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转载 乙型肝炎病毒母婴传播预防 临床指南

缪金剑 主任医师 常州市妇幼保健院 儿科
2016-09-05 254人已读
缪金剑 主任医师
常州市妇幼保健院

2015-11-16西北妇儿NICU西北妇幼新生儿科常州市妇幼保健院儿科缪金剑

乙型肝炎病毒(hepatitis B virusHBV)感染的主要诊断依据是乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigenHBsAg)阳性。母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因,故强调对婴幼儿的预防。所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物(俗称乙肝两对半)。如果孕妇HBsAg阳性,其新生儿是感染HBV的高危人群,除接种乙型肝炎疫苗外,必须在出生后12 h内注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)。为规范我国HBV母婴传播的预防措施,合理预防新生儿HBV感染,传染病学与产科学专家根据国内

外公认的研究结果,参考其他国家相关资料,共同制订本指南。

HBV母婴传播的预防

接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的措施。乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg,诱导人体主动产生抗一HBs而发挥作用。接种第1针疫苗后,多数抗-HBs仍为阴性或低于检测值下限;接种第2针后1周左右,抗一HBs才转为阳性,即开始接种后3540 dHBV有免疫力;接种第3针可使抗一HBs水平明显升高,延长保护年限。新生儿全程接种后,抗一HBs阳转率高达95%~100,保护期可达22年以上。人体主动产生抗一HBs后,具有免疫记忆,即使抗HBs转阴,再次接触HBV,机体也能在短时间内产生抗一HBs,因此,非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗。

1.足月新生儿的HBV预防:孕妇HBsAg阴性时,无论HBV相关抗体如何,新生儿按“0l6个月方案接种疫苗,不必使用HBIG。孕妇HBsAg阳性时,无论HBeAg是阳性还是阴性,新生儿必须及时注射HBIG100-200 U)和全程接种乙型肝炎疫苗(0l6个月3针方案)HBIG需要在出生后12 h(理论上越早越好)使用。HBIG的有效成分是抗-HBs,肌内注射1530 min即开始发挥作用。保护性抗一HBs至少可以维持4263 d,此时体内已主动产生抗一HBs,故无需第2次注射HBIG。如果孕妇HBsAg结果不明,有条件者最好给新生儿注射HBIG。采取上述正规预防措施后,对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为98%~100%,对HBsAgHBeAg均阳性孕妇的新生儿保护率为85%~95%。如果不使用HBIG,仅应用疫苗预防,总体保护率仅为55%~85%。

2.早产儿的免疫预防:早产儿免疫系统发育不成熟,通常需接种4针乙型肝炎疫苗。HBsAg阴性孕妇的早产儿,如生命体征稳定,出生体重≥2 000 g时,即可按016个月3针方案接种,最好在12岁再加强l针:如果早产儿生命体征不稳定,应首先处理相关疾病,待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿<2 000 g,待体重达到2000g后接种第l(如出院前体重未达2 000 g,在出院前接种第l)l2个月后再重新按016个月3针方案进行HBsAg阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何,在12 h内必须肌内注射HBIG100-200U),间隔34周后需再注射一次。如生命体征稳定,无需考虑体重,尽快接种第l针;如生命体征不稳定,待稳定后,尽早接种第l针;12个月后或者体重达到2 000 g后,再重新按0l6个月3针方案接种。

3HBV感染孕妇的新生儿母乳喂养:虽然,HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAgHBVDNA,而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸吮甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿,但这些均为理论分析,缺乏循证医学证据。即使无免疫预防,母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相

同。更多证据证明,即使孕妇HBeAg阳性,母乳喂养并不增加感染风险。因此,正规预防后,不管孕妇HBeAg阳性还是阴性,其新生儿都可以母乳喂养,无需检测乳汁中有无HBV DNA

4HBsAg阳性孕妇的新生儿随访:健康孕妇的新生儿,无需定期检查乙型肝炎血清学标志物。HBsAg阳性孕妇的新生儿,需随访乙型肝炎血清学标志物,且选择适当时间,目的在于明确免疫预防是否成功,有无HBV感染,以及是否需要加强免疫。检测脐带血或新生儿外周血中HBsAg

HBeAg,阴性也不能排除母婴传播,因为HBV感染的潜伏期较长;阳性也不能确诊宫内感染或围产期感染,因为HBsAgHBeAg以及相关抗体可通

过胎盘进入胎儿。此外,新生儿接种疫苗后23周内也可出现血清HBsAg阳性。因此,对无肝炎症状的新生儿,不建议在6月龄前检测HBV血清标志物。随访的适当时间是第3针疫苗后1个月(7月龄)12月龄;如果未随访,12月龄后仍需随访。7月龄时机体对乙型肝炎疫苗的应答反应最强,

