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王涛 三甲
王涛 副主任医师
上海市第九人民医院 整复外科

鼻--你应该知道更多

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到底什么是网上很热的达拉斯鼻整形?鼻综合整形,到底在是哪些东西在综合?面对各种专业复杂的鼻整形方案,究竟该如何选择?我来给大家细说一下。

达拉斯Dallas是美国德州的一个城市,著名的美国德州大学西南医学中心(UT Southwestern Medical Center)就在这里,遍地都是整形诊所,专门研究鼻子的大师也云集此处,因此地对鼻整形贡献巨大,鼻整形最有名的著作就以该城市为名。鼻综合,至少包含三个层次的综合:皮肤外罩、软骨中隔支架,粘膜内衬里。10年前的隆鼻理念,就是用硅胶等材料填充一下鼻背的皮肤外罩。但其实鼻软骨间纤维连接的松解和支架的再平衡及稳定搭建,粘膜内衬里与软骨分离和衬里重分配,鼻尖软骨的移位和形态重塑才是西方医学中达拉斯鼻综合整形技术的核心。鼻综合整形也就是不同于以往的单纯假体充填隆鼻的鼻整形,材料充填隆鼻一定至少是联合了皮肤罩与软骨和骨之间粘连的彻底松解、组织移植、软骨间纤维连接的松解、粘膜内衬里与软骨和骨之间粘连的松解及粘膜内衬里的重分配、软骨塑形和移位重排、软骨支架延长搭建等一项或多项技术、又或者是以上任意两项以上(包括两项)技术的组合,在提高鼻子整体尤其是鼻子中下1/3鼻头鼻尖部分的三维形态的美感度方面有更大的灵活性。

我们鼻整形手术时是需要开刀的,所以一定绕不开西方鼻整形医学的解剖基础和手术操作理论框架。在国内开展鼻整形手术十余年后,我对鼻整形也积累了很多心得,但在实践操作中也经常会碰到解决不好的问题,大多集中在鼻尖成形、鼻头缩小、鼻延长、鼻孔成形、鼻小柱延长、鼻基底抬高和鼻唇角的调整等相关病例中。人种的区别虽说导致东西方人在鼻子外罩皮肤的量、软骨支架的厚薄强弱和鼻子长短等各个方面的巨大差异,但是在不同人种间鼻子的基本解剖层次和结构都是相似的,如何将西方的手术技术吸收改良并用于东方人的鼻整形?如何在术前术中术后有一个清醒的认识和准确的预判?这是我一直在思考的问题。2014年我去到美国访学一年,特地去往达拉斯希望进一步深入学习西方的鼻整形技术和理念,有幸得到鼻整形大师 达拉斯鼻整形学的原著第一作者Dr.Jack P Gunter的嫡传弟子 毫无保留的言传身教,在Dallas Rhinoplasty Center手术室零距离学习了近百例鼻综合整形手术,接着又购买了专业的手术器械,随即参加了2015年西南医学中心(UT Southwestern Medical Center)整形外科举办的达拉斯鼻整形研讨会(Dallas Rhinoplasty Symposium),参加了鼻部尸体解剖操作班,掌握了鼻部精细解剖和鼻中隔软骨的剥离和切取技巧。回国后又开展了几百例开放切口的自体中隔软骨或肋软骨移植的鼻综合整形手术后,我才能说对鼻整形的理念有了点更深刻的认识和理解。只有理解并熟练的掌握了这些鼻整形技术,才能解决单纯假体植入所不能完美和持久解决的诸如鼻尖成形抬高、鼻头缩小、鼻延长、鼻孔成形、鼻小柱延长、鼻基底抬高和鼻唇角的调整等难题。

针对目前鼻整形中患者最关心的常见问题,结合对鼻整形解剖基础和手术操作理论的理解,我想把我个人的想法和观点和大家分享一下。不论你是想做鼻整形的求美者还是想做好鼻整形的整形医生,都希望能帮助到大家。欢迎多提宝贵意见。

隆鼻材料的选择

材料又分为假体材料和自体组织材料以及异体组织材料.

