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陈磊
陈磊 主治医师
好大夫工作室 康复科

胸外科术后不适的中西医病因病机分析

病因分析:

 (1)麻醉:麻醉对免疫功能都有影响,其作用机制主要与:1手术创伤和麻醉药对免疫器官或免疫组织的直接作用;2手术创伤、浅麻醉导致的应激反应,使神经-内分泌-免疫网络调控失调有关。3术中术后的麻醉对肺功能的恢复也有一定影响。由此可见,麻醉对肺卫之气的防御作用及气的运行产生了一定的抑制作用,成为了术后病人恢复的不利因素之一。好大夫工作室康复科陈磊

 (2)开胸创伤:创伤手术引起免疫功能的改变,导致免疫功能失衡,存在细菌感染的潜在危险,特别是婴幼儿和年老体弱者由于机体自身免疫功能不健全或低下,因此,创伤或手术后容易引起伤口感染、化脓、影响伤口愈合。开胸创伤可直接造成任脉的损伤和宗气的外泄。

 (3)体外循环:1体外循环的机械损伤作用对细胞免疫功能的损害与体外循环时间、术后输血量(反映手术失血量和血液有形成分破坏量的综合指标)呈正相关;2体外循环可产生大量的氧自由基,同时缺血缺氧又使心肌组织抗自由基系统的清除能力下降 ,造成自由基的生成和清除失衡;3体外循环引起机体应激反应 ,对机体的免疫功能也有影响;4重新分布的作用,体外循环引起 Th细胞通过循环淋巴细胞回流机制重新分布于机体其他淋巴器官(如骨髓、肝、脾等);5体外循环对机体细胞免疫功能(儿茶酚胺类激素、甲状腺素、甲状旁腺素、胰岛素与胰高血糖素、调解水盐平衡的激素、细胞因子等)的影响;6体外循环术后引起精神障碍。传统医学认为,体外循环直接损伤了心经、“心系”、血脉,使心气、营气、血外泄,并造成气机不畅。

 (4)辅助通气:辅助通气是造成术后并发肺炎的重要因素。辅助通气造成上呼吸道的损伤及感染,也是造成外感疾病的因素之一。

 (5)久卧:从手术开始到病人顺利脱离重症监护,病人保持仰卧姿势在100小时以上,从而阻碍了经络气机的畅通,是造成病人气滞的因素之一。

 (6)情志抑郁:患者术后免疫功能明显衰退,心肺功能恢复缓慢,患者要在术后很长时间才能得以康复,术后初期的不适感与虚弱感使部分病人很难相信手术是成功的而出现术后的抑郁,合并抑郁以及抑郁的程度是心脏术后远期预后的独立危险因子。情志抑郁,肝气不舒,也是造成的术后病人气滞的重要因素。

 

病机分析:

1   宗气,是积于胸中之气,宗气在胸中积聚之处,称作“气海”,又称“膻中”。故《灵枢·五味》说:“其大气之搏而不行者,积于胸中,命曰气海”。宗气是以肺从自然界吸入的清气和脾胃从饮食物中运化而生成的水谷精气为其主要组成部分,相互结合而成。宗气的主要功能有两个方面:一是走气道以司呼吸,凡语言、声音、呼吸的强弱,都与宗气的盛衰有关;二是贯心脉以行气血,凡气血的运行、肢体的寒温和活动的能力、视听的感觉能力、心脏搏动的强弱及其规律等,皆与宗气有关。开胸手术使藏于胸中的宗气外泄,直接影响了走气道以司呼吸、贯心脉以行气血的功能,使心肺功能减弱。肺气不利,失于宣降则痰湿壅滞,气逆而咳,呼吸喘促;心气不足、血无气运则脉道壅塞、血行不畅、经络阻滞。宗气的外泄是气血虚和瘀的主要原因。

2   任脉,行于胸腹正中,起于胞中,上抵颏部。任脉的病变多造成口齿、舌、咽喉、胸、心、肺、食管、胃肠、神志等疾患,心脏手术的正中切口尤其对胸、心、肺、胃肠、神志的疾患影响较大。又因任脉与六阴经有联系,被称为“阴脉之海”,因此任脉的损伤也影响到了手足太阴、少阴、厥阴六经,尤以手太阴肺经(任脉与手太阴经通于列缺)影响较大,其相关脏腑功能也受到其不利影响。

3   营气,是与血共行于脉中之气,营气富于营养,故又称“荣气”。营与血的关系极为密切,可分而不可离,故常常“营血”并称。营气主要来自脾胃运化的水谷精气,由水谷精气中的精华部分所化生。营气分布于血脉之中,成为血液的组成部分而循脉上下,营运于全身。营气的主要生理功能又营养和化生血液两个方面。水谷精微中的精专部分是营气的主要成分,是脏腑、经络等生理活动所必需的营养物质,同时又是血液的组成部分。营气的外泄使机体失于濡养,脏腑功能减弱,同时也不利于宗气的生成恢复。

4  卫气,主要由水谷精气所化生,运行于皮肤、分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹,由于卫气与肺关系密切,所以常并称“肺卫”。卫气的生理功能有三方面,一是护卫肌表,防御外邪入侵;二是温养脏腑、肌肉、皮毛等;三是调节控制腠理的开合、汗液的排泄,以维持体温的相对恒定等。开胸手术使宗气、肺气外泄耗散,卫气的功能也受到了影响,因此抵御外邪、汗液的疏泄等功能下降。

5   血,主要由营气和津液所组成。具有营养和滋润全身的生理功能,也是机体精神活动的主要物质基础。血的运行依赖于气的推动作用。宗气的虚衰使血的运行不畅而淤滞;体外循环使脉道受损、血液离经而造成血虚。血虚则出现头昏目花、面色不华或萎黄、毛发干枯、肌肤干燥、肢体或肢端麻木等临床表现,也可出现精神衰退、健忘、多梦、失眠、烦躁,甚则可见神志恍惚、惊悸不安以及谵狂、昏迷等神志失常的多种临床表现。

 

 并发症及治疗原则探讨:术后的病人多为虚实夹杂,常气虚和气滞、血虚和血瘀并存,因此在治疗上要注意协调各方面因素。在扶助正气时若非回阳救逆则不可峻补或用过于辛热之品,其一病人术后身体虚极,常出现虚不受补的状况,因此用药当选缓补之品,合理应用“虚则补其母”的治疗原则,其二病人同时存在气滞血瘀的特点,气血瘀滞而易生火热,“壮火食气”,使正气更加虚衰;行气、活血化瘀、解表等驱除外邪时也不可使用或慎用峻猛杀伐之品,针刺疗法不宜使用重手法,其一此类药物多用会伤及正气,术后的瘀滞多由气虚无力所致,如果进一步伤及正气,气滞血瘀也会进一步加重,抵御外邪的能力也将下降,其二心脏术后会常规应用抗血小板药物,如果多使用活血药物有出血倾向,造成不必要的隐患。总之,术后的各种治法之间相互兼顾,以达到扶正不留邪、祛邪不伤正的目的。各种证之间的真假虚实决定了治法主要方向,因此要密切观察病人的舌象与脉象,抓住病证的主要方面。

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陈磊
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