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孟祥军 三甲
孟祥军 主任医师
东莞市人民医院 泌尿外科

乳糜尿微创治疗

乳糜尿是泌尿外科常见疾病,可发生于任何年龄,以中年人常见。其病因主要有两大类:(1)寄生虫性:绝大多数由于丝虫病所致[1];(2)非寄生虫性:如结核、恶性肿瘤等慢性进展性病变。长期以来,对乳糜尿的发病机理一直存在争论,传统的胸导管阻塞论已被大量的淋巴造管影和临床研究所否定。谢桐等报道132例乳尿糜尿患者行淋巴管造影均未发现有淋巴管梗阻现象[2]。目前被广泛接受的观点:乳糜尿的主要发病机理是淋巴系动力学的改变,当人体感染丝虫,成虫寄生于人体深部淋巴系统后,破坏了乳糜池、腰、肠总干附近中心部位的淋巴管壁及瓣膜,较粗的淋巴管弹性及淋巴液流速受到影响,丧失有效控制淋巴管内压力及淋巴液向心流动,使淋巴引流迟缓、潴留,管内压力增加,返流坠积造成淋巴液动力学改变,返流进入肾淋巴管,经肾乳头附近破裂口流出与尿混合形成乳糜尿。当淋巴管内压力增高破裂后,含有高蛋白的淋巴液破坏周围毛细血管,毛细血管在肾乳头部溃破,导致乳糜血尿[3 4 ]东莞市人民医院泌尿外科孟祥军

乳糜尿多在高脂肪餐、劳累、重体力劳动等后发病,经休息、平卧可减轻或消失,严重者长期解乳糜尿,乃至解乳糜血尿,患者呈现贫血、消瘦及下肢浮肿等营养不良症状。Shailendra 将乳糜尿分为3级:1级:只有乳白色尿液;2级:合并有白色乳糜块或偶发性乳糜块;3级:合并有血性乳糜尿[5]

乳糜尿治疗应根据患者的乳糜尿程度及全身情况个体化选择。对于轻症的患者采取控制饮食、休息及中药治疗可好转,对于重度乳糜尿患者则大多采用肾盂药物灌注或手术治疗,外科手术治疗乳糜尿的方法较多,包括分流及断流术两大类,如肾蒂淋巴管结扎、腹股沟淋巴管大隐静脉吻合术等,其中以肾蒂淋巴管结扎术效果最好。断流术由于切断淋巴液向肾内反流的通路,该方法不会引起整个淋巴系统压力上升而导致对侧肾内发生淋巴逆流,或使对侧肾内原有逆流加重,相比较而言是一种有效而合理的方法。Punekar等报道行开放肾蒂淋巴管结扎术有效率达98%[6]。1995年CHIU等首次应用后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗1例复发性乳糜尿获得成功[7 ]

腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术手术适应症:(1)乳糜尿病史较长,症状严重伴乳糜血尿,造成严重营养物质长期丢失影响生活和劳动;2)通过各种中西医非手术或手术治疗无效者;(3)经常出现乳糜块堵塞尿道或尿潴留;(4)经膀胱镜检查证实一侧或双侧输尿管口喷乳糜尿者。对于患者有腰部手术史或肾周反复的炎症发作史时,由于肾周粘连较重,手术治疗的难度明显增加,不宜行腹腔镜手术。

无论行传统的开放手术或腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术,术后都有可能出现乳糜尿复发。吴天麟等对352例乳糜尿患者的不同治疗方案进行报道,其中肾蒂淋巴管结扎术组治愈率93% ,复发率为6.6%[8];Brunkwall等认为术后即复发者可能系淋巴管漏扎,亦可能为淋巴瘘口位于输尿管或膀胱的可能;术后改善不显著者则可能同时有对侧来源的乳糜尿的可能;晚期复发可能系结扎不完全、对侧来源或者是手术侧淋巴瘘再通所致[9]。据我们观察乳糜尿术后复发的原因主要:(1)传统的开放手术需较大切口显露肾蒂,术中反复牵拉肾蒂操作对肾脏血供亦有影响,且视野局限,可能遗漏较细小的淋巴管,直接导致术后早期复发;(2)对侧肾脏发生乳糜尿。

腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术手术成功的关键是肾蒂周围、肾动、静脉之间、近段输尿管3—5 cm及肾周筋膜内所有淋巴管逐一仔细结扎,经过对21例患者行腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术后,我们有以下几点体会:(1)对于已行硝酸盐肾盂灌注治疗者,2周后再行手术治疗,以免肾盂周围组织炎性水肿,淋巴管质脆不易结扎;(2)肾蒂周围淋巴管分离技术是手术重点,此处血管丰富,分离较困难,首先应分离肾蒂血管背侧包含大量淋巴管的疏松组织,然后为肾蒂血管前,最后为肾动静脉间,使肾蒂血管“骨骼化”,若发现较粗大淋巴管时应用hem—mo—lock夹闭后再用超声刀切断较稳妥,减少术后乳糜漏机会[10 ];(3)肾盂输尿管上段3cm周围淋巴管的彻底结扎是必须的;借助腹腔镜的放大作用仔细辨认肾门处细小淋巴管,还可应用特制腹腔镜专用注射管在肾门注射少许美兰,进一步观察未结扎的淋巴管有无遗漏;(4)因肾门血管多,结扎淋巴管不宜太靠近肾门,也不可太靠近腔静脉或主动脉,以至术野太深,损伤大血管,其中以损伤副肾静脉比较常见,如术中损伤,可导致被迫改开放手术,为避免损伤肾血管,术前可行肾CT血管成像[11 12];(5)在处理肾上极时,可遗留少许组织与肾周脂肪囊不离断,以免肾蒂扭转及肾下垂发生。

传统的开放性淋巴管结扎术需要在腰部作一较大的切口,术中腹膜后组织分离广泛,手术时间长,术后恢复慢,且肾蒂暴露不良,由于视觉等因素容易漏扎细小淋巴管造成一定的复发率。随着微创技术的进步和成熟,腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术在许多医院均已开展,因其具有创伤小、手术时间短、术中出血少、淋巴管结扎彻底、并发症少、术后住院时间短以及恢复快等优点,是目前治疗乳糜尿最理想的手术方法。

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孟祥军
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