假体材料主流是硅胶和膨体这两种,各有利弊,并没有哪个假体有很突出的优势将对方完全替代掉。

硅胶假体是没有空隙的,血管无法长入假体,植入体内后人体会长出一层包膜来包裹硅胶假体,正因为有这层包膜在,取出硅胶假体时会比较容易,而且外来的细菌和微生物不容易直接接触假体,假体后期感染的几率会比较低,这就是硅胶假体的优势,但正是因为这层包膜,随着时间的推移会不断收缩,再加上硅胶材料本身基本没有可变形可压缩性(硅胶假体会一直保持自己的形状,张力最大的顶在鼻尖那个部位),会导致硅胶假体的轮廓会越来越明显,尤其是鼻背皮肤比较薄的人或者是植入假体体积很大,鼻尖张力很大,鼻背鼻尖皮肤被撑得很薄的患者,后期都会出现硅胶假体轮廓明显(鼻背或鼻尖),鼻背透光等问题。

膨体假体本身材料里有孔隙,血管会长入膨体假体的孔隙,所以膨体假体植入后一般不会移动,植入体内后人体不会有明显的包膜来包裹膨体假体,正因为没有这层包膜在,取出膨体假体时会比较麻烦,感觉会像长到肉里,但还是可以完整地取出膨体的。膨体材料也具有一定的压缩性和可弯曲性,这就意味着当膨体假体卖力的把鼻尖顶起来时的鼻尖的外形轮廓并不具有持久和稳定性,虽然用膨体假体顶鼻尖一般很少会象用硅胶假体顶鼻尖那样会让鼻尖皮肤越来越薄甚至顶穿,但由于每天说话吃饭大笑都会把鼻尖往下牵拉,膨体材料顶出来的鼻尖会在张力的压迫下让鼻尖部位的膨体材料弯曲导致鼻尖不断下旋,严重的会形成鸟嘴状或者鹰钩状,尤其常见于用膨体材料强行顶鼻尖而且张力很大的患者,所以我们要重视膨体抬高鼻尖后的弯曲变形问题,要对这个情况有预判也要有应对,也就是说膨体材料会牺牲改变自身的形状和体积来适应高张力,所以膨体很少会顶穿鼻尖,这是膨体的优点,而这点硅胶是完全做不到的。但由于没有包膜,外来的细菌和微生物也容易透过皮肤直接接触假体,尤其是鼻背皮肤容易长痘痘的患者,假体后期感染的几率会稍高一些,这就是膨体假体的劣势。单用膨体假体做很大幅度的鼻延长我个人觉得不安全,也不持久。因为用膨体鼻延长鼻尖抬高,必须用L型的膨体,材料会插入鼻小柱,离鼻小柱旁的切口非常近,容易感染,而且本身大幅度鼻延长的话,如果粘膜和皮肤脱套松解的不彻底,切口缝合处本身张力就会比较大,切口愈合会慢些,如果此时膨体材料就在切口下,比较容易感染。个人认为 膨体鼻延长仅适合那些鼻子基础条件比较好(鼻子长度够长、鼻尖够高够翘)的求美者,但是这种鼻子即使不延长,单单隆个鼻应该就已经很好看了。
可以用 自体软骨(鼻中隔软骨或肋软骨)移植,鼻头缩小,鼻尖抬高,鼻尖成形,鼻延长,鼻小柱延长,前鼻孔成形,可以让鼻尖鼻头在原有基础上精致秀气些。切口下方和整个鼻尖鼻头鼻小柱都是用自体软骨充填支撑,仅在鼻背用柳叶形的膨体充填。即延长鼻子抬高鼻尖完全用自体软骨,膨体假体仅仅是充填抬高鼻背。

当然也还有Medpore、羟基磷灰石等其他材质的鼻假体,但质地偏硬,难以雕刻,不是主流。

自体材料依据来源不同分为自体耳软骨;自体鼻中隔软骨;自体肋软骨;自体真皮脂肪。

耳软骨的优点是双耳都可以取,但耳部会遗留切口。量相对鼻中隔软骨来说会富余一些,但是耳软骨质地软刚性不足,易弯曲,所以可以作鼻尖成型或者鼻尖的自体组织衬垫,但不能单纯用于鼻延长,往往需要配合假体才能达到小幅度的延长,如果假体加耳软骨需要达到中等幅度及以上的延长,就需要鼻小柱开放切口并且配合双侧鼻中隔粘膜和鼻中隔软骨的彻底松解并分离打断下外侧软骨(大翼软骨)和上外侧软骨(侧鼻软骨)间的软骨间连接。也有用耳软骨填充鼻根鼻背的案例,但是不适合鼻背皮肤薄的患者,否则轮廓会很清楚。

