例如吸入技术、依从性、合并症等,询问患者想要达到的哮喘治疗目标。


一旦诊断为哮喘,肺功能是指示未来风险最有用的指标。应该在诊断时、开始治疗后3~6个月进行记录,并定期复查。症状和肺功能结果之间的不一致,应及时进一步调查。



三、治疗哮喘以控制症状和最小化风险


Part A. 哮喘治疗的一般原则


哮喘治疗的长期目标是获得良好的症状控制,降低未来发生哮喘相关死亡、急性发作、持续气流受限、治疗副反应的风险。应当明确患者自己关于哮喘和治疗的目标。


有效的哮喘治疗需要哮喘患者(或父母/监护人)和医务人员间建立良好的关系。


为医务人员培训交流技能或许可提高患者的满意度,获得更好的健康结局以及减少卫生资源的利用。


患者的健康认知能力,即患者获得、处理、理解基本健康信息来做出合适的健康决策能力,应当被纳入考虑。


以控制为目的的治疗,意味着,在对患者情况(包括症状控制、未来急性发作和副反应的风险)进行评估、治疗、复诊的持续性循环中,对治疗进行调整。


对于群体水平的哮喘治疗决策,每一阶段的首选方案代表着适合大部分患者的最好治疗,这是基于随机对照研究、Meta分析、观察性研究、成本效益研究中关于效力、效用、安全性的群体平均数据。


对于个体患者来说,治疗的决策应当考虑每个人的特征和表型,这些可预测患者可能的治疗反应。当然,也要考虑患者的偏好和具体问题,如吸入装置、依从性和成本。


Part B. 症状控制和降低风险的药物和策略


出于安全考虑,GINA不再推荐只使用SABA来治疗成人和青少年哮喘


GINA推荐所有成人和青少年哮喘患者应该接受含ICS的控制性治疗,不管是按需使用(针对轻度哮喘)还是每日使用,以降低发生严重急性加重的风险和控制症状。


轻度哮喘


常规每日低剂量ICS治疗,可有效减少哮喘症状,降低哮喘加重、住院和死亡风险。


对于患轻度哮喘的成人和青少年,按需使用低剂量ICS-福莫特罗,相比只使用SABA治疗,可降低三分之二的严重急性加重风险,且不劣于每日低剂量ICS的方案。


尽管依从性和吸入技术佳,哮喘仍未控制患者的升级治疗


尽管使用了低剂量ICS,仍持续存在症状和/或出现加重的患者,考虑升级治疗,但需先检查一些常见问题,如吸入器是否正确使用、依从性、是否持续接触过敏原和有其他并发症。


----(1)对于成人和青少年,优选低剂量ICS 结合长效β2受体激动剂(LABA)的升级治疗方案。


----(2) 对于尽管使用其他疗法,但仍然加重的成人和青少年,可以通过组合低剂量ICS -福莫特罗(含有倍氯米松或布地奈德)作为维持和缓解的方案,因为相比维持控制性治疗加按需SABA而言,前者的方案可以降低加重风险。


----(3)对于6~11岁儿童,第3级的治疗方案包括中等剂量ICS,低剂量ICS联合LABA,按需使用SABA用于维持治疗。


降级治疗以找到最小有效剂量


如果哮喘控制良好,并维持约3个月,可以考虑降级治疗,以找到能控制症状和病情加重的最小化治疗方案。


----(1)为患者提供书面的哮喘行动计划,密切检测并安排随访日程


----(2)除非哮喘确诊需要暂停治疗之外,都不能完全停止ICS


所有哮喘患者


提供吸入装置技能培训,这对药物起效非常关键,然而患者经常使用不正确。


即使症状不经常出现,也要鼓励患者坚持使用控制性药物


提供哮喘自我管理培训(症状自我监测和/或PEF,哮喘书面行动计划,定期医疗随访),以控制症状,并最大限度减少加重风险和医疗资源的使用。


对于有一个或多个加重危险因素的患者:


----(1)每日常规使用含有ICS的药物,提供哮喘书面行动计划,并安排比低风险患者更频繁的医疗随访。


----(2)识别并关注可改变的危险因素(例如:吸烟,肺功能差等)


----(3)考虑非药物策略和干预措施,以辅助控制症状和减少风险(如戒烟,呼吸锻炼,一些规避性策略等)

图. 成人和青少年的个体化治疗,以控制症状和降低风险

图. 6-11岁儿童的个体化治疗,以控制症状和降低风险


Part C. 哮喘自我管理教育和技能培训(略)


Part D. 有合并症人群和特殊人群的哮喘管理


发现和管理合并症,如鼻窦炎,肥胖及胃食管反流疾病。合并症可能导致呼吸系统症状、有损生活质量及导致哮喘控制不佳。


对于运动中有呼吸困难或喘息的患者:


----(1)要辨别运动诱发性支气管收缩(EIB)与肥胖导致的症状、或健康状况不佳、或其他疾病(如诱发性喉梗阻)的症状。


----(2)提供预防和治疗EIB的建议。


----(3)所有青少年和成人哮喘患者,应该按需使用(针对轻度哮喘)或者每日使用含ICS的控制性药物,以降低急性加重的风险。


----(4)在解决哮喘的常见问题之后(如误诊、吸入方法错误、持续环境暴露、依从性差等),对于难治性及重度哮喘患者,应转诊至专家处或接受重度哮喘建议。


Part E. 成人和青少年难治性和重度哮喘


难治性哮喘指的是,尽管使用了GINA第4级或第5级治疗仍未控制哮喘,或者需要这种程度的治疗才能维持症状控制和降低加重风险。


重度哮喘指的是,尽管使用了最大优化的第4级或第5级治疗策略,且对诱发因素进行了管理,哮喘仍未良好控制;或者当高剂量治疗减少后,病情会加重。约3-10%的哮喘患者为重度哮喘


重度哮喘给患者造成巨大的身体、精神、情感、社会和经济负担。


对所有难治性哮喘进行评估,以对哮喘进行诊断,以及识别和管理可能会导致症状发生、生活质量不佳、病情加重的因素。


尽管使用了高剂量ICS,仍持续存在症状和/或哮喘加重的患者,需要评估临床或者炎性表型,因为这会指导如何选择附加治疗。


重度哮喘的附加治疗包括,噻托溴铵,LTRA(白三烯受体拮抗),低剂量大环内酯类抗生素,以及针对重度过敏性哮喘或重度2型哮喘的生物制剂。如果有其他可用方案,应该避免维持使用OCS,因为有潜在的严重副作用。


评估附加治疗的效果,停用无效的治疗方案,考虑其他治疗方案。


如果可以,对重度哮喘开展多学科诊疗。


四、哮喘加重的管理


哮喘加重,表现为患者症状和肺功能从平常状态的急性或亚急性恶化。


“发作(episodes)”、“突袭(attacks)”、及“急性重度哮喘(acute severe asthma)”也是很常用的词汇,但是含义各有不同。在和多数患者交流时更常用“突发(flare-up)”这个词。


应识别哮喘相关死亡风险较高的患者,进行更频繁的复查。


书面哮喘行动计划:


----(1)应对所有患者提供与其哮喘控制和健康认知相匹配的书面哮喘行动计划,让患者知道如何识别和应对哮喘病情加重。


----(2)行动计划应包括何时及如何改变缓解药物和控制性药物、口服糖皮质激素,症状治疗失败时的就诊。


----(3)对于有哮喘症状快速恶化病史的患者,当病情开始加重时,应立即就医。


----(4)行动计划应以症状或呼气峰值流速(仅成人)为依据。


基层医疗或急诊中哮喘加重的管理


----(1)依据呼吸困难程度、呼吸频率、脉搏、氧饱和度、肺功能来评估急性加重的程度,同时起始氧疗和SABA治疗。


----(2)患者有重度急性加重的征象,应立即转诊至急诊,或者患者出现嗜睡、昏迷或寂静胸时,应立即转移至重症监护室。转运过程中使用吸入SABA及异丙托溴胺、控制性氧疗及全身糖皮质激素。


----(3)起始治疗为重复给予SABA,早期应用口服糖皮质激素以及控制性氧疗。1小时后基于症状、氧饱和度、肺功能来评估疗效。异丙托溴胺仅用来治疗重度加重。初始治疗无效的重度加重,考虑静脉硫酸镁治疗。


----(4)不建议常规做胸部X片,不要针对哮喘加重常规给予抗生素治疗。


----(5)依据临床症状、肺功能、初始治疗反应、最近及既往急性加重情况、患者在家自我管理能力,决定是否住院治疗。


----(6)出院前应安排好后续治疗,包括起始控制性治疗或对现有的控制性治疗加量治疗2-4周,并根据病情需要逐步减少缓解性治疗。


安排哮喘急性发作后的早期随访


----(1)审查患者症状控制情况及影响未来急性加重的危险因素。


----(2)对多数患者而言,应处方常规控制性治疗以减低未来急性加重的风险。维持增加后的控制性药物剂量2-4周。


检查吸入装置和依从性


关于哮喘、COPD和哮喘-慢阻肺重叠(ACO)的诊断和初始治疗,≤5岁儿童哮喘的诊断和管理,哮喘的一级预防等更多内容,小伙伴们快去查看GINA哮喘全文吧:


https://ginasthma.org/gina-reports/


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