-HBs滴度最高,检测结果有:(1)HBsAg阴性,抗-HBs阳性,且>100 mUml,说明预防成功,应答反应良好,无需特别处理;(2)HBsAg阴性,抗-HBs阳性,但<100 mUml,表明预防成功,但对疫苗应答反应较弱,可在23岁加强接种l针,以延长保护年限;(3)HBsAg和抗一HBs均阴性

(<10 mUm1),说明没有感染HBV,但对疫苗无应答,需再次全程接种(3针方案),然后再复查;(4)HBsAg阳性,抗一HBs阴性,高度提示免疫预防失败;6个月后复查HBsAg仍阳性,可确定预防失败,已为慢性HBV感染。预防成功后无需每年随访。对HBeAg阳性母亲的子女,隔23年复查;如抗-HBs降至10 mUml以下,最好加强接种l针疫苗;10岁后一般无需随访。

5.预防HBV母婴传播的其他事项:如果育龄妇女妊娠前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性,最好在妊娠前接种乙型肝炎疫苗(1020ug)。若

在接种期间妊娠,无需特别处理,且可完成全程接种,因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响。对妊娠期没有筛查HBsAg,或无法确定孕妇HBsAg阳性还是阴性时,最好对新生儿注射HBIG;如有乙型肝炎家族史,强烈建议对新生儿注射HBIG。孕妇HBsAg阴性,但新生儿父亲HBsAg阳性时,通常因照料新生儿而与其密切接触,增加其感染的风险,因此,新生儿最好注射HBIG;精液不能引起胎儿感染HBV。同样,其他家庭成员HBsAg阳性,如果与新生儿密切接触,新生儿最好注射HBIGHBIG为血制品,最好在产妇分娩前完成知情同意并签名,避免延误使用。妇产科病房最好能备有HBIG,使夜间、周末或节假日出生的高危新生儿能及时获得正规预防。HBV感染孕产妇的新生儿皮肤表面很可能存在HBV,在进行任何有损皮肤的处理前,务必清洗、充分消毒皮肤,并先注射HBIG,再进行其他注射治疗等。HBV感染孕妇羊膜腔穿刺,若HBeAg阴性,并不增加新生儿HBV母婴传播的风险,若HBeAg阳性,是否增加胎儿感染的风险研究较少,还有待进一步研究。

新生儿乙型肝炎免疫预防要点

1.孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物:HBsAg阳性,说明已经HBV感染,有传染性;HBeAg阳性,传染性强;抗一HBs阳性,对乙型肝炎有免疫力。

2.孕妇HBsAg阴性:新生儿按0l6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗,即出生24 h内、1个月和6个月分别接种1针;不必再注射HBIG

3.孕妇HBsAg阳性:新生儿出生12 h内,肌内注射1HBIG;同时按0l6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗。

4HBsAg阳性孕妇的母乳喂养:新生儿正规预防后,不管孕妇HBeAg阴性还是阳性,均可行母乳喂养。

5.分娩方式与母婴传播:剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率。

6.早产儿:出生体重≥2 000 g时,无需特别处理。体重<2 000 g时,待体重达到2 000 g后注射第一针疫苗,然后间隔12个月后再按01

6个月3针方案执行。孕妇HBsAg阴性,早产儿健康状况良好时,按上述处理;身体状况不好时,先处理相关疾病,待恢复后再行疫苗注射。孕妇

HBsAg阳性,无论早产儿身体状况如何,12 h内肌内注射1HBIG,间隔34周后需再注射1次;出生24 h内、34周、23个月、67个月分别行疫苗注射,并随访。

7.其他家庭成员HBsAg阳性:如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接触,就必须注射HBIG;不密切接触,不必注射。

8HBsAg阳性孕妇的新生儿随访:712个月时,检测乙型肝炎血清学标志物。若HBsAg阴性。抗-HBs阳性,预防成功,有抵抗力;若HBsAg阴性,抗HBs阴性,预防成功,但需再接种3针疫苗;若HBsAg阳性,预防失败,成慢性感染者。

9.其他注意事项:任何有损皮肤黏膜的操作前,必须充分清洗、消毒后再进行。

10HBsAg阳性孕妇是否行抗HBV治疗以降低母婴传播率:HBeAg阴性时,无需抗病毒;HBeAg阳性时,是否应抗HBV治疗尚无定论,需严格的多中心对照研究。

中华医学会妇产科学分会产科学组

中华围产医学杂志20155月第18

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缪金剑 主任医师

常州市妇幼保健院 儿科

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