鼻中隔软骨在东方扁平鼻的人当中可切取量比较少,在驼峰鼻的人当中一般可切取量比较大,它质地硬、刚性足、不容易弯曲,常用于鼻尖成形和鼻头缩小以及中等及以上幅度的鼻延长,鼻中隔软骨一般不用做鼻背鼻根的充填和抬高。切取中隔软骨仅需要鼻部开放切口不会增加额外的切口数量。

自体肋软骨由于量比较多、质地硬、刚性足,常用于最大幅度的鼻延长以及鼻尖成形和鼻头缩小,自体肋软骨容易弯曲变形,只有特殊处理过或者选用本身就是直的那段肋软骨才能用做鼻背鼻根的充填和抬高。自体肋软骨鼻综合需要做鼻部开放切口的,术后右侧乳房下会遗留切取肋骨的手术刀口,术后前几天起床时也会比较费力(腹直肌上半段部分离断再缝合)。

自体真皮脂肪臀沟或背部皮肤真皮层比较厚,可以用来充填鼻背,抬高鼻根,但是有一定的吸收率,术后形态会变低,只适合极度排斥假体和肋软骨的求美者。有些也可以被移植到鼻尖,钝化过于尖锐的鼻尖形态。

异体组织材料主要有异体肋软骨和异体真皮

异体脱细胞肋软骨一样可以象自体肋软骨那样用于鼻整形,但由于吸收率高,术后效果稳定性差,不确切。

异体真皮主要用于包裹假体或者肋骨,防止鼻根和鼻尖的轮廓过于明显。但是吸收率也比较高。

谈完材料的选择,我再来谈谈切口的选择。在切口方面,我一直推崇极简主义,less is more。对于求美者(我们的手术对象)一定要有敬畏心。可以用小切口的绝不用大切口,能选鼻孔内的隐蔽切口的绝不用鼻小柱开放切口。个人认为鼻小柱开放切口应仅仅适用于所有坚决要求做鼻尖成形鼻头缩小的(自体软骨移植加强,支架搭建,经软骨缝合软骨间缝合,但不包括仅仅把自体耳软骨缝合在假体尖端的隆鼻)求美者以及要求比较明显鼻延长的求美者。但目前鼻小柱开放切口已经被一些医美机构滥用,目的仅仅是让这个手术“看”起来大一些贵一些而已,又或者一些学艺不精的“整形外科医生”为了手术的方便和多快好省而粗制滥造,随意选择开放切口。修复了好多鼻小柱开放切口的患者,打开一看就仅仅简单的放了一个假体材料而已,最多再加了块耳软骨在尖端。其实如果是专业的鼻整形外科医生主刀,完全没必要切开鼻小柱的,实在是可惜。照我看来,如果选用了鼻小柱开放切口而又仅仅是简单的放了个假体又或+耳软骨垫在了鼻尖、一个小时就结束手术了的话,就好比买了张往返美国的机票,飞了十几个小时,结果落地后在美国吃了一顿饭就又飞回来了,本该好好的玩两个礼拜,深度旅游一下,但却并没有好好的利用这张往返机票。开放切口也是一个道理,利用一个鼻小柱开放切口,其实可以完成除鼻翼切除缩小之外的几乎所有的鼻整形的项目,包括鼻延长、鼻头肥大缩小、鼻尖成形、鼻尖抬高、鼻延长、前鼻孔成形(鼻孔变的竖起来,左右变窄,上下高度变大)以及视觉效果上的鼻子变窄(鼻尖抬高后两侧的鼻翼被拉直显得鼻子变窄)和截骨手术。如果鼻小柱开放切口只是被用来放了一个假体,实在得不偿失,虽说鼻小柱疤痕缝合的好是比较隐蔽的,但疤痕是客观终身存在的,仔细看还是看得出的。我个人甚至认为滥用鼻开放切口是在犯罪!所以切口的选择和方案的确定一定要慎重。有些事不是你想象的那么简单,疤痕不是你花钱买了“除疤药”就会消失不见的。所有的疤痕药都只能抑制疤痕增生,不可能消除疤痕的。

医心至善,上善若水。虽然医疗美容是目前最商业化的医疗行为,但我也坚决不会按照商业化的方法来对待希望从我这里得到帮助的求美者。手术要做,但前提是一定要对得起自己的良心和职业操守,一定要问心无愧。所以我从医到现在一直有自己的一套原则和底线。我从不会主动建议患者做整形,既不会建议从头整到脚来个全套方案,也不会刻意去说服患者做一个创伤很大切口很多但效果不明显的手术。只有求美者有需求来找我,向我提出手术改善的要求后,我经过评估和沟通之后确定可以达到预期效果,求美者也接受手术的创伤和风险,我才会给她手术。请广大求美者记住,我这边不是医美销售或者一些医美网站app,我不会在术前说的花好桃好,术前承诺和满足你一切的效果要求,我只会承诺手术可以达到的合理适度的改变。所以你最好清楚的知道自己基础条件,明确提出你的要求和所追求的效果(建议配图),我才会给你明确的建议和方案,做的到就手术,做不到就会和你直说。最怕的就是来问我一句,王医生,你看我的鼻子哪里应该整一下,这样的沟通和咨询往往效率很低,只会浪费大家的时间。我经常和求美者打一个比方,你的鼻子就好比是你父母传给你的房子(祖屋);你的肋骨就是祖屋周围自家院子里种的树,虽说祖屋是毛坯房但其实也挺干净,不做装修住的也蛮舒服,只是你看着时间长了,觉得想改变下装修下,那么你自己一定提出你自己的想法,改变哪里,是什么风格,我是设计咨询师,会给你一些合理的建议,哪里能改哪里不能改,哪里改了房子会塌,哪里改了房子会增值。同时我还是装修队,负责具体的改装实施。这其中装修的材料、套餐又有很多选择,这个主意你必须自己拿。墙纸还是涂料?实木地板还是大理石?瓷砖还是马赛克?愿不愿意砍棵树来做房梁及装修材料来个大修?这些都是问题。按装修花费和切口不同 可以分为简单装修、标准装修、豪华装修、奢华装修。花的钱和切口各不相同,豪华装修和奢华装修可以改变很大,解决很多硬伤,但花费高,可能还要敲掉部分承重墙,重建承重结构,花的时间也会长些,有些还要砍树。这些在不在你的预期和承受范围之内,这都是你要考虑的问题。我可以给你合理建议,帮你完成梦想,实现变化的预期目标,但不能帮你做所有的决定。这个比喻可能不完全恰当,但是比较接地气,更方便广大求美者去理解鼻整形。

装修套餐分别对应的鼻整形方案如下

简单装修--单纯假体隆鼻:右侧鼻孔内切口即可完成,损伤最小,无须鼻小柱开放切口及耳后切口,鼻头鼻尖的变化不大,主要可以让正面看起来鼻子会有立体感,显的长一些(鼻根点上移),侧面两眼之间会高一些。或者玻尿酸注射隆鼻(鼻尖不建议注射)这个方案适合鼻根低、鼻背扁平但是对鼻子的下1/3的形态不要求改变或者鼻头鼻尖已经比较高比较翘的求美者。硅胶的话用L形的;膨体的话用柳叶形,尽量避免膨体材料距离切口太近,预防感染

标准装修--小综合:假体隆鼻+耳软骨垫鼻尖,右侧鼻孔内切口即可完成,无须鼻小柱开放切口,但一侧耳后颅耳沟会有2-3cm切口,耳朵要加压包扎一两天。可以防止鼻尖部位假体直接顶到皮肤,有效增大鼻尖着力部位的接触面,减少鼻尖部的压强。鼻尖部位可以顶的更高更放心些。这个方案适合鼻根低、鼻背扁平、同时对鼻子的下1/3的形态要求有些小的改变或者鼻头比较圆鼻尖不够翘的求美者。

