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孟立锋 三甲
孟立锋 副主任医师
广西中医一附院 肾病科

慢性肾脏疾病的三级预防

一级预防:早期发现CKD
一级预防是指对引起肾损害的高危人群,甚至是普通人群进行筛查或健康知识的普及教育,早期发现慢性肾脏病或预防CKD的发生。
提高肾脏病的知晓率
由于CKD起病隐匿,大多数肾脏病早期几乎没有任何症状;即使有症状,也可能不是肾脏病所特有的症状,因此容易被患者忽视,贻误治疗时机。
根据北京市的调查表明,人们对肾脏病的知晓率、早期诊断率和治疗率均很低,例如知晓率只有8.7﹪。而CKD具有患病率高、医疗费用巨大、易合并心血管疾病和病死率、致辞残率高等特点,终末期肾病患者因需要进行肾脏透析,会给家庭和社会带来沉重的经济负担。广西中医药大学第一附属医院肾病科孟立锋
而早期CKD患者的发病率比肾功能衰竭的发病率高100倍,如果进行早期有效干预、治疗,控制危险因素,就能延缓CKD进展,甚至降低肾衰竭的发病率。因此,社区医生应通过各种途径和方法,有效提高人们对CKD的知晓率。同时让患者了解CKD是一种终身疾病,其治疗目标不是治愈,而是使病人保持正常的生活;治疗不是CKD的防治核心,患者调整生活方式才是关键。因此医护人员的作用不仅是给病人开药,更重要的是教给病人恰当的知识和改变生活方式的一些技巧,让病人主动参与到治疗自我管理的各项决策中来。

早期发现肾脏病的具体方法
1、对高危人群进行早期筛查。高危人群包括:
老年人
高血压、糖尿病肥胖或代谢综合征患者
反复使用各种药物的病人
家中有CKD病人等
2、个人出现以下症状要主动就医:
精力不充沛
睡眠和障碍
脚部和踝部水肿
眼睑浮肿(尤其是在清晨)
排尿次数增多(尤其是在晚上)
尿中有泡沫
尿颜色加深(尤其在感冒后)
高血压
3、出现以下症状,要高度警惕肾功能下降:
食欲降低和恶心
口臭
面色苍白
皮肤干燥、瘙痒
夜间抽筋
乏力
注意力不集中、头痛、睡眠障碍等
出现以上表现的人,应及时到医院进行尿常规及肾功能检查,必要时进行肾脏超声波检查。单位每年定期组织职工体检,也有利于早期发现CKD。但体检后需要注意根据检查结果和医生的建议及时进行复查。

二级预防:及时治疗
二级预防是指对已明确诊断为CKD的病人进行及时的药物治疗,以延缓肾脏功能的恶化,防止发生尿毒症。
最常用的药物:免疫抑制剂
糖皮质激素(强的松)和细胞毒药物(环磷酰胺)是治疗各种原发性或继发性肾小球肾炎最常用的药物。糖皮质激素可以通过多种途径抑制免疫和炎症反应、通过降低肾小球基底膜的通透性来发挥消除尿蛋白的作用。治疗原则为开始剂量要足,减量要缓,维持时间要长。
对不能使用激素或者使用激素和细胞毒药物无效的病人,可改用其他免疫抑制剂,如环胞霉素、骁悉、来弗米特、中药雷公藤多甙等。由于免疫抑制剂通常副作用比较大,因此需要在专科医生指导和严密监测下使用。
降压药:需坚持使用
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)这两类药能阻断肾素—血管紧张素—醛固酮系统,不仅能够降压,还有独特的肾保护作用,能减少血压正常或异常的患者的尿蛋白,延缓肾损害的进展。但存在脱水或中、重度肾功能不全,以及双侧肾动脉狭窄的患者则不宜选用这两类药物。其他降压药,如钙通道阻滞剂、利尿药等在慢性肾脏病中的应用也很广泛。
营养制剂:抑制尿素生成
如开同,含有4种酮氨基酸钙、1种羟氨基酸钙和5种必需氨基酸。服用这种营养制剂可以使人体再利用氮,因而能抑制尿素生成,改善蛋白质的代谢。此外还可以使用促红细胞生成素和铁剂来纠正贫血。
磷结合剂:改善钙磷代谢
碳酸钙可用于有钙磷代谢紊乱的慢性肾功能不全患者,以纠正低钙高磷血症。其他磷结合剂还包括醋酸钙、氢氧化铝凝胶、碳酸镧等。
活性维生素骨化三醇是维生素D的主要活性成分,能促进小肠的肾小管吸收钙,从而纠正低钙血症,并能抑制慢性肾功能不全导致的甲状腺功能亢进。
碳酸氢钠:调整酸碱平衡。主要用于纠正慢性肾功能不全患者的代谢性酸中毒。
利尿剂:消肿降压。主要用于利尿消肿和高血压和治疗。
清毒药物:促进毒素排出。包括药用活性炭及一些促进大便排泄的药物。

三级预防:防止并发症
三级预防是指对肾功能下降的患者采取的治疗措施,防止某些严重并发症(如急性左心衰竭、高钾血症、尿毒症脑病、严重感染、出血等)的发生。而这些并发症可直接威胁患者生命。
寻找并祛除病因
很多患者在肾功能确实下降后很紧张,但此时切记有病乱投医。我们发现,绝大多数患者能找到肾功能下降的原因,而且往往在祛除这些原因后能有效地保护肾功能。
常见的肾功能下降的原因为:
脱水
低血压
使用有肾毒性的药物
泌尿系梗阻
感染
严重的高血压
水电解质紊乱
高蛋白饮食
严重甲旁亢
体内高分解状态
心力衰竭
指导患者合理选择透析方式
首先,要帮助患者明确透析的目标是要让患者活的更长,活的有质量。
其次,帮助患者了解每种透析方式都有各自的优缺点,如果需要,可以变更透析方式,而且透析治疗在不断进步。
再次,应帮助患者了解透析的过程。1、血透是通过血管瘘将患者的血液引入血液透析设备,将患者血液中的毒素通过超滤、渗透等作用交换到透析液中。经过一番“清洗”后,再将干净的血液回输到患者体内。通常血透需要每周进行3次左右。2、腹透则是利用人体腹膜所具有的滤过功能来代替血液透析器的作用,无需将血液引入体外。以目前应用最普遍的腹膜透析方式—持续不卧床腹膜透析为例,在通过小手术将透析管放入患者腹腔后,即可像输液那样,利用重力的作用将透析液送入腹腔,并通过定时换液达到持续透析的目的。大量证据表明,在现有治疗方案的基础上,腹透和血透治疗对病人预后、生活质量方面的影响并没有显著的差别。

真诚赞赏,手留余香
孟立锋
孟立锋 副主任医师
广西中医一附院 肾病科
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