豪华装修--中综合:鼻小柱开放切口联合双侧鼻翼缘切口,可以彻底松解双侧鼻中隔粘膜和鼻中隔软骨的粘连,切取利用部分鼻中隔软骨,分离打断下外侧软骨(大翼软骨)和上外侧软骨(侧鼻软骨)间的软骨间连接,中隔软骨移植+下外侧软骨(大翼软骨)与鼻黏膜的脱套+支架搭建,达到鼻延长(中上程度的延长)、鼻头肥大缩小、鼻尖成形、鼻尖抬高、前鼻孔成形(鼻孔变的竖起来,左右变窄,上下高度变大)以及视觉效果上的鼻子变窄(鼻尖抬高后两侧的鼻翼被拉直显得鼻子变窄)的效果,如果同时还想抬高鼻根鼻背,来配合被抬高和延长的鼻尖的话,鼻背骨膜下也还可以植入材料。这个方案适合对鼻子的下1/3的形态要求有比较大的改变和延长或者整个侧面鼻尖不够突出,鼻唇角小,鼻尖下垂,瘪嘴 想要侧面更上镜的求美者(这种鼻子单单通过垫假体往往无法达到求美者的要求,一般都需要自体软骨移植 延长鼻子,抬高鼻尖,缩小鼻头,竖起鼻孔,拉长鼻小柱,例如 驼峰鼻 球状鼻尖 鼻尖下垂 短鼻畸形)。取自体鼻中隔软骨就好比要在保证祖屋承重结构不被损坏的前提下,拆除中间承重墙上的部分板材再加工利用后进行装修,它的技术要求其实比直接砍树高很多,首先是取材难,其次是材料量少,需要尽可能多的取材,同时房子还不能倒;又要物尽其用,尽量避免砍树。如果自体鼻中隔软骨量不够,需再附加一个耳后的切口,取一些耳软骨,可以把鼻尖抬高变翘,但此时延长的效果会略差些。

奢华装修--大综合:鼻小柱开放切口联合双侧鼻翼缘切口,右胸也会遗留刀口疤痕,其实就是用支撑力更强、量更多的肋软骨片替换了鼻中隔软骨。虽然牺牲了肋骨,但这样能够得到最大程度的鼻延长,术后鼻子的改变最大,术后效果也更加稳定和确切。适用于鼻中隔量不够但又想最大程度改变鼻子的求美者。鼻小柱开放切口联合双侧鼻翼缘切口,可以彻底松解双侧鼻中隔粘膜和鼻中隔软骨的粘连,分离打断下外侧软骨(大翼软骨)和上外侧软骨(侧鼻软骨)间的软骨间连接,在右胸部切取利用自体肋软骨(一般是第6肋),切片后的肋软骨片移植+下外侧软骨(大翼软骨)与鼻黏膜的脱套+支架再搭建,达到鼻延长、鼻头肥大缩小、鼻尖成形、鼻尖抬高、鼻延长、前鼻孔成形(鼻孔变的竖起来,左右变窄,上下高度变大)以及视觉效果上的鼻子变窄(鼻尖抬高后两侧的鼻翼被拉直显得鼻子变窄)的效果,同时鼻背骨膜下可以植入材料或者自体肋软骨,还可以抬高鼻根鼻背,来配合被大幅度抬高和延长的鼻尖。这个方案适合对鼻子的形态要求有最大程度改变或延长的求美者或者一些比较严重的鼻畸形,例如唇裂二期鼻畸形。如果用房子来比喻的话,这种唇裂二期鼻畸形往往伴有鼻基底有裂开的切迹和鼻孔上缘的塌陷,鼻尖的下垂,就好像房子的房顶一半已经塌了下来,地面还有裂开了一个深坑,这种畸形只能取比较坚硬牢靠、量也比较多的肋软骨来整形了。一般先把外人都能明显看到的屋顶修好,把房梁重新搭支架加固摆正,让房顶归位,就是取自体的肋软骨把鼻尖抬高,摆正,鼻孔上缘尽量和对侧齐平。就是房子损坏严重要大修的话 需要材料的量多,强度要高,只能砍树了。

再来谈谈截骨的问题,现在门诊经常碰到有咨询宽鼻变窄,要求鼻骨截骨的求美者,大多数都已在很多医美机构咨询过了,但我看了她们的鼻子其实完全没必要,或者说我个人觉得风险和创伤远大于实际获得的效果。我在国外参观学习时确实碰到很多做鼻骨截骨的操作,但绝大多数都是些有中东阿拉伯血统的非常严重的驼峰鼻鹰钩鼻,本身鼻子也很大,在截除了驼峰部位的鼻骨和鼻中隔软骨后鼻背过宽呈现出一个平台状的畸形,这时就需要做上颌骨鼻突和鼻骨的截骨,来缩窄鼻背,让鼻子更立体些,来配合他们高耸的眉骨和深邃的眼窝及后陷的眼球。大部分的东方人的鼻子就算宽一些,但完全可以通过假体的植入来增加鼻背的立体感,而且本身大多东方人的眉骨也不高,眼窝也不深,眼球也不后陷,太过立体的鼻子本就和东方人五官不协调。更别说截骨本身的风险就很大,容易不对称不说,也容易引发骨折感染或者损伤泪囊泪道,所以建议想截骨去做宽鼻缩窄的求美者一定要慎之又慎。

说了这么多,其实目的只有一个,让患者对鼻整形有更清醒地认识。鼻子整形设计时我会综合考虑你的年龄、性别、职业、性格、学历、成长经历以及社交朋友圈或者亲友团的审美观。医生不是神仙,不可能花很少的费用,又没有啥大的创伤的前提下把你的鼻子做的完全不一样。任何手术都是有代价的,而且手术效果除了和你的基础条件相关外,一般来说手术效果越明显,创伤也越大。所以求美者务必在手术前合理评估自己鼻子的先天条件和情况,提出自己的设想(最想改变的部位以及程度),我会给你设计几个手术方案,并在创伤和效果间权衡,给你合理建议,你自己选择合适自己的(自己能承受的创伤、切口、恢复期以及花费)手术方案,删除网上满天飞的术前和术后即刻的对照图片,抛开不切实际的幻想,降低自己被一些医美销售或App吊的很高的手术预期。每个求美者必须对术后的效果要有理性的预期和加上时间轴(四维)的判断,要明白人体是活的,是在不断运动变化中的,用硅胶顶的太厉害的鼻尖皮肤会慢慢变薄变透;用膨体顶起来的鼻尖一两年后会弯曲下垂;用自体鼻中隔或者是肋软骨做的鼻尖在一年内还会吸收变形,鼻尖还会降低和下旋。所以有些手术前的功课是一定要做的,读了我这篇文章后,你就不会再要求手术医生给你作个手术后即刻效果就很自然的肋软骨鼻了,因为如果术后即刻效果就很自然,就是你希望的那样子,那你一年后肯定会失望的,鼻尖会掉下来没有了,如果有哪个医生听从了你的所谓自然的要求和意见,术后即刻就让你有了一个很自然的软骨鼻尖,那只能证明他的经验还不够,对术后的鼻尖形态变化没有知晓和预判,也没有在术前就告知你术后鼻尖可能的变化趋势。当然 任何手术效果的取得也都离不开术前的基础条件的,而且还要衡量取得的效果和付出的代价是否能成正比。如果付出的代价很大,取得的效果很少,我会劝说患者放弃手术的念头。同时你的鼻子如果已经很漂亮了,100分制打分已经有85分-90分以上的话,我认为你就可以考虑不做手术或者仅仅微调一下,实在要做我也只建议做创伤最小收益最大的方案或者留有后路的方案,这就是我的观点。记住,如果找我手术,我就是你的主刀医生,我会全程直接和你沟通,会对你的术后效果负责到底。我操心的是你值不值得冒着风险去做这个鼻子手术,而不是这个月的指标能不能完成;我担心的是你手术后的效果能不能达到你的预期,而不是你今天消费了多少;我关心的是手术效果的动态变化以及如何持久稳定的保持,而不是下次来你是否还能消费些其它项目。在鼻整形的商业化洪流中,但愿我的坚持可以得到您的理解和支持!

真诚赞赏,手留余香
王